首記(膽總管結(jié)石)

1、 病 程 記 錄病 程 記 錄2011-05-12 14：54 患者因“右上腹陣發(fā)性疼痛1年余加重1小時”收入我科。（一）病例特點： 1、中年男性，急性病程。2、患者緣于約1年前始飽餐后突感右上腹疼痛，呈陣發(fā)性，腹脹感，無惡心、嘔吐，未做具體治療，腹痛可緩解。1小時前始進食早餐后突感右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心，無嘔吐、無發(fā)熱，無胸悶、氣促，無尿頻、尿急及尿痛，即由家人護送至本院門診就診后以“腹痛查因：膽源性胰腺炎”收入我科進一步治療。患者起病以來精神差，無畏寒、發(fā)熱，二便未解。3、入院體查：T36.3，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，鞏膜中度黃染，雙肺聽

2、診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型，右上腹腹肌緊張，右上腹壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陽性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，未叩出移動性濁音，雙側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管行程無壓痛，腸鳴音正常。4、2011年3月1日我院B超示：膽囊炎。（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、初步診斷：急性膽囊炎診斷依據(jù)：因“右上腹陣發(fā)性疼痛1年余加重1小時”收入我科?；颊呔売诩s1年前始飽餐后突感右上腹疼痛，呈陣發(fā)性，腹脹感，無惡心、嘔吐，未做具體治療，腹痛可緩解。1小時前始進食早餐后突感右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心，無嘔吐、無發(fā)熱，無胸悶、氣促，

3、無尿頻、尿急及尿痛。鞏膜、皮膚中度黃染，腹平坦，未見胃腸型，右上腹腹肌緊張，右上腹壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陽性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，未叩出移動性濁音，雙側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管行程無壓痛，腸鳴音正常。2011年3月1日我院B超示：膽囊炎。2、鑒別診斷：消化道穿孔：既往有潰瘍病史，患者突然起病，持續(xù)性劇烈腹痛，全腹壓痛、反跳痛，板狀腹，廣泛性腹膜炎，腹部立位可見隔下游離氣體。急性膽源性胰腺炎：患者合并有膽囊炎，突發(fā)起病，腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰部反射，無明顯肌緊張，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可協(xié)助診斷。右腎結(jié)石：突發(fā)右腰陣發(fā)性絞痛，疼痛可向會陰部反射，沿右

4、輸尿管徑路輕度深壓痛，尿中查出紅細胞，B超或X線在輸尿管走行部位可呈現(xiàn)結(jié)石陰影。急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，往往有上呼吸道感染病史，腹痛部位不太固定且廣泛，并可隨體位改變。（三）診療計劃：1、完善各項檢查，如三大常規(guī)、上腹部CT等；2、行抗感染（頭孢曲松）、護肝（阿拓莫蘭）對癥治療；3、必要時行胃腸減壓，密切注意生命征變化；4、經(jīng)請示上級醫(yī)師曾宇彤主治醫(yī)師同意目前診斷及治療方案。簽名：陳行祥上級醫(yī)師簽名：曾宇彤20101-011-23 - 09：10 病 程 記 錄2011-03-27-22:15 患者男性，21歲，因“頭部受傷后頭暈頭痛1小時”入院。一、病例特點：1、患者男性，起病急。2

5、、患者一小時前頭部受傷后出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴有惡心，無嘔吐，昏迷數(shù)分鐘，并有右手，右踝部腫痛，無胸悶胸痛，無腹脹腹痛，無視物模糊，無抽搐，無二便失禁，來我院急診就診，做頭，胸 腹CT 未見異常，為進一步診治遂收入我科。3、既往體健，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史。4、體格檢查：T：36.5, P：88次/分, R：20次/分, BP：118/63mmHg , 頭顱無畸形，五官端正，右眼瞼腫脹，青紫，有壓痛，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，鼻腔無流血，外耳道無異常分泌物，雙肺呼吸音粗，未聞及有啰音,心率88次/分，律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹平軟, 全

6、腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊，雙腎無扣痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛。腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力正常。生理反射對稱存在，病理征未引出。5、輔助檢查：2011-1-16我院門診頭顱胸腹CT示：顱內(nèi)胸腹未見明顯外傷性改變。二、診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷：1腦震蕩 2全身多處軟組織挫傷依據(jù)：1患者有外傷史，因“頭部受傷后頭暈頭痛1小時”入院，2神經(jīng)系統(tǒng)體查無異常，右眼及右手，右踝腫痛。3頭胸腹CT示未見明顯外傷性改變。三、診療計劃：1、完善各項檢查，如三大常規(guī)、血生化等。2、抗感染（頭孢替安）、止血（止血敏），脫水治療。3、臥床休息，少活動。 記錄者簽名： 陳裕 2011-035-2813- 1

7、09:00 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄今早查房，患者訴右眼仍腫脹，疼痛減輕，頭暈頭痛減輕，無鼻出血，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，大小便正常，精神胃納一般發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，腹脹、腹痛進行性加重，無惡心、嘔吐，二便正常?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師查房查體：生命體征正常T37.6，P86次/分，R20次/分，BP124/82mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚中度黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率86次/分，律整，各聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型，右上腹腹肌緊張，右上腹壓痛、反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陽性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，未叩出移動性濁音，雙側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管行程無壓

8、痛，腸鳴音正常。上腹部CT示：膽總管下段結(jié)石，膽囊結(jié)石，膽囊炎。生化示：GLU13.5mmol/L。神清，對答切題，右眼瞼腫脹，青紫，有壓痛，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，鼻腔及外耳道無流血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/分,心律整齊，無雜音。腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝、脾肋下未捫及，腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力正常。生理反射對稱存在，病理征未引出。腦膜刺激征均陰性。今早科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房后同意目前診治方案，繼觀。指示：患者既往無糖尿病病史，我院11-3-4體檢空腹血糖示GLU5.3mmol/L，血糖升高系靜滴葡萄糖后抽血所致血糖升高，暫不考慮糖尿病，

9、復(fù)查空腹血糖進一步排除糖尿病?；颊甙l(fā)熱、腹痛進行性加重，黃疸，典型膽道梗阻癥狀，上腹部CT示：膽總管下段結(jié)石，膽囊結(jié)石，膽囊炎，患者合并急性梗阻性化膿性膽管炎，需急診行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，解決梗阻，同家屬交代手術(shù)必要性及危險性，家屬表示理解，同意手術(shù)，遵囑執(zhí)行。 記錄者簽名： 陳裕陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-5-13 10:00 術(shù)前討論記錄2011-031-2613-0708：3450 病例特點：（一）病例特點：1、患兒女者許文飄，男性，30歲，性，7歲，因“右上腹疼痛1半天右手食、中指被沖床壓傷疼痛、流血、活動受限半小時”于今天上午收入我科病程： 3小時。（一）病

10、例特點：2、臨床表現(xiàn)：跌傷后左肘關(guān)節(jié)腫痛活動受限。3、1既往史：、青年女男性，3753歲，急性發(fā)病外傷史。， 2、患者于半天前前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物3次，量少，無咖啡渣樣物。今來我院門診，擬“急性膽囊炎”收入我科。病后精神、飲食、睡眠差，大小便無異常?；颊哂诎胄r前工作時不慎被沖床壓傷右手食中指，即致傷指疼痛、流血、活動受限，傷后無昏迷，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，即被他人送我院求治，而來我科，經(jīng)檢查包扎傷口后擬“右食、中指皮膚裂傷，食指屈肌腱斷裂（部分）”診斷，收入院作進一步治療。傷后精神差，無惡寒、發(fā)熱，二便正常。3、入院體查：T36.4，P76次/分，

11、R20次/分，BP127/81mmHg，W64KgT36.4，P 70次/分，R20次/分，BP132/68mmHg，神志清楚，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率9680次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見有胃腸型，柔軟、右上腹壓痛、無反跳痛，Murphy征陽性，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛、未叩出移動性濁音，腸鳴音正常。485肝脾肋下未觸及，腹平軟，腸鳴音正常。右食指中節(jié)掌側(cè)見一約1cm長不規(guī)則傷口，黑色物質(zhì)污染，深及肌腱，見指深屈肌腱部分斷裂，右食指屈曲活動稍受限，指端血運可，感覺正常，右中指中節(jié)掌側(cè)見一約1cm長斜形傷口，深及皮下，右中指屈曲活動可，指端血

12、運可，感覺正常。4、2010年11月23日右手正斜位片意見：右手未見骨折及脫位。兩年前跌傷右肘部，在長沙南湖醫(yī)院診斷為：肱骨骨折（具體不詳），行閉合復(fù)位，石膏外固定術(shù)后一年逐漸出現(xiàn)右肘向內(nèi)翻轉(zhuǎn)畸形。否認肝炎結(jié)核病史，否認藥物過敏史，否認手術(shù)輸血史，預(yù)防接種按國家計劃進行。4、入院體檢：神情，心、肺、腹，未見異常。左肘關(guān)節(jié)腫脹，無明顯成角畸形，皮膚無破潰，無紅腫、無淤血；局部壓痛（+），可捫及骨擦感，左肘關(guān)節(jié)活動痛性受限。肢端血運、感覺、活動正常。 5、輔助檢查：門診資料：左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片：左肱骨髁上骨折（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、入院診斷：右食、中指皮膚裂傷，食指指深屈肌腱斷裂（部分）急性膽

13、囊炎1、左肱骨髁上骨折2、右肘內(nèi)翻畸形診斷依據(jù)：1、患者張友愛，許文飄，男女性，37530歲。，右上腹疼痛半天入院。半小時前工作時不慎被沖床壓傷右手食中指，右上腹壓痛，Murphy征陽性，右食指中節(jié)掌側(cè)見一約1cm長不規(guī)則傷口，黑色物質(zhì)污染，深及肌腱，見指深屈肌腱部分斷裂，右食指屈曲活動稍受限，指端血運可，感覺正常，右中指中節(jié)掌側(cè)見一約1cm長斜形傷口，深及皮下，右中指屈曲活動可，指端血運可，感覺正常。輔助檢查：X光片：右手未見骨折及脫位。2、鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別?；純号?，7歲，跌傷后左肘關(guān)節(jié)腫痛活動受限3小時。外傷史及損傷機制明確（跌傷左手撐地），結(jié)合體查及，X線片檢查目前診斷明確

14、。（三）診療計劃：1、完善各項檢查，如血常規(guī)、血型、凝血四項、及二便常規(guī)檢查，E4A，肝腎功能肝炎七項，肝功六項、腎糖四項、免疫常規(guī)、胸片、心電圖、凝血四項凝血全套、輸血前全套及胸片、心電圖等檢查。2、左上肢制動，冰敷、止血消腫及急診左肱骨髁上骨折行閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，高分子繃帶外固定術(shù)。擬急診送手術(shù)室在局麻下行“右食中指清創(chuàng)縫合、食指屈肌腱吻合術(shù)”3、術(shù)后給予抗感染（靜滴頭孢替安拉定針、甲硝唑）、活血化瘀（靜滴舒血寧針）等對癥治療。記錄簽名：326討論時間：2011-5-13 9:00討論地點：外一科醫(yī)師辦討論參加人員：科主任曾宇彤主治醫(yī)師、陳裕副主任醫(yī)師、陳行祥醫(yī)師病史摘要：中年男

15、性，急性病程，患者緣于約1小時前始進食早餐后突感右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心，無嘔吐、無發(fā)熱，無胸悶、氣促，無尿頻、尿急及尿痛，即由家人護送至本院門診就診后以“腹痛查因：膽源性胰腺炎”收入我科進一步治療?；颊咂鸩∫詠砭癫?，無畏寒、發(fā)熱，二便未解。入院體查：T36.3，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚中度黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型，右上腹腹肌緊張，右上腹壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陽性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，未叩出移動性濁音，雙側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，

16、輸尿管行程無壓痛，腸鳴音正常。2011年3月1日我院B超示：膽囊炎。2010-11-24-12:30 術(shù)后首次病程記錄患者張正貴，男性，42歲，剛才送手術(shù)室在局麻下行“左食指清創(chuàng)縫合、大魚際皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”， 術(shù)中診斷：左食指末節(jié)軟組織甲床缺損傷、缺損性骨折，術(shù)中見：左食指末節(jié)一約1cm1.5cm大小創(chuàng)面，輕污染，滲血，皮膚軟組織、甲床、骨缺損，末節(jié)甲床缺損約2/3,骨質(zhì)缺損約1/3節(jié)，骨質(zhì)外露，左食指遠指間關(guān)節(jié)屈伸活動可。術(shù)中用剪刀修剪污染、壞死無活性的組織，用用雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，用0.05%的碘伏浸泡傷口及器械，用骨挫挫平殘端骨質(zhì)，于左手大魚際處設(shè)計一約1cm1.5cm大小帶蒂皮瓣，蒂

17、部寬約1.5cm，屈曲左手食指，調(diào)節(jié)好張力，用3-0絲線把皮瓣轉(zhuǎn)移縫合于左食指缺損創(chuàng)面，清點器械無誤，用凡士林油砂、酒精紗外敷，繃帶包扎，固定左食指于屈曲位。術(shù)后給予抗感染、活血化瘀等對癥治療，靜滴頭孢替唑、丹參川芎嗪。簽名：劉文豪2011-01-14-9：30 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄 右上腹疼痛較前減輕，無惡心、嘔吐，精神、睡眠可，大便未解，小便無異常。查體：無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，鞏膜無明顯黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，HR90次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，右上腹壓痛仍存，未叩出移動性濁音，腸鳴音存。肝膽胰脾B超檢查結(jié)果示：膽囊壁粗糙模糊。晨曾主任查房，查看

18、了病人，翻閱了病歷，同意急性膽囊炎診斷，建議繼續(xù)抗感染治療，觀察。簽名：2011-01-15-9：302 2008-9-19 - 13：20 副主任醫(yī)師查房記錄隨劉昆副主任醫(yī)師查看患兒，患兒一般情況好，體溫正常，（左肘關(guān)節(jié)腫脹，無明顯成角畸形，皮膚無破潰，無紅腫、無淤血；局部壓痛（+），可捫及骨擦感，左肘關(guān)節(jié)活動痛性受限。肢端血運、感覺、活動正常。結(jié)合病史特點和門診X片、結(jié)果劉昆副主任醫(yī)師指示：目前診斷為1、左肱骨髁上骨折（伸直型II度）2、右肘內(nèi)翻畸形明確，手術(shù)指征明確。予臨時制動減少骨折移位，同時冰敷止血消腫等對癥治療，減少肢體腫脹及骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。積極完成術(shù)前準(zhǔn)備擬急診麻醉下行左肱

19、骨髁上骨折閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，高分子繃帶外固定術(shù)。右肘內(nèi)翻畸形病程2年余，畸形已穩(wěn)定，可考慮擇期行截骨矯形術(shù)。遵囑執(zhí)行，待術(shù)。記錄：2 - - 9：00 患兒精神反應(yīng)好，體溫正常，配合（左，右，雙）下肢牽引，（左，右，雙）下肢仍稍外展屈曲，骨盆傾斜不明顯，左側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋活動受限好轉(zhuǎn)。檢查結(jié)果回報： 。今治療同前無更改，密切觀察病情變化。記錄：2 - - 9：00 患兒體溫 ，精神食納好，兩便正常。左下肢牽引好，坐位左下肢活動不受限，無骨盆傾斜，左側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋活動受限好轉(zhuǎn)。今治療同前無更改，密切觀察病情變化。 記錄：2 - - 9：00 患兒體溫 ，精神食納好，兩便正常。左下

20、肢牽引好，坐位左下肢活動不受限，左側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋活動已無受限。復(fù)查B超示左側(cè)髖關(guān)節(jié)積液減少，頸前間隙無增寬，患兒病情好轉(zhuǎn)，擬明日出院。囑：1、出院后繼續(xù)臥床休息，減少站立負重；2、半月后復(fù)診； 3、不適隨診。 記錄： （以下空白）陳行祥醫(yī)師：患者因膽囊炎入院，予抗感染、護肝對癥治療后癥狀無緩解，腹痛、黃疸進行性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱，上腹部CT示：膽總管下段結(jié)石，膽囊結(jié)石，膽囊炎，診斷：1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石4、急性膽囊炎，手術(shù)指征明確，解決梗阻，搶救生命。陳裕副主任醫(yī)師：患者發(fā)熱、腹痛進行性加重，黃疸，典型膽道梗阻癥狀，上腹部CT示：膽總管下段結(jié)石，膽囊結(jié)石，膽囊

21、炎，診斷：1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石4、急性膽囊炎，需急診行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，手術(shù)指征明確，解決梗阻，搶救生命?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師：同意以上醫(yī)師診斷及治療意見，同意行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。 簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-5-13 14:30 術(shù)后記錄患者送手術(shù)室在氣管插管全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，手術(shù)過程詳見手術(shù)記錄，術(shù)程順利，術(shù)中出血約5ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后診斷：1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石4、急性膽囊炎5、肝吸蟲病。術(shù)后處理：1、告病重；2、監(jiān)測生命體征，測血壓、脈搏

22、、呼吸； 3、觀察“T”管引流情況；4、胃腸減壓；5、予抗感染（頭孢曲松鈉）、止血（止血敏）、護肝（阿拓莫蘭）補液等對癥支持處理。記錄者簽名：陳行祥2011-05-13 15：00 搶 救 記 錄搶救時間：2011-05-13 8:20至2011-05-13 13:00搶救地點：外一科 手術(shù)室參加搶救人員：科主任曾宇彤主治醫(yī)師陳裕副主任醫(yī)師、陳行祥住院醫(yī)師、何文革主治醫(yī)師、周慧玲護士、周嘉雯護士；搶救過程：中年男性，急性病程，患者緣于約1小時前始進食早餐后突感右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心，無嘔吐、無發(fā)熱，無胸悶、氣促，無尿頻、尿急及尿痛，即由家人護送至本院門診就診后以“腹痛查因：膽源性胰腺

23、炎”收入我科進一步治療?；颊咂鸩∫詠砭癫睿瑹o畏寒、發(fā)熱，二便未解。入院體查：T36.3，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚中度黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型，右上腹腹肌緊張，右上腹壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陽性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，未叩出移動性濁音，雙側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管行程無壓痛，腸鳴音正常。2011年3月1日我院B超示：膽囊炎。CT示：膽總管下段結(jié)石，膽囊結(jié)石，膽囊炎。予抗感染治療后癥狀無緩解，腹痛加重，發(fā)熱，完善各項檢查，如血常規(guī)、血型、凝

24、血四項、二便常規(guī)、免疫常規(guī)、心電圖等檢查。告病重、監(jiān)測生命體征。建立靜脈通道快速補液預(yù)防中毒性性休克。急行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)（手術(shù)過程詳見手術(shù)記錄），術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。生命體征平穩(wěn)，T36.8，P70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，。搶救診斷：1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石4、急性膽囊炎5、肝吸蟲病搶救結(jié)果：成功簽名：陳行祥2011-05-14 9:00 唐小君主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，今晨查房，患者訴腹部疼痛好轉(zhuǎn)，輕微腹脹，無惡心、嘔吐，肛門無排氣排便。唐小君主治醫(yī)師查房體查： T37.2，P84次/分，R20次/分，BP102

25、/55mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚中度黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率84次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，右上腹輕壓痛無反跳痛，腸鳴音弱，腹腔引流管引出約180ml淡紅色滲出液，“T”管引出約80ml淺綠色膽汁伴白色絮狀物，渾濁，胃、尿管引流通暢。復(fù)查空腹血糖示：GLU6.5mmol/L，肝功示：ALT 339IU/L AST 251IU/L TBIL101.5umol/L DBIL 82.4umol/L IBIL19.1umol/L指示：患者術(shù)后診斷：1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石4、急性膽囊炎5肝吸蟲病，診斷明確，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高系膽道梗

26、阻所致，保持“T”管引流通暢，觀察膽汁情況，復(fù)查血象及電解質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，治療上主要以抗感染、護肝、補液為主，遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：唐小君2011-05-15 12:00 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第二天，今晨查房，患者訴腹部疼痛好轉(zhuǎn)，輕微腹脹，無惡心、嘔吐，肛門無排氣排便?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師查房體查： T37.0，P80次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚中度黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，右上腹輕壓痛無反跳痛，腸鳴音弱，腹腔引流管引出約10ml淡紅色滲出液，“T”管引出約

27、250ml金黃色膽汁伴白色絮狀物，渾濁，胃、尿管引流通暢。復(fù)查空腹血糖示：GLU5.1mmol/L。指示：患者今日復(fù)查血糖正常，可排除糖尿病，保持“T”管引流通暢，觀察膽汁情況，復(fù)查血象及電解質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，今日予拔除腹腔引流管，治療上主要以抗感染、護肝、補液為主，遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-05-16 9:00 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第三天，今晨查房，患者訴腹部疼痛好轉(zhuǎn)，輕微腹脹，無惡心、嘔吐，肛門無排氣排便?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師查房體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚輕度黃染，雙肺聽診呼吸音清，

28、未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，右上腹輕壓痛無反跳痛，腸鳴音弱，“T”管引出約450ml金黃色膽汁，渾濁，胃管引流通暢。指示：“T”管引出膽汁量及顏色逐漸恢復(fù)正常，保持“T”管引流通暢，觀察膽汁情況，復(fù)查電解質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，治療上主要以抗感染、護肝、補液為主，遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-05-17 9:00 今晨查房，患者訴輕微腹脹，無惡心、嘔吐，肛門已排氣排便。體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚輕度黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各瓣膜

29、聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常?！癟”管引出約450ml金黃色膽汁，渾濁，胃管引流通暢。復(fù)查肝功示：ALT 114IU/L AST 58IU/L TBIL55umol/L DBIL32.9umol/L IBIL23umol/L?！癟”管引出膽汁量及顏色逐漸恢復(fù)正常，保持“T”管引流通暢，觀察膽汁情況，復(fù)查電解質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，今日予拔除胃管，治療上主要以抗感染、護肝、補液為主。簽名：陳行祥2011-05-20 9:00 今晨查房，患者無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，二便正常。體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚輕度黃染

30、，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常?！癟”管引出約1450ml金黃色膽汁，通暢。 “T”管引出膽汁量及顏色逐漸恢復(fù)正常，保持“T”管引流通暢，觀察膽汁情況，繼續(xù)予抗感染、護肝、補液為主。簽名：陳行祥2011-05-23 9:00 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，二便正常?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師查房體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚無黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

31、腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，“T”管引出約1420ml草綠色膽汁，清亮。指示：“T”管引出膽汁量及顏色逐漸恢復(fù)正常，保持“T”管引流通暢，觀察膽汁情況，復(fù)查肝功，治療上主要以護肝為主，遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-05-26 9:00 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，二便正常?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師查房體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚無黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，“T”管引出約

32、1500ml草綠色膽汁，清亮。復(fù)查肝功示：ALT 93IU/L AST 44IU/L TBIL13.9umol/L DBIL8.6umol/L IBIL5.3umol/L。指示：“T”管引出膽汁量及顏色逐漸恢復(fù)正常，保持“T”管引流通暢，觀察膽汁情況，治療上主要以護肝為主，遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-05-29 9:00 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，二便正常?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師查房體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚無黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次

33、/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，“T”管引出約1500ml草綠色膽汁，清亮。指示：“T”管引出膽汁量及顏色逐漸恢復(fù)正常，保持“T”管引流通暢，觀察膽汁情況，治療上主要以護肝為主，遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-06-02 9:00 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，二便正常?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師查房體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚無黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，

34、腸鳴音正常，“T”管引出約1500ml草綠色膽汁，清亮。指示：“T”管引出膽汁量及顏色逐漸恢復(fù)正常，保持“T”管引流通暢，觀察膽汁情況，治療上主要以護肝為主，遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-06-05 9:00 今晨查房，患者無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，二便正常。科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚無黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，“T”管引出約1500ml草綠色膽汁，清亮，“T”管造影通暢，保持“T”管

35、引流通暢，觀察膽汁情況，治療上主要以護肝為主，遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥2011-06-08 9:00 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，二便正常?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師查房體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚無黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，“T”管引出約1500ml草綠色膽汁，清亮。指示：“T”管引出膽汁量及顏色逐漸恢復(fù)正常，今日予夾管，治療上主要以護肝為主，遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-6-

36、10 9:00 階段小結(jié) 患者因“右上腹陣發(fā)性疼痛1年余加重1小時”于2011-5-12收入我科。入院體查：T36.3，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚中度黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型，右上腹腹肌緊張，右上腹壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陽性，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，未叩出移動性濁音，雙側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管行程無壓痛，腸鳴音正常。2011年3月1日我院B超示：膽囊炎。CT示：膽總管下段結(jié)石，膽囊結(jié)石，膽囊炎。肝功示：ALT 339IU/L AST 25

37、1IU/L TBIL101.5umol/L DBIL 82.4umol/L IBIL19.1umol/L。診斷：1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石4、急性膽囊炎5、肝吸蟲病。2011-6-13在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，予抗感染（頭孢曲松鈉）、止血（止血敏）、護肝（阿拓莫蘭）補液等對癥支持處理。復(fù)查肝功示：ALT 93IU/L AST 44IU/L TBIL13.9umol/L DBIL8.6umol/L IBIL5.3umol/L。2011-6-5“T”管造影通暢，間斷夾管，目前診斷：1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽總管結(jié)石3、膽

38、囊結(jié)石4、急性膽囊炎5、肝吸蟲病。診療計劃：擇期拔除T管。 簽名：陳行祥2011-06-12 9:00 科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者訴腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，二便正常?？浦魅卧钔髦吾t(yī)師查房體查： T36.8，P70次/分，R20次/分，BP108/75mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚無黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型，右上腹腹肌緊張，下腹部壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，未叩出移動性濁音，雙側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管行程無壓痛，腸鳴音弱。指示：考慮膽管痙攣，加強抗炎、解痙治療

39、。遵囑執(zhí)行。簽名：陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤2011-6-14 10：30 病例討論記錄時間：2011-6-14-9：30地點：外一科醫(yī)師辦公室參加人員：科主任曾宇彤主治醫(yī)師、陳裕副主任醫(yī)師、唐小君主治醫(yī)師，陳行祥醫(yī)師。主持人：曾宇彤主治醫(yī)師病例報告人：陳行祥住院醫(yī)師診治經(jīng)過：中年男性，急性病程，患者緣于約1小時前始進食早餐后突感右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心，無嘔吐、無發(fā)熱，無胸悶、氣促，無尿頻、尿急及尿痛，即由家人護送至本院門診就診后以“腹痛查因：膽源性胰腺炎”收入我科進一步治療。患者起病以來精神差，無畏寒、發(fā)熱，二便未解。入院體查：T36.3，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，鞏膜、皮膚中度黃染，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率70次/分，律整，各聽診區(qū)未聞及雜音。腹平