三甲評審-手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 三甲評審-醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān) 目標(biāo)及評價指標(biāo)一、相關(guān)管理目標(biāo) 1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 2.實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。 3.加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時

2、告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷符合率。 4.麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。 5.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。 6.落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 1 7.規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 8.有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報

3、。 9.采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。 11.實行單病種過程（核心）質(zhì)量管理。 二、相關(guān)評價指標(biāo) 1.入、出院診斷符合率95。 2.手術(shù)前后診斷符合率95。 3.臨床主要診斷、病理診斷符合率60。 4.CT檢查陽性率70。 5.MRI檢查陽性率70。 6.大型X光機(jī)檢查陽性率70。 7.急危重癥搶救成功率80。 8.治愈好轉(zhuǎn)率90。 9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率97。 10.清潔手術(shù)切口感染率1.5。 11.麻醉死亡率0.02。 2 12.尸檢率15。 13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率10。 14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率96。 15.院內(nèi)急會診到位

4、時間10分鐘。 16.開展成分輸血比例95。 17.輸血適應(yīng)癥合格率90。 18.平均住院日15天。 19.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。 20.病床使用率8593%。 21.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次年。 22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例40。 23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100，培訓(xùn)合格率90。 24.已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度90。 25.非計劃再次手術(shù)率<0.5%。 26.“三基”培訓(xùn)率、考試合格率100%。 3 手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)記錄表 （臨床科室用）科室名稱： 填報時間： 年 月 日 統(tǒng)計時間 手術(shù)總重點(diǎn)手死亡非計劃再次切口感染圍手術(shù)期抗菌藥各種并發(fā)癥及例數(shù) 按月份計 例數(shù)

5、 例數(shù) 術(shù)例數(shù) 例數(shù) 手術(shù)例數(shù) 物使用合格例數(shù) （切口感染除外） 2012.01 備注：1、重點(diǎn)手術(shù)是指：冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術(shù)、 剖宮產(chǎn)術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)。 2、圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動控制指標(biāo)。 3、各種并發(fā)癥是指：術(shù)后肺栓塞、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后敗血癥、術(shù)后出血或血腫、 手術(shù)傷口裂開、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后生理/代謝紊亂、術(shù)后猝死、麻醉并發(fā)癥。 4 手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)記錄表 （醫(yī)務(wù)部用）統(tǒng)計時間： 年 月 日 年 月 日 科室名稱 手術(shù)總重點(diǎn)手死亡非計劃再次切口感染圍手術(shù)期抗菌藥各種并發(fā)癥及例數(shù) 例數(shù) 例數(shù) 術(shù)例數(shù) 例數(shù) 手術(shù)例數(shù) 物使用合格例數(shù) （切口感染除外） 心血管內(nèi)科 骨科一區(qū) 骨科二區(qū) 神經(jīng)外科 脊柱外科 燒傷外科 美容科 泌外一區(qū) 泌外二區(qū) 胸心外科 普腹外科 5 肝膽外科 婦科 產(chǎn)科 口腔科 耳鼻喉科 介入科 合計 備注：1、重點(diǎn)手術(shù)是指：冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術(shù)、 剖宮產(chǎn)術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)。 2、圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動控