胸腔積液量的評估及胸穿定位

1、胸腔積液量的評估及胸穿定位目前，臨床上最常用于檢查胸腔積液的方法是胸部平片。然而如何準(zhǔn)確判讀胸片中的解剖定位以及進(jìn)行胸腔積液量的評估呢？在評估胸液量后，胸外科醫(yī)生要為患者進(jìn)行胸腔穿刺抽液。然而究竟應(yīng)該選擇那個位置哪個肋間穿刺比較安全呢？請看此文。我們先來復(fù)習(xí)一下人體胸部解剖和立體投影：這個圖是前后位的透視圖，從這個圖我們可以發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)對應(yīng)的是第三胸椎。胸骨角（第二肋與胸骨處）對應(yīng)的是第5胸椎?？疵靼琢诉@個透視圖，以后再看胸片就可以快速的明確胸腔積液的液面在哪個肋間對應(yīng)哪個胸椎了。接下來我們仔細(xì)看一下后前位的透視圖從后前位透視圖我們可以發(fā)現(xiàn)肩胛下角位于第7和第8后肋的肋間?？疵靼琢诉@個透視圖，

2、以后要進(jìn)行胸腔穿刺抽液的時候定位就更加精準(zhǔn)啦。有不少的胸科醫(yī)生偏好先找到第11和12肋，然后往上數(shù)肋間。然而如果碰到背部及腹部脂肪比較多的患者，由于 11和12浮肋觸摸不清晰，所以使得定位困難。這個時候可以嘗試以肩胛下角為標(biāo)記來進(jìn)行肋間定位。接下來我們來探討一下肺裂。右肺有斜裂和水平裂，左肺則有斜裂從后面觀的圖我們可以發(fā)現(xiàn)雙肺的斜裂是從第3后肋間發(fā)出的當(dāng)?shù)竭_(dá)肩胛下角線的時候，斜裂已經(jīng)跨越到了第4后肋間。而在腋中線的時候，雙肺的斜裂到達(dá)了第5肋間。在前胸部及胸骨旁線的時候，雙肺斜裂在靠近腋前線第6肋的肋間終止。右肺的水平裂在腋中線位置位于第4肋間，然后沿著第 4肋間后延。水平裂在后胸部體表投影對

3、應(yīng)的結(jié)構(gòu)是第7胸椎的上緣。我們繼續(xù)探 討肺下 緣的位置。正常人由于呼吸運(yùn)動的影響，肺下緣會隨著呼吸運(yùn)動上下移動，移動的程度約 ±1個肋間。由上面的圖我們可以看到在肩胛下角線及后胸部時，雙肺下緣在第10后肋肋間。在腋中線處，雙肺下緣在第8肋間。隨后，雙肺下緣到鎖骨中線處則在第6前肋肋間或第7肋。因此，在行胸腔穿刺的時候要按照前（鎖骨中線）、中（腋中線）和后（肩胛下角線）不同的位置選擇不同的穿刺進(jìn)針肋間，以免穿刺失敗，嚴(yán)重的可能會損傷肺部及肝臟。最后討論一 下胸腔 積液量的評 估問題。傳統(tǒng)的方法是：少量肋膈角變鈍； 中量胸液平面位于肺門附近；大量胸液平面超過肺門。由于肺門包含了許多大血管

4、以及支氣管，解剖位置模糊，因此無法準(zhǔn)確判斷胸液多少。按照第五版放射診斷學(xué)提出的標(biāo)準(zhǔn)：少量積液 胸液最高處在第四肋間水平以下（前后位）。由于胸水有表面張力，因此靠近邊緣（與胸壁接觸）的胸水的水平會略高于中心處的胸水。所以位于前后位第四前肋間的胸水，其實(shí)際高度為約第五前肋間以及所對應(yīng)的第9胸椎。中量積液胸液最高處在第四肋間與第二肋間水平之間（前后位）。前后位的第二肋間對應(yīng)的是第5胸椎。大量積液胸液最高處超過第二肋間水平（前后位）。下面以圖片為大家詳細(xì)講解。少量積液閱讀該胸片，首先我們找到胸鎖關(guān)節(jié)并且定位好第3胸椎，隨后依次將其余胸椎定位清楚。該患者右側(cè)胸腔積液，胸液最高位于第9后肋肋間，即第9胸椎與第10胸椎之間，因此屬于少量胸水。中量積液閱讀該胸片，我們首先也是找到了胸鎖關(guān)節(jié)定位第3胸椎，然后依次定位各個椎體。另外一個解剖標(biāo)記是氣管分叉。氣管分叉的解剖投影前方為胸骨角，后方為第 5胸椎。因此該患者為中量積液。大量積液閱讀該胸片，我們發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)胸腔完全見不到肺組織，氣管明顯 偏向左側(cè)，左側(cè)肺部透亮度明顯增高。說明右側(cè)胸液已經(jīng)幾乎充滿整個右側(cè)胸腔，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過第2肋間或第5胸椎水平，為大量積液。解剖圖片來自 Grant' s Atlas of Anatomy 12th e