縮窄性心包炎的臨床診斷

1、縮窄性心包炎的臨床診斷2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：縮窄性心包炎的診斷問題：男，46歲，經(jīng)?？人?、氣急、腹脹、乏力，有結(jié)核病史。體檢，頸靜脈怒張，少量腹水，肝腫大。胸片，心影不規(guī)則，正常強度消失，最可能診斷為：A.縮窄性心包炎B.肝硬化腹水C.結(jié)核性腹膜炎D.消化道腫瘤E.右心衰竭試題答案：A解析：縮窄性心炎體征頸靜脈怒張是縮窄性心包炎最重要的體征之一。Kussmaul征即吸氣時頸靜脈更加充盈，擴張的頸靜脈在心臟舒張時突然塌陷。肝臟腫大、腹水及下肢水腫是常見的體征。心排量減少使動脈收縮壓降低，反射性引起周圍小動脈痙攣使舒張壓升高使脈壓變小

2、，脈搏細弱無力。因僵硬的心包不受胸內(nèi)壓力影響，大約35合并有心包積液患者可發(fā)現(xiàn)奇脈。心濁音界正?；蛏栽龃螅鄶?shù)患者有收縮期心尖負性搏動，在胸骨左緣34肋間可聞及舒張早期額外音，即心包叩擊音，通常發(fā)生在第二心音后0.090.12s，呈拍擊樣。心率較快，有時可出現(xiàn)心房顫動、心房撲動等異常節(jié)律，與心包鈣化和心房擴大有關(guān)，提示預(yù)后較差。急性滲出性心包炎的診斷2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：心包炎的診斷問題：男，60歲，發(fā)熱1周，胸悶痛、氣急入院。體檢發(fā)現(xiàn)：頸靜脈怒張，明顯奇脈，收縮壓下降，心音低沉，下列哪種疾病可能性最大？A.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全B

3、.病毒性心肌炎C.擴張型心肌病D.冠心病E.急性滲出性心包炎試題答案：解析：滲出性心包炎：體征取決于心包積液量，正常人心包腔內(nèi)有2530ml液體，當心包腔內(nèi)液體達50ml以上則為心包積液。當心包積液量150ml時，可無任何體征；心包積液量較多時，可有以下體征：心向兩側(cè)擴大，改變體位時濁音界隨之改變，心尖搏動減弱或消失，如心尖搏動可見，則在心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)；心音遙遠；在左肩胛下出現(xiàn)叩診呈濁音，可聞支氣管呼吸音（Ewart征）。大量積液可出現(xiàn)心臟壓塞征象，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、心動過速、收縮壓下降、奇脈、肝腫大、腹水、下肢水腫等。腎病綜合征治療解析2009-2-4 15:24 【大 中 小】【我要糾

4、錯】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：腎病綜合征治療解析問題：關(guān)于腎病綜合征的治療下列哪項是錯誤的A.只要血肌酐不升高，應(yīng)給予正常量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食B.限制食鹽和水的攝人C.免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素可以合用D.可應(yīng)用抑制血小板凝集藥物E.因血漿膠體滲透壓低，尿量雖少也不能用利尿劑本題答案：（）解析：腎病綜合征的一般治療原則：1.一般治療腎病綜合征病人應(yīng)適當注意休息，避免到公共場所和預(yù)防感染。病情穩(wěn)定者適當活動是必需的，以防止靜脈血栓形成。水腫明顯者應(yīng)適當限制水鈉的攝人。腎功能良好者不必限制蛋白的攝人，但腎病綜合征病人攝入高蛋白飲食會導(dǎo)致蛋白尿的加重，促進腎臟病變的進展。因此，多數(shù)學(xué)者不主張腎病綜合征患者

5、進過高蛋白飲食。2.利尿消腫一般病人在使用激素后，經(jīng)過限制水、鹽的攝入可達到利尿消腫目的。對于水腫明顯，限鈉、限水后仍不能消腫者可適當選用利尿劑。3.免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物仍然是治療腎病綜合征的主要藥物，原則上應(yīng)根據(jù)腎活檢病理結(jié)果選擇治療藥物及療程。4.調(diào)脂藥物高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管疾病的發(fā)生率，因此，腎病綜合征患者合并高脂血癥應(yīng)使用調(diào)脂藥治療，尤其是有高血壓及冠心病家族史、高LDL及低HDL血癥的病人更需積極治療。5.抗凝治療 腎病綜合征病人由于凝血因子的改變及激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，有較高的血栓并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是在血漿白蛋白低于20g/L時，更易

6、有靜脈血栓的形成。心功能衰竭的分級、治療及產(chǎn)生原因2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：心功能衰竭的分級、治療及產(chǎn)生原因問題：女性，28歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄6年，日常活動即出現(xiàn)胸悶、氣短，做心臟彩超示重度二尖瓣狹窄（1）根據(jù)其臨床表現(xiàn)，心功能為：A.心功能I級B.心功能級C.心功能級D.心功能級E.以上都不是正確答案：B解析：美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級一般將心功能分為四級，心衰分為三度（按NYHA分級略加增補）。級：體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；?/p>

7、動即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱度或輕度心衰。級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱度或中度心衰。級：不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。亦稱度或重度心衰。（2）關(guān)于洋地黃類制劑，下列哪項是正確的：A.靜脈注射西地蘭0.2mg/D.B.可口服地高辛0.25mgD.C.可大劑量口服地高辛D.禁止服洋地黃類制劑E.先給大劑量地高辛，達有效濃度后改為維持量正確答案：D解析：題中患者重度二尖瓣狹窄，不宜用洋地黃。洋地黃慎用或不用的情況包括：肥厚型心肌病無心衰首選阻滯劑，合并心房顫動伴心衰，適量小心應(yīng)用；竇性心率的單純

8、二尖瓣狹窄不用，伴心房顫動可適用；心包縮窄所致的心衰無效；肺心病伴快速心房顫動或感染已控制而心衰未糾正可慎用；高度房室傳導(dǎo)阻滯禁用，或在人工心臟起搏器下應(yīng)用；一般多主張在急性心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)不用洋地黃，必要時慎用。（3）該患者勞累后氣促主要是由于：A.肺淤血、肺水腫所致B.左心室擴大所致C.體循環(huán)靜脈壓增高所致D.肺動脈壓增高所致E.心室重構(gòu)所致正確答案：A解析：二尖瓣狹窄時，舒張期血流流入左心室受阻。左房壓力的增高，使肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼增高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，稱左房失代償期。當肺毛細血管楔嵌壓緩慢上升達3035mmHg時，血漿可滲出到毛細血管外，且可通

9、過淋巴系統(tǒng)運出，臨床上不產(chǎn)生急性肺水腫。若壓力上升過快過高，則血漿及血細胞進入肺泡，臨床上將發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左房衰竭征象。嚴重的肺動脈高壓，使右室肥厚擴張，終致右室衰竭，稱為右心受累期。腎病綜合征患者常見并發(fā)癥2009-2-4 15:24 【大 中 小】【我要糾錯】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：腎病綜合征患者常見并發(fā)癥問題：男,歲。一個月前曾感冒,3天后面部開始浮腫,并逐漸波及全身,伴尿少。近3天發(fā)熱39,腹痛,吐1次。查體:BP16/9kPa(120/90mmHg),面部明顯浮腫，兩肺有干鳴，心音有力,律齊,腹部膨滿,移動濁音陽性,全腹有壓痛,左下腹輕度反跳痛?；?尿蛋白(+),R

10、BC2-3/Hp,血WBC19.6109/L，N 0.87, L 0.13。下列診斷哪項可能性最大:A急性腎小球腎炎,合并腹膜炎 B腎病綜合征合并支氣管炎C腎病綜合征合并原發(fā)性腹膜炎D腎病綜合征合并闌尾炎穿孔E腎病綜合征合并結(jié)核性腹膜炎試題答案：C解析：感染是腎病綜合征患者常見并發(fā)癥，與尿中免疫球蛋白的大量丟失、免疫功能紊亂、營養(yǎng)不良、激素和細胞毒藥物的使用有關(guān)。也是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。感染發(fā)生的常見部位有呼吸道、泌尿道、皮膚和自發(fā)性腹膜炎等。根據(jù)題干內(nèi)容腎病綜合征合并原發(fā)性腹膜炎的可能性較大。一般不主張常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，但一旦發(fā)生感染應(yīng)選擇無腎毒性的有效抗生素進行治療。腎病綜

11、合征時產(chǎn)生水腫的因素2009-2-4 15:24 【大 中 小】【我要糾錯】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：腎病綜合征時產(chǎn)生水腫的因素問題：腎病綜合征時，產(chǎn)生水腫的主要始動因素是A.毛細血管濾過壓增高B.毛細血管通透性增高C.鈉與水的潴留D.血漿膠體滲透壓降低E.淋巴液回流受阻答案：D解析：低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，水分從血管腔進入組織間隙，是腎病綜合征水腫的重要原因。低蛋白血癥病人如果盡高鹽飲食或輸入大量生理鹽水，會導(dǎo)致水腫的發(fā)生；血漿膠體滲透壓恢復(fù)正常時，水腫消退，進一步支持低蛋白血癥是產(chǎn)生水腫的重要原因腎病綜合征病理變化2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯】醫(yī)學(xué)教

12、育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：腎病綜合征病理變化問題：男性，25歲，腎病綜合征，血壓130/70mmHg，尿蛋白（+），尿紅細胞24個/HP。應(yīng)用激素治療2周突然出現(xiàn)發(fā)燒及右下肢劇烈疼痛這時要考慮 A全身感染 B下肢靜脈血栓形成 C淋巴管炎 D股骨頭壞死 E下肢靜脈栓塞 答案：（B）解析：腎病綜合征病人發(fā)生腎靜脈血栓形成及系統(tǒng)性血管血栓及栓塞合并癥并非少見。運用激素治療，大量利尿和血漿膠體滲透壓降低可致血容量不足，有關(guān)凝血及溶纖因子的丟失及高脂血癥等均為不利因素，當血漿白蛋白低于20g/L時提示有高凝狀態(tài)，應(yīng)給予抗凝治療。大葉性肺炎的病例分析2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯】醫(yī)

13、學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：大葉性肺炎的病例分析問題：男性，28歲，打籃球后淋雨，晚上突然寒戰(zhàn)，高熱，自覺全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸時加重，吐少量鐵銹色痰，患者呈急性病容，口角有疤疹，查體有139，脈搏88次分，右肺觸覺語顫增強，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音，實驗室檢查：WBC25x109/L，中性粒細胞0.90，有核左移。（1）該患者最可能的診斷是A.大葉性肺炎B.肺膿腫C.肺結(jié)核D.克雷白桿菌肺炎E.支原體腫炎答案：A 解析：符合大葉性肺炎臨床表現(xiàn)： 1.起病急驟，病前多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史。2.高熱、寒戰(zhàn)，患側(cè)胸痛，痰量較少，可呈鐵銹色。3.肺部早期可無異常體征，實變期可

14、有典型體征（觸覺語顫增強、支氣管呼吸音、叩診呈濁音），消散期可聞及濕啰音。血常規(guī)檢查：白細胞增加，以中性粒細胞為主，可有核左移。（2）如上述診斷成立，宜首選A.紅霉素B.青霉素GC.氨基甙類抗生素如慶大霉素D.利福平E.萬古霉素答案：B解析：大葉性肺炎治療首選青霉素G.青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素、I代頭孢菌素或左氧氟沙星等。療程57天，或退熱改為口服給藥。若體溫3天后不降或降而復(fù)升者應(yīng)考慮肺外感染、混合細菌感染或合并其他疾病。近年來肺炎球菌對青霉素、紅霉素的耐藥趨勢增加。其中對青霉素高度耐藥者，其機制為PBP（青霉素結(jié)合蛋白）結(jié)構(gòu)改變，可選用頭孢三嗪、頭孢噻肟或氟喹諾酮類（如左氧氟沙

15、星）等治療。糖皮質(zhì)激素治療作用機制2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：糖皮質(zhì)激素治療作用機制問題：某腎病綜合征病人應(yīng)用強地松1mg/（kg.d）治療一周，臨床醫(yī)生判斷此病人對激素治療有效，主要根據(jù)是什么A病人尿量明顯增多，水腫消退B病人食欲增加C病人尿中紅細胞減少D血常規(guī)紅細胞增加E血鉀降低答案：（A）解析：糖皮質(zhì)激素治療作用機制：通過抑制免疫反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減少滲出、細胞增生和浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。所以該腎病綜合征病人運用糖皮質(zhì)激素治療有效的依據(jù)是病人尿量明顯增多，水腫消失。腎病綜合征的診斷依據(jù)200