執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)沖刺

1、第一章 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）概述：【掌握2點(diǎn)】1.不完全可逆氣流受限2.與慢性支氣管炎和肺氣腫關(guān)系慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為肺功能加速下降。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關(guān)系?！究季V要求】1.慢性支氣管炎病因和發(fā)病機(jī)制；病理生理；臨床表現(xiàn)、臨床分型；實(shí)驗(yàn)室和其他檢查；診斷與鑒別診斷。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念的并發(fā)癥、治療及預(yù)防。一、慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）（補(bǔ)充內(nèi)容）【掌握2點(diǎn)】1.吸煙 2.感染1.病因 吸煙（與慢支發(fā)生關(guān)系最密切、是慢支最主要的病因）；感染（

2、與慢性支氣管炎發(fā)病有關(guān)的最常見(jiàn)的細(xì)菌為甲型鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、奈瑟球菌，其中最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌致病菌是流感嗜血桿菌，）是慢支急性發(fā)作最主要的致病因素或誘發(fā)因素；大氣污染；環(huán)境變化；內(nèi)因（如植物神經(jīng)功能失調(diào)-副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)）等?！纠}】慢性支氣管炎患者呼吸道感染時(shí)，最常致病的革蘭陰性桿菌為A.克雷伯桿菌B.流感嗜血桿菌C.大腸桿菌D.變形桿菌E.銅綠假單胞菌答疑編號(hào)7正確答案B2.病理 【掌握5點(diǎn)】注意早期特點(diǎn)：各種致病因子首先作用在纖毛-粘膜系統(tǒng)，導(dǎo)致粘膜上皮細(xì)胞纖毛脫落，鱗狀化生，腺體增生、肥大。注意早期特點(diǎn)：（1）主要的病理改變：支氣管壁充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）呼

3、吸功能最主要的變化：小氣道（內(nèi)徑<2mm）功能異常，閉合容積增加。（3）最敏感的指標(biāo)：動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（指在氣體流動(dòng)時(shí)測(cè)定的肺和胸廓的順應(yīng)性，是慢支有小氣道阻塞時(shí)，最敏感的肺功能檢查指標(biāo)）降低，呼氣流速減低。（4）肺功能其他檢查：最早出現(xiàn)流速-容量曲線降低。（5）X線：多無(wú)異常。 隨著病情的進(jìn)展，支氣管周圍組織增生，氣道變窄、阻力增加和氣流受阻，且可逆性越來(lái)越小，肺組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，發(fā)展為肺氣腫及COPD。3.臨床表現(xiàn) 【掌握2點(diǎn)】1.最早表現(xiàn)是咳嗽 2.急性加重咳膿性痰（1）癥狀：咳嗽、咳痰。咳嗽、早上重、白天輕；急性發(fā)作時(shí)加重；咳痰早上多、白色黏液性或泡沫漿液性，感染時(shí)痰量增加、黏

4、液膿性。喘息。喘息型患者有支氣管痙攣，并發(fā)阻塞性肺氣腫（是慢支最常見(jiàn)的并發(fā)癥）時(shí)可有氣促。（2）體征：急性發(fā)作時(shí)有散在干濕啰音，咳嗽后減少或消失：喘息型可有哮鳴音、呼氣相延長(zhǎng)。4.分型及分期【掌握1點(diǎn)】分型（1）分型：喘息型；單純型。注意沒(méi)有混合型。（2）分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期。5.輔助檢查 【掌握3點(diǎn)】1.小氣道 2.閉合容積增加3.動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低（1）X線：早期無(wú)特異性改變（2）呼吸功能：早起病變局限在小氣道，閉合容積增加，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低，呼氣流速減低；晚期大氣道受累，阻塞性通氣障礙，最大通氣量降低。6.診斷 【掌握1點(diǎn)】連續(xù)2年，每年持續(xù)3個(gè)月。主要依據(jù)是病史和癥狀

5、。主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年，排除其他心肺疾病就可以診斷；如果每次持續(xù)不到3個(gè)月，X線或肺功能異常也可以診斷。7.治療【掌握2點(diǎn)】1.主要、首選措施 2.年老體弱的病人要避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥物控制感染（是最主要的措施），祛痰、解痙平喘。注意：年老體弱的病人要避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥物，如可待因?？偨Y(jié)：1.男，67歲，吸煙40余年，慢性咳嗽，咳痰20多年，活動(dòng)后氣急4年，查體：雙肺散在干濕啰音，心臟正常。血WBC 11×109L，胸片雙肺中下肺野紋理增強(qiáng)。此患者最可能的診斷是慢性支氣管炎。該患者做胸部X線檢查目的是A.確定診斷B.了解病情變化C.幫助判定預(yù)后D.

6、療效的客觀指標(biāo)E.鑒別診斷和確定有無(wú)并發(fā)癥答疑編號(hào)7正確答案E 2.慢性喘息型支氣管炎，急性發(fā)作期的主要治療措施是控制感染。3.慢性支氣管炎急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療：不恰當(dāng)?shù)拇胧┦情L(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用抗生素，以求徹底治愈。4.慢性支氣管炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥是阻塞性肺氣腫。二、慢性阻塞性肺氣腫（肺氣腫）（補(bǔ)充內(nèi)容）【掌握7點(diǎn)】1.病因 最常見(jiàn)的病因是慢性支氣管炎。2.病理生理改變：機(jī)體缺氧-V/Q比例失調(diào)。3.病理分型 全小葉型：肺氣腫型（PP型、）、小葉中央型支氣管炎型（BB型）：、混合型，最常見(jiàn)的肺氣腫病理類型為小葉中央型。4.機(jī)制 支氣管不完全阻塞，阻塞性肺氣腫最早出現(xiàn)的變化最大通氣量降低?！纠}

7、】在慢性支氣管炎導(dǎo)致肺氣腫過(guò)程中最早出現(xiàn)的是A.細(xì)支氣管腔不全阻塞B.肺泡殘氣增多 C.肺泡壁彈性減弱或破壞D.二氧化碳分壓增高 E.血液PH值相應(yīng)性改變答疑編號(hào)7正確答案A 5.臨床表現(xiàn) 癥狀：逐漸加重的呼吸困難；體征：望、觸、叩、聽(tīng)。慢性阻塞性肺氣腫其臨床分型為紅喘型（肺氣腫型）、紫腫型（支氣管炎型）、混合型。6.診斷標(biāo)準(zhǔn) 殘氣量/肺總量大于40%。7.治療目 改善呼吸功能。主要措施為進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉表12-1 肺氣腫型（PP型），支氣管炎型（BB）臨床肺氣腫型PP（A）紅喘型支氣管炎型BB型（B）紫腫型病理全小葉型小葉中央型（最常見(jiàn)）：特點(diǎn)為呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，外周正常。年齡、體型年老

8、、體型消瘦年齡相對(duì)較輕、體型肥胖臨床表現(xiàn)呼吸困難重，無(wú)紫紺，無(wú)明顯缺氧。呼吸道感染癥狀少，咳嗽輕。一般無(wú)右心衰竭。呼吸困難較輕，但紫紺明顯，常伴呼吸道感染、咳嗽較重，易發(fā)生肺心病、右心衰、呼衰。X線表現(xiàn)心呈垂位，心臟狹小，肺氣腫明顯， 肺紋理少，透明度，（凈肺）心臟擴(kuò)大，肺氣腫相對(duì)輕，肺紋理增多，紊亂，（臟肺）【例題】男性，68歲，慢性咳嗽史10年，咳少量粘痰，活動(dòng)后氣急4年，體檢：唇無(wú)發(fā)紺，桶狀胸，兩肺呼吸音弱，無(wú)干濕性啰音。胸片示：肺透亮度增加，肺紋理稀少，心影狹長(zhǎng)。臨床診斷為肺氣腫。肺氣腫型（紅喘型）1.該患者實(shí)驗(yàn)室檢查一般不出現(xiàn) 靜息時(shí)PaO2顯著降低2.詢問(wèn)家族史，其父、兄均有肺氣腫

9、，該患者發(fā)病由于1-抗胰蛋白酶缺乏三、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展。吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV1/FVC（用力肺活量）%（一秒率）<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不完全可逆的氣流受限，是診斷COPD的必備條件。（一）病因及發(fā)病機(jī)制 【掌握4點(diǎn)】1.吸煙最密切2.感染加重期3.a1-AT活性最強(qiáng)4.IgA-SIgA減少。1.吸煙 為重要的發(fā)病因素?！纠}】與COPD發(fā)生關(guān)系最密切的是A.吸煙B.感染因素C.空氣污染D.氣候異常E.過(guò)敏因素答疑編號(hào)7正確答案A 2.感染 是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，也是本病急

10、性加重的重要因素。3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最強(qiáng)的一種。4.其他：氧化應(yīng)激、炎癥機(jī)制、機(jī)體的內(nèi)在因素（呼吸道分泌物中的分泌型IgA-SIgA減少）、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫的突變、空氣污染、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。（二）病理生理 【掌握3點(diǎn)】1.小氣道 2.動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性 3.呼吸衰竭1.早期：患者可有小氣道（直徑-內(nèi)徑小于2mm的氣道）功能異常，僅閉合容積增大，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（指在氣體流動(dòng)時(shí)測(cè)定的肺和胸廓的順應(yīng)性，是慢性支氣管炎有小氣道阻塞時(shí)，最敏感的

11、肺功能檢查指標(biāo)）降低，但常規(guī)通氣功能檢查如第一秒用力呼氣量（FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常?！纠}】慢性支氣管炎有小氣道阻塞時(shí)，最敏感的肺功能檢查指標(biāo)是A.第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少B.殘氣容積明顯增加C.呼吸道阻力增加D.閉合容量減少E.頻率依賴性肺順應(yīng)性降低答疑編號(hào)7正確答案E 2.隨著病情的發(fā)展：出現(xiàn)管壁纖維化與管腔狹窄，阻力增加，氣流受限成為不可逆。最終造成通氣和換氣功能障礙，引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥（發(fā)生肺心?。┖透咛妓嵫Y，最終出現(xiàn)呼吸衰竭?！纠}】慢性支氣管炎和肺氣腫不會(huì)出現(xiàn)的呼吸功能變化是答案A.小氣道阻B.大氣道阻C.殘氣量

12、增D.彌散面積增大E.通氣/血流失調(diào)答疑編號(hào)7正確答案D （三）臨床表現(xiàn)和病程分期 1.臨床表現(xiàn)【掌握3點(diǎn)】1.最早癥狀 2.膿性痰的意義 3.肺氣腫體征（1）癥狀：起病緩慢、病程較長(zhǎng)。主要癥狀有：慢性咳嗽（最早）、咳痰，常晨間咳嗽或夜間陣咳，清晨排痰較多（注意不是夜間），痰多呈白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰；逐漸加重的氣短或呼吸困難，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短；喘息和胸悶，部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)可出現(xiàn)喘息。（2）體征：早期可無(wú)異常體征，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)肺氣腫體征：視診可見(jiàn)桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快；觸診示雙

13、側(cè)語(yǔ)音震顫減弱；叩診示肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；聽(tīng)診示兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。2.病程分期 COPD可分為：急性加重期；穩(wěn)定期。（四）輔助檢查 表12-2 COPD的相關(guān)檢查【掌握4點(diǎn)】1.1秒率 2.FEV1%預(yù)計(jì)值 3.COPD的診斷 4.肺氣腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目臨床意義FEV1/FVC（用力肺活量）%，簡(jiǎn)稱1秒率是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)吸入支氣管擴(kuò)張藥后一秒率<70%及 FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不完全可逆的氣流受限，作為

14、診斷COPD的必備條件肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高（對(duì)診斷有參考價(jià)值）肺活量（VC）減少（對(duì)診斷有參考價(jià)值）RV/TLC增加（>40%對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義）肺部X線檢查早期無(wú)改變，對(duì)診斷COPD價(jià)值不大血?dú)夥治鰧?duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼衰類型有重要價(jià)值（五）診斷與嚴(yán)重程度分級(jí) 【掌握2點(diǎn)】1.診斷的COPD金標(biāo)準(zhǔn) 2.COPD嚴(yán)重程度分級(jí)FEV1%預(yù)計(jì)值1.診斷 吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV1/FVC<70%及FEVl<80%預(yù)計(jì)是值金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)少數(shù)無(wú)咳嗽、咳痰癥狀的患者，肺功能檢查時(shí)一秒率<70%，而FEV18

15、0%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，也可診斷為COPD?！纠}】男性，60歲，反復(fù)咳嗽、咳痰5年，近半年來(lái)發(fā)作時(shí)常伴呼吸困難。體檢：雙肺散在哮鳴音，肺底部有濕性啰音。肺功能測(cè)定：1秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量為55%，殘氣容積/肺總量為35%。診斷應(yīng)考慮為A.慢性單純型支氣管炎B.慢性喘息性支氣管炎C.支氣管哮喘D.慢性支氣管炎合并肺氣腫E.支氣管哮喘合并肺氣腫答疑編號(hào)7正確答案B 2.COPD嚴(yán)重程度分級(jí) 表12-3慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀中度FEV1/FVC70%，50%FEV180%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳

16、嗽、咳痰癥狀重度FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀極重度FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%預(yù)計(jì)值或50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭的臨床征象。（六）并發(fā)癥 【掌握4點(diǎn)】四大并發(fā)癥-舉例1.呼吸衰竭 重癥病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以型呼吸衰竭多見(jiàn)。2.自發(fā)性氣胸 表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，通過(guò)X線檢查可以確診?！纠}】女，60歲。慢性咳喘20年，劇烈咳嗽3天，無(wú)咳痰、咯血及發(fā)熱，半小時(shí)前突發(fā)胸痛，呼吸困難，不能平臥，伴發(fā)紺。體檢：血壓150100mmHg，呼吸40min。右胸語(yǔ)顫減弱，呼吸音減

17、低。心率ll0min。以上表符合A.肺梗死B.急性心梗C.急性左心衰D.阻塞性肺氣腫E.自發(fā)性氣胸答疑編號(hào)7正確答案E 3.慢性肺源性心臟病 由于COPD病變引起缺氧致肺動(dòng)脈痙攣及肺血管床減少、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心衰竭。4.肺部急性感染。（七）治療 1.急性加重期治療【掌握5點(diǎn)】1.首選抗感染2.合理氧療3.異丙托溴銨（對(duì)抗迷走神經(jīng)張力）4.不建議強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳 5.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。（1）首選抗生素。（2）合理氧療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，一般吸入氧流量1.02.0L/min，氧濃度應(yīng)為28%30%，面罩吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，其公式為吸入氧濃度（%）=

18、21+4×氧流量（Lmin）。（3）使用支氣管舒張藥：對(duì)有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇或異丙托溴銨（對(duì)抗迷走神經(jīng)張力）。（4）祛痰藥，對(duì)不易咳出痰者可應(yīng)用。不建議強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳。（5）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：對(duì)重度和極重度（級(jí)和級(jí)）患者、反復(fù)加重患者，可長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效2腎上腺素受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑。主要品種有福莫特羅加布地奈德、沙美特羅加氟替卡松。2.穩(wěn)定期 【掌握2點(diǎn)】1.戒煙（是穩(wěn)定期及預(yù)防的主要措施）2.LTOT指征首先需要教育和勸導(dǎo)患者戒煙，脫離相應(yīng)的職業(yè)環(huán)境，其次是藥物治療，突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應(yīng)用。（1）藥物治療：支氣管舒張劑：2受體激動(dòng)劑