膽囊結(jié)石伴膽囊炎

1、膽囊結(jié)石教學查房 第二人民醫(yī)院 肝膽外科 膽道解剖生理 膽囊管開口變異膽囊生理功能 n濃縮儲存膽汁功能:容積為40-60毫升，濃縮膽汁510倍。n排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)收縮 n分泌粘液:20ml/d，保護潤滑膽囊粘膜。n膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi) 膽囊結(jié)石特殊檢查:B超nB超型超聲波檢查:首選n適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。n檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食n檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體n光團和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶

2、環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。nB超對膽囊結(jié)石的準確率為9298%。膽囊結(jié)石特殊檢查 CT和MRI膽石病cholelithiasis流行病學n女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見n4F征:Female,Forty,Fat ,Fetationn近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石 n膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率較臨床為高。膽石病因n膽道感染:n代謝因素:n膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結(jié)晶

3、形成膽固醇結(jié)石。膽石的類型 n膽固醇類結(jié)石:n80%膽囊結(jié)石為此類，外觀白黃，或黃色灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。n膽色素類結(jié)石:n膽色素鈣結(jié)石和黑色結(jié)石，前者主要位于膽管內(nèi)，后者幾乎均見于膽囊內(nèi)n其它結(jié)石： 碳酸鈣、磷酸鈣等為主要成分的少見結(jié)石膽囊炎的病因 n梗阻因素:n感染因素:主要為大腸桿菌。n化學性因素:n高濃度膽鹽，胰液返流進入膽囊。n其他因素:n如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；n創(chuàng)傷、手術(shù)等。臨床表現(xiàn)n膽絞痛:n脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射n胃腸道癥狀:n腹脹、惡心、嘔吐、噯氣n繼發(fā)性病變:nMirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸n膽囊

4、積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌n感染中毒癥狀:n寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。 T、P、WBCn膽囊壞疽、穿孔，體征nMurphy征陽性:n在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停止呼吸。n腹膜刺激征。n可捫及腫大膽囊。n黃疸 極少引起黃疸，即使有也較輕慢性膽囊炎chronic cholecystitisn繼發(fā)于急性膽囊炎。n多次發(fā)作、長期慢性炎癥n膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連n膽囊管長期梗阻膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液白膽汁膽囊積液nB超膽囊腔縮小或萎縮，70-95充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影n慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù)膽囊

5、結(jié)石膽囊炎 治 療n手術(shù)治療:n開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣 n腹腔鏡手術(shù): 現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)膽囊結(jié)石治療-膽囊切除術(shù)n膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。n膽囊切除后，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。n腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。 膽囊切除術(shù)手術(shù)指證n結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑大于2-3cmn膽囊壁鈣化或瓷性膽囊n伴有膽囊息肉大于1cmn膽囊壁增厚大于3mm即伴有慢性膽囊炎n兒童膽囊結(jié)石：無癥狀者原則上不手術(shù)n今天，大部分的膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科的技術(shù)，使用包括攝像機在內(nèi)的精巧器械，通過腹部細小的

6、穿刺口進入腹腔進行手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡單便捷。腹腔鏡攝像機從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個或兩個以上的小穿刺口進入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來。 非手術(shù)治療n急性膽囊炎n禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。n震波碎石已不用。 n慢性膽囊炎 去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)。熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素n(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。n(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。n(3)女性激素增高者。n(4)肥胖及體力活動減少者。n(5)膽囊及膽

7、道感染者。 膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素n(6)身患某些疾?。喝缣悄虿?、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。n(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。n(8)情緒：長期精神緊張、抑郁。n(9)遺傳。n(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝腸循環(huán)障礙等。切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？n有人認為，手術(shù)切除膽囊會改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲存，進食時再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。n另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療。 切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？n對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻報告，對14733例切除膽囊的患者隨訪1114年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險性增加；第四軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院外科，對500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系。切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？n我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出：一個長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當于保存一個病灶。實際上膽囊切除前，相