急性心力衰竭的治療原則和措施

1、急性心力衰竭的治療原則和措施AHF的基礎病因l 冠心病，大面積MI（一次、多次）、心肌缺血l AMI的機械并發(fā)癥（VSD、MR、心臟破裂、心包填塞）重癥心肌炎（心功能中重度受損）急性心力衰竭（AHF）的定義 根據(jù)95年ACC/AHA HF的指南，可分為以下三類：l 急性心源性肺水腫（Acute Cardiogenic Pulmonary Edema）l 心源性休克（Cardiogenic Shock）l 急性失代償心力衰竭（Acute decompensated HF）AHF的臨床特點l 臨床急癥。需準確診斷和立即處理；l 病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會進展為Shock、多臟器功能衰

2、竭和死亡。l 病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認真鑒別。l 病情復雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認真分析。ll 瓣膜性心臟?。∕R、AI、SBE瓣穿孔）l 先心?。╒SD、PDA、單心室等復雜先心）l 心包積液（大量），心包填塞l 重癥高血壓l 急性肺栓塞、嚴重肺高壓（左室受壓充盈受限）l 快速心律失常（老年Af者）AHF的誘因l 心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）l 血壓升高l 快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時）l 容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）l 抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）l 感染（

3、肺炎、發(fā)燒等）l 飲酒l 內(nèi)分泌疾病（DM、甲亢、甲低）病理解剖l 左室收縮功能衰竭： 收縮功能，LVEF<40% 心臟（LV）擴大，LVID>55mm（大多>60mm） 心室壁增厚，LVMassl 左室舒張功能衰竭： 收縮功能正?；?，LVEF>50% 心室（LV）大小正?；蚵源?，LVID<55mm 心房（LA，RA）擴大，LAD>45mm 經(jīng)典：老年+高血壓+Af+除外缺血時。RCO，心 包壓塞臨床表現(xiàn)（動脈供血不足+肺水腫）l 端坐位、面色蒼白、大汗淋漓l 呼吸困難（混合型，心源性哮喘時呼氣型）（R > 30次/分）l 咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫

4、痰l 生命體征：R 、HR ，BP l 兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時為主）l 心音低、心雜音（±）、脈細弱l 皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安l 血氣分析：PO2 PCO2（過度通氣）or （呼衰）輔助檢查ECG： 心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心內(nèi)結構異常與否CXR： 心臟擴大，C/T>0.50；肺瘀血、間質水腫 和肺泡性肺水腫。漂浮導管（Swan-Ganz）:SV、CO， PCWP>18mmHg診斷l(xiāng) 肺水腫：臨床表現(xiàn)+CXRl 病因診斷：臨床表現(xiàn)+CXR+ECG+Echol 誘因診斷：病史+檢查鑒別診斷 肺內(nèi)含 PCWP 胸

5、部叩診 能平臥 CXR急性心源 水 >18mmHg 鈍 否 肺水腫 性肺水腫哮喘 氣 （）（8mmHg） 過清音 否 肺氣腫 非心源 水 （）（8mmHg） 鈍 可 肺水腫性肺水腫 急性左心衰、肺水腫的急救治療l 治療目標：糾正缺O(jiān)2 維持BP和組織灌注 降低PCWP減輕肺水腫 增加SV 改善動脈供血l 治療原則：強心、利尿、擴血管、抗神經(jīng) 內(nèi)分泌基本藥理作用：PCWP+SV 強心：增強心肌收縮力SVA供血 Dob DP NE 磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來立農(nóng)）利尿：血容量 PCWP 肺水腫減輕 速尿、丁脲胺、利了擴血管：擴V（NTG） PCWP 肺水腫減輕 擴A（NP） SV A供血增加

6、抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用 B-B ACEI ARBS BNP問題急性心力衰竭的藥物治療原則l 利尿、擴血管、強心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌l 去容量：嚴格控制水入量（適當限鹽）+利尿劑l 去負荷：血管擴張劑l 去神經(jīng)分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去負荷作用+改善預后）l 強心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性肺水腫的急救措施l 持續(xù)心電監(jiān)測l 持續(xù)血壓監(jiān)測l 面罩加壓吸純O2 PO2>100mmHg，SO2>98%l 速尿20-40mg iv推注30-1h后尿500ml-1000mll NTG0.6mg SL×3-4次+ivgtt10-50ug/min

7、（心肌缺血時用）l NP 5-50ug/min ivgtt急救的療效判斷l(xiāng) 1-2hrs內(nèi)應排尿500-1000ml，不排尿不會好轉l 面色變紅潤，出汗少，能漸漸躺平l R：（30-25-20次/分）l BP：緩緩（110/70mmHg 左右）l HR：緩緩（120-110-100-90-80次/分）l 兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失l 血氣：無缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒l CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）急救時注意問題l 給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治l 密切觀察病情變化，嚴防血壓（NP、NTG、ACEI都是降壓藥）l 必須排尿500-100

8、0ml才有效，否則易反復，應追加速尿或采取其它措施l 及時查血氣。驗證吸O2療效，估測心衰程度，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸純O2時）應機械通氣l 及時復查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過程，為治療提供客觀依據(jù)。急性左心衰竭控制后治療方案l 繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測、吸O2l 繼續(xù)去水：嚴格控制入量（適當限鹽，因已有鈉水潴留） <1000ml/日（中重度心衰、大白肺） ×3天，改適當限制 <1500mg/日（輕度心衰、肺瘀血） ×3天，改適當限制 利尿：出/入負平衡3-5天，以肺水腫完 全消退吸收為準 注意：水、電解質平衡。防低K+（

9、補 3g/日）、低鈉（不太限鹽或補3g/日） 總出入量：不>2000ml/日（否則入量過多，控 制不好心衰）難治性心衰l 表現(xiàn)：經(jīng)上述處理，患者的心衰仍不能控制者 1）呼吸困難不緩解，肺羅音不消失 2）利尿困難，對攀利尿劑反應差 3）血壓偏低，90/60mmHg，甚至Shock 4）心率快，100-90次/分，不能降至70次/ 分左右 5）血氣：PO2低（ 60mmHg）， CO2潴留（PCO2 50mmHg） 6）CXR、肺水腫不好轉，大白肺難治性心衰處理關鍵治療要“到位”l 糾正低O2血癥（面罩加壓給純O2）PO2>100mmHgl 維持動脈血壓>100/60mmHg，（

10、DoP，血管擴張劑）l “去容量”要到位（若CXR大白肺）： 嚴格控制入量（1000ml/日） 速尿20mg/hr ivgtt 低Na低Cl時：補充Nacl（3.0tid 9%Nacl 50-100ivgtt 慢給）基礎上，再利尿 每日負平衡×5天 以CXR肺水腫消失為準難治性心衰中的特殊表現(xiàn)和非藥物治療l 呼衰：氣管插管，呼吸機輔助呼吸l 無尿：血液超濾l 心源性Shock（冠心?。?IABP+PCI or CABGl 嚴重AI、MR、VSD：外科手術換瓣、修補l 嚴重泵衰竭體外膜肺或氧給器 （Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO）or左

11、心輔助裝置+心臟移植 （穩(wěn)定后）缺血性循環(huán)衰竭（shock）：IABPl 原理：插球囊降主A內(nèi)： 左室收縮期球囊抽癟增加射血 左室舒張期球囊充盈增加冠脈血流l 作用：左室后負荷 CO 50% LVEDP 40% 冠脈血流，達100%無尿或腎衰：血濾（Hemofiltration）和透析（Dialysis）l 原理：通過壓力（內(nèi)生血壓or 外泵）和濾膜， 從血液中濾出多余水、電解質和小分子物質 心衰患者合并無尿或腎衰，應給予血濾l 作用：去水 去電解質（K+ Na + ）l 療效：治療肺水腫 治療腎衰晚期心衰、嚴重呼衰：ECMOl ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenator）體外膜肺氧合器l 機理：體外循環(huán)呼吸機l 作用：循環(huán)輔助 呼吸替代l 指征：終末期心衰，藥物治療效