等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臺(tái)賬(院感)

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臺(tái)賬四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4. 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手 衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。臺(tái)賬資料1、手衛(wèi)生管理制度【感控辦】2、手衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定與要求【感控辦】3、手衛(wèi)生培訓(xùn)【感控辦】4、手衛(wèi)生檢查與反饋【感控辦】5、手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施（現(xiàn)場查看）【各相關(guān)科室】6、手衛(wèi)生操作規(guī)程的宣教、圖片【各相關(guān)科室】4.6.5 按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部 位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。臺(tái)賬資料1、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施【院感辦

2、、相關(guān)科室】2、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)用措施【院感辦、相關(guān)科室】3、抗菌藥物分級(jí)管理制度【院感辦、相關(guān)科室】4、抗菌藥物使用分級(jí)管理目錄【院感辦、相關(guān)科室】5、類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度【院感辦、相關(guān)科室】6、手術(shù)預(yù)防常用抗菌藥物表【院感辦、相關(guān)科室】7、類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的流程【院感辦、相關(guān)科室】8、手術(shù)部位感染預(yù)防監(jiān)測(cè)規(guī)范及操作流程【院感辦、相關(guān)科室】9、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)流程【院感辦、相關(guān)科室】10、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率和感染率監(jiān)測(cè)流程【院感辦、相關(guān)科室】11、清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物檢查及分析【院感辦】12、外科手術(shù)病人圍手術(shù)期管理調(diào)查及分析【院感辦】4.

3、8.4 嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留 臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。臺(tái)賬資料1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施【院感辦】2、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施【院感辦】3、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制措施【院感辦】4、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程【院感辦】5、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程【院感辦】6、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程【院感辦】7、各種管道記錄、評(píng)估【相關(guān)科室】8、統(tǒng)計(jì)調(diào)查【院感辦】9、培訓(xùn)資料【院感辦、護(hù)理部】4.9.3

4、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防 護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。臺(tái)賬資料1、防護(hù)用品配置【感染科、防保科、相關(guān)科室】2、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、演練的記錄與圖片【感染科、院感辦、相關(guān)        科室】3、職業(yè)防護(hù)考核標(biāo)準(zhǔn)【院感辦】4、醫(yī)療廢物管理及收集制度【院感辦】5、醫(yī)療廢物管理預(yù)案【院感辦】6、醫(yī)療廢物處置流程、合同【院感辦】7、醫(yī)療廢物培訓(xùn)【院感辦、科室】8、醫(yī)療廢物管理檢查【院感辦】9、醫(yī)療廢物回收登記、暫存處標(biāo)識(shí)（現(xiàn)場查看【院感辦、相關(guān)科室】10、醫(yī)療廢物回收人員體檢及預(yù)防接

5、種【院感辦、防保科】11、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度【院感辦】12、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告與應(yīng)急處理預(yù)案【院感辦、臨床科室】13、醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露管理辦法【院感辦】14、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急處理預(yù)案【院感辦、相關(guān)科室】15、銳器傷、職業(yè)暴露處置、穿脫防護(hù)用品流程【院感辦、相關(guān)科室】4.15.2 有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。臺(tái)賬資料1、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度【院感辦】2、生物安全管理制度及流程【院感辦、檢驗(yàn)科】3、微生物室醫(yī)院感染管理制度【院感辦】4、安全記錄【檢驗(yàn)科、檢驗(yàn)科】5、安全制度與流程管理培訓(xùn)【檢驗(yàn)科】6、個(gè)人防護(hù)用品【檢驗(yàn)科】7、傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案【

6、院感辦】8、檢驗(yàn)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案【院感辦】9、職業(yè)暴露記錄【檢驗(yàn)科】10、消毒記錄、監(jiān)測(cè)資料【檢驗(yàn)科】11、醫(yī)療廢物登記資料【檢驗(yàn)科】12、督查記錄與反饋【院感辦】十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.1 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要 求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。臺(tái)賬資料1、醫(yī)院感染管理核心制度【院感辦】2、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位管理制度【院感辦】3、醫(yī)院感染管理各科、各類人員職責(zé)【院感辦】4、醫(yī)院感染管理組織系統(tǒng)、人員配備【院感辦】5、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、安排、總結(jié)【院感辦】6、醫(yī)院感染管理工作會(huì)議記錄【院感辦】7、醫(yī)院感染管理通訊【院感

7、辦】8、醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施【院感辦】9、醫(yī)院感染管理各種流程【院感辦】10、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)【院感辦】11、醫(yī)院感染院、科兩級(jí)督查記錄【院感辦、各相關(guān)科室】12、督查結(jié)果反饋、原因分析、整改措施、整改效果【院感辦、各相關(guān)科室】4.19.2 開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。臺(tái)賬資料1、院、科兩級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃【院感辦、各相關(guān)科室】2、崗前培訓(xùn)【院感辦】3、在職人員培訓(xùn)【院感辦】4、培訓(xùn)通知、課件【院感辦、各相關(guān)科室】5、培訓(xùn)試卷、成績及小結(jié)【院感辦、各相關(guān)科室】6、各崗位人員培訓(xùn)證書【院感辦】4.19.3 按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo) 管理，控制

8、并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施設(shè)備、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目臺(tái)賬資料1、感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃【院感辦】2、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素監(jiān)測(cè)計(jì)劃【院感辦】3、監(jiān)測(cè)設(shè)施、設(shè)備（現(xiàn)場查看）【院感辦】4、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)資料【院感辦】5、現(xiàn)患率調(diào)查相關(guān)資料【院感辦】6、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料【院感辦、各相關(guān)科室】7、監(jiān)測(cè)分析報(bào)告【院感辦】8、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料【院感辦、各相關(guān)科室】9、重點(diǎn)科室檢查記錄【院感辦、各相關(guān)科室】10、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處置流程、預(yù)案【院感辦】11、醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料及圖片【院感辦、演練科室】4.19.3.2重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測(cè)臺(tái)賬資料重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素

9、管理監(jiān)測(cè)計(jì)劃【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制制度【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控制度【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)（SOP）【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部位醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)（SOP）【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)人群高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門質(zhì)量檢查院、科兩級(jí)記錄【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)資料【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部位監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)資料【院感辦】二級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備要求一、 各種資料盒的要求 資料盒的制作一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽 為做好二甲

10、迎評(píng)工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對(duì)資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下： 1、側(cè)面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬1.5cm ×長5.5cm）資料盒的制作 標(biāo)簽填寫說明： （1）目錄標(biāo)題：填寫一級(jí)目錄標(biāo)題，如M1填寫“醫(yī)院管理”、M2填寫“醫(yī)療質(zhì)量管理”。 M1醫(yī)院管理 M2醫(yī)療質(zhì)量管理 M3醫(yī)療安全 M4醫(yī)療服務(wù) M5教學(xué)、科研管理與水平 M6臨床科室管理與技術(shù)水平 M7醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平 M8醫(yī)院績效資料盒的制作 （2）三級(jí)目錄代碼： 第三級(jí)目錄數(shù)字用小括號(hào)；如多個(gè)三級(jí)目錄資料裝在同一文件盒，代碼標(biāo)示如：M1-6-(45)；如一個(gè)三級(jí)目錄資料需裝多個(gè)資料盒，在三級(jí)目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，

11、如：M1-7-(4)。如一個(gè)資料盒可裝下整個(gè)二級(jí)目錄資料，則只寫二級(jí)目錄，如：M1-2。 （3）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。 （4）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。資料盒的制作 2、盒面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬12cm×長8cm），貼在文件盒面正中央。盒面小標(biāo)簽簡單填寫：一級(jí)目錄標(biāo)題、三級(jí)目錄代碼、資料盒名稱、科室名稱。資料盒的制作 文件盒目錄 用大小寬13cm、長20cm的紙打印目錄，以黑體三號(hào)字列出該文件盒名稱，格式為“三級(jí)目錄代碼”+“資料的名稱”，然后用四號(hào)宋體分別用序號(hào)列出具體文件內(nèi)容，例：資料盒的制作 目錄資料盒的制作 文件夾封面 1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封

12、面，用A4紙打印，封面格式說明：題目二號(hào)黑體為“喀什市人民醫(yī)院”+“一級(jí)目錄內(nèi)容名稱”+“資料”。小標(biāo)題三號(hào)黑體為“二級(jí)目錄內(nèi)容名稱”。項(xiàng)目：為“三級(jí)目錄內(nèi)容名稱”文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。目錄編號(hào)：該文件在該資料盒目錄中的序號(hào)。科別：為資料整理的科室名稱。年度：為資料所在年度。資料盒的制作例如： 喀什市人民醫(yī)院 醫(yī)院管理資料 人力資源項(xiàng) 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱： 醫(yī)師定期考核第一周期文件資料 目錄編號(hào)： M12（6） 科 別： 人事科 年 度： 2009-2011年 資料盒的制作其他說明： 如仍有不明白的地方，請(qǐng)到二甲辦公室現(xiàn)場看實(shí)物樣版，弄清楚之后再做。 標(biāo)簽、目錄、封面和封面目

13、錄均有word文件，放在二甲辦，可自行修改打印。標(biāo)簽需彩色打印機(jī)打印，各科室可以編輯好標(biāo)簽?zāi)夸浢Q后，到二甲辦進(jìn)行打印。資料盒的制作文件夾封面例子 喀什市人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源 項(xiàng) 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱 醫(yī)師定期考核第一周期文件資料目錄編號(hào)： 1 科 別： 醫(yī)務(wù)辦 年 度： 2009-2011年 二、 各種臺(tái)帳的要求各種臺(tái)帳的要求 綜合臺(tái)賬： 1、院周會(huì)記錄本 2、科務(wù)會(huì)記錄本 3、科主任會(huì)及其他會(huì)議記錄本 4、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄和獎(jiǎng)懲記錄本 5、科室排班表登記本 6、科室質(zhì)量管理（QC）小組活動(dòng)記錄本 7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本 8、不良事件（糾紛、

14、缺陷）登記、分析記錄本 9、科室對(duì)口支援、副高下基層登記本 10、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)、準(zhǔn)入應(yīng)用管理記錄本 11、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本 各種臺(tái)帳的要求 12、意見本（含投訴處理，監(jiān)察室） 13、科室質(zhì)量自查登記本 14、科室人員培訓(xùn)記錄本 15、論文科研新項(xiàng)目登記錄本 16、值班交接班記錄本 17、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本 18、科主任手冊(cè) 19、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本 20、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本 21、醫(yī)院消防安全記錄本 22、健康教育宣傳記錄本 23、院長查房記錄本各種臺(tái)帳的要求 臨床、醫(yī)技臺(tái)賬： 1、會(huì)診登記本 2、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本 3、三基培訓(xùn)考核記錄本 4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 5、醫(yī)

15、療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本 6、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本 7、院感活動(dòng)記錄本 8、傳染病登記本 9、外出會(huì)診登記本 10、科室危急值報(bào)告登記本各種臺(tái)帳的要求 11、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本 12、進(jìn)修人員登記本 13、輸血信息記錄本 14、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控記錄本 15、繼續(xù)教育登記本 16.教學(xué)查房記錄本 17.上級(jí)醫(yī)師查房記錄本 18.單病種質(zhì)控記錄本 19.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本 20.每月組織本科人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)記錄本（有講義，課件，考試表，成績）各種臺(tái)帳的要求 臨床臺(tái)賬： 1、抗菌藥物使用、分析記錄本 2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本 3、臨床路徑工作記錄本 4、科

16、室雙向轉(zhuǎn)診登記本 5、死亡病例討論記錄本 6、醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記本 7、出院病人病歷討論記錄本 8、出院病人隨訪登記本 9、術(shù)前討論記錄本 10、非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本 11、住院超過30日記錄本 12、出院3周1月（非預(yù)期）再住院記錄本 13、2448小時(shí)非預(yù)期重返登記本各種臺(tái)帳的要求 醫(yī)技臺(tái)賬： 1、不合格標(biāo)本信息記錄本 2、標(biāo)本簽收記錄本 3、報(bào)告單發(fā)放記錄本 4、標(biāo)本保存、處理記錄本 5、消毒記錄本 6、醫(yī)療廢物處置記錄本等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義 手麻科臺(tái)賬： 1、手術(shù)信息記錄本 2、術(shù)后隨訪記錄本 3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄本 4、消

17、毒記錄本 5、醫(yī)療廢物處置記錄本 6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本 病理科： 1.醫(yī)療廢物處置記錄本 2.各室消毒記錄本 檢驗(yàn)科： 1、輸血信息記錄本 2、血液制品簽收記錄本 3.輸血管理委員會(huì)記錄本 藥劑科： 1、處方點(diǎn)評(píng)記錄本 2、藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄本 3、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備登記本 4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本 5、中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄本 6、藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作會(huì)議記錄及簽到本 7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本 8、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本 9、藥品采購制度、入庫、驗(yàn)收記錄本 10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價(jià)、藥品零售價(jià)登記本 11

18、、藥品報(bào)損記錄本 12、進(jìn)口藥品登記本 13、處方調(diào)配差錯(cuò)登記本 14、不合格處方登記本 15、藥訊記錄本 16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告記錄本 17、抗菌藥物檢查、書面分析、評(píng)價(jià)記錄本 18、特殊藥品管理記錄本 19、危險(xiǎn)品安全管理記錄本 20、三基訓(xùn)練登記本 21、繼續(xù)教育登記本 22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 23、進(jìn)修人員登記本 24、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本 放射科： 1、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本 總務(wù)后勤 1、車輛管理、維修、使用記錄本 2、后勤收入、支出記錄本 3、辦公物品管理記錄本 5、倉庫物資采購及驗(yàn)收記錄本 6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本 7、電力安全、維修記錄本 8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本

19、護(hù)理臺(tái)帳： 1、護(hù)理工作會(huì)議記錄本 2、護(hù)理查房記錄本 3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 4、物品登記本 5、藥品登記本 6、護(hù)理差錯(cuò)、缺陷（事故）記錄本 7、輸液（血）反應(yīng)登記本 8、護(hù)理質(zhì)量考核手冊(cè) 9、疑難（死亡）病例討論記錄本 11、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本 10、手術(shù)患者接送記錄本 12、工休座談會(huì)記錄本 13、消毒隔離記錄本 14、醫(yī)療廢物處置記錄本 15、住院病人出入院登記本 16、院感活動(dòng)記錄本 17.護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本 18.發(fā)放藥品登記本 19.查對(duì)登記本 20.技術(shù)操作登記本 21.好人好事登記本 22.三基訓(xùn)練登記本 23.實(shí)習(xí)帶教登記本 24.繼續(xù)教育登記本 25.跌倒，壓瘡登記本 26.隨科主任查房記錄本 27.護(hù)理進(jìn)修人員登記本 28.急救藥品登記本 2