冠脈搭橋和體外循環(huán)

1、冠脈搭橋和體外循環(huán)【關(guān)鍵詞】 非CPB下冠脈搭橋 近20年，我國冠心病發(fā)病率逐年上升，男性增長(zhǎng)更快。19841997年男性發(fā)病增加了67%，北京地區(qū)冠心病發(fā)病率從1973年的27/10萬增加到2000年的78/10萬。衛(wèi)生部資料報(bào)道，城市冠心病死亡人數(shù)達(dá)71.3/10萬，農(nóng)村達(dá)31.6/10萬。提高冠心病救治水平，成為醫(yī)務(wù)工作者重要任務(wù)之一。心臟內(nèi)科對(duì)冠心病的介入治療技術(shù)不斷改進(jìn)，藥物涂層支架正在進(jìn)一步擴(kuò)大冠心病的治療范圍及數(shù)量。但對(duì)于多支病變的患者，冠脈搭橋手術(shù)（CABG）仍是更有效的血運(yùn)重建方法。 1 體外循環(huán)（CPB）與非CPB下冠脈搭橋 1962年Sabiston首次在體外循環(huán)下進(jìn)行冠

2、狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(ONCAB)1。1967年Kolessove第一個(gè)在非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下行冠狀動(dòng)脈搭橋(OPCAB)2。1974年郭加強(qiáng)教授完成國內(nèi)第一例體外循環(huán)下冠脈搭橋3。近40年來，隨著CPB技術(shù)和心肌保護(hù)方法的發(fā)展，ONCAB已成為心肌再血管化標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)方法，目前世界上大多數(shù)搭橋手術(shù)仍在CPB下進(jìn)行。其優(yōu)點(diǎn)是心臟停止跳動(dòng)，術(shù)野靜止、無血，便于準(zhǔn)確完全地進(jìn)行冠脈搭橋，操作方便安全。大量事實(shí)證明其具有良好的早期及遠(yuǎn)期效果。CPB技術(shù)已比較成熟，但對(duì)機(jī)體來說，仍是一種不正常狀態(tài)，可帶來一系列病理生理紊亂，如炎性反應(yīng)、血液破壞、血液稀釋、顆粒和異物栓子形成、缺血再灌注損傷，可能加重嚴(yán)重肺、腦、腎

3、患者的病情4,5。 近10余年，微創(chuàng)外科觀念深入人心。少部分心臟外科醫(yī)生一直堅(jiān)信非體外循環(huán)、心臟跳動(dòng)下同樣能完成心肌再血管化手術(shù)，從而避免CPB。其中包括阿根廷的Benetti和巴西的Buffolo醫(yī)生。他們對(duì)OPCAB技術(shù)進(jìn)行探索和改進(jìn)，至上世紀(jì)90年代中期，這兩位醫(yī)生已成功完成OPCAB 2000余例6,7。 隨著外科技術(shù)和麻醉技術(shù)顯著提高，相關(guān)手術(shù)器械的出現(xiàn)和進(jìn)步，非體外冠脈搭橋在某些地區(qū)和單位迅速推廣。 美國克利夫蘭心臟中心2004年報(bào)告了OPCAB約占美國CABG總數(shù)的20%25%8；加拿大OPCAB約占15%20%；德國約占6%15%。1996年，國內(nèi)完成首例OPCAB。目前我國O

4、PCAB約占冠脈搭橋總數(shù)的30%3，但僅在少數(shù)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)由少數(shù)專家完成。安貞、阜外醫(yī)院2003年OPCAB分別占78%、46%。某些醫(yī)院個(gè)別醫(yī)生OPCAB比例高達(dá)95以上。Cartier9報(bào)告了近年多中心OPCAB的狀況（表1），圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率在0%2，手術(shù)死亡率為0%3.4。表1 多中心OPCAB狀況（略）注：*轉(zhuǎn)換率系指由OPCAB改為ONCAB的比例（略） OPCAB屬微創(chuàng)手術(shù)，可以減輕術(shù)后心肌酶的釋放,減輕心臟損傷，降低圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，減少出血和血制品的使用，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU治療時(shí)間，降低CPB高危患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率10-17。 Puskas10

5、等進(jìn)行前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)OPCAB組術(shù)后8、16、24、48h血清CK-MB 、cTnI明顯降低；術(shù)后輸血少（ P=0.0073）；4h內(nèi)拔管例數(shù)多（45.9 比 32.3 ， P=0.001）；術(shù)后住院時(shí)間縮短（5.16.5)d 比(6.18.2)d ， P=0.005。Puskas還證實(shí)OPCAB 年后死亡率、卒中發(fā)生率、二次治療率與ONCAB組無差異，年后橋血管通暢率也無差異11。Calafiore13等對(duì)1922例冠脈搭橋患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，結(jié)果OPCAB組較ONCAB組死亡率低(1.4 比3.2 ， P=0.001)，術(shù)后低心排（1.2 比3.1，P=0.005）、急性呼衰（0

6、.2 比 1.2 ，P=0.007）、術(shù)后房顫（10.5 比 15.6， P=0.001）發(fā)生率均低；術(shù)后12h出血量（448466)ml 比( 496379)ml， P=0.017、輸血量（23824.8 )ml比 (29030.2)ml， P=0.008少；ICU滯留時(shí)間(13.914.6)h 比 (19.524.3)h，P0.001、術(shù)后住院時(shí)間（4.42.6 ) d比許多報(bào)告指出OPCAB早期臨床效果較好，但仍面臨很多問題。OPCAB在心臟跳動(dòng)下進(jìn)行操作，手術(shù)難度大，對(duì)經(jīng)驗(yàn)欠缺的外科醫(yī)生來說，很難達(dá)到完全再血管化，甚至可能增加圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率及死亡率。完全再血管化及橋血管的長(zhǎng)期通

7、暢率是CABG的金標(biāo)準(zhǔn)。一些研究發(fā)現(xiàn)17-20，OPCAB較ONCAB平均每個(gè)患者搭橋支數(shù)少（見表2）、搭橋完成率及橋血管長(zhǎng)期通暢率低。表2 OPCAB 與ONCAB搭橋支數(shù)比較（略） Gundry18等觀察了1989年6月至1990年7月219例CABG患者，其中107例不停跳，112例在心臟停跳CPB下行冠脈搭橋。7年后隨訪結(jié)果顯示不停跳組因出現(xiàn)心絞痛等癥狀需要再次冠脈造影的患者是停跳組的兩倍，而且其中20%需要再次治療，需要二次再血管化治療的幾率是停跳組的3倍，提示OPCAB長(zhǎng)期通暢率差。 Racz21等對(duì)1997年至2000年紐約州9135例OPCAB 與59044例ONCAB患者的早

8、期和遠(yuǎn)期臨床效果（住院患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，3年死亡率）進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ONCAB組3年存活率高(89.6 比 88.8， P=0.022)，需要再次冠脈成形者相對(duì)少(82.1 比 84.7， P0.0001)，此大樣本資料提示ONCAB遠(yuǎn)期效果優(yōu)于OPCAB。 英國醫(yī)生Khan222004年對(duì)一組搭橋患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中ONCAB 50例，OPCAB 54例。兩組在死亡率、低心排、拔管時(shí)間、二次開胸方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管ONCAB組肌鈣蛋白T在術(shù)后612h高于OPCAB組，但術(shù)后24小時(shí)兩組基本持平，說明ONCAB對(duì)心肌的損傷只是一過性的。但兩組患者術(shù)后3個(gè)月行冠脈造影發(fā)

9、現(xiàn)，ONCAB 130支移植血管中有127支通暢，占98%。OPCAB 130支移植血管中114支通暢，占88%。術(shù)后3個(gè)月OPCAB組的移植血管通暢率明顯低于ONCAB組（P=0.002），并且這種差別可以嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期效果。 OPCAB橋血管近端吻合仍需在升主動(dòng)脈部分阻斷下完成。置升主動(dòng)脈側(cè)壁鉗時(shí)，仍不可避免粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致腦卒中。Angelini12等發(fā)現(xiàn)OPCAB并不能減少術(shù)后腦卒中發(fā)生率（3 比 2， 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。但隨著新技術(shù)和設(shè)備的出現(xiàn)，如術(shù)中主動(dòng)脈超聲探測(cè)、雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，各種新型近端吻合器的應(yīng)用，使得OPCAB有可能降低腦栓塞的發(fā)生。 OPCAB對(duì)患者創(chuàng)傷小，經(jīng)驗(yàn)豐富的

10、醫(yī)生，選擇合適的病例行OPCAB是安全的，早期效果好。但橋血管長(zhǎng)期通暢率有可能低于ONCAB，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察，故應(yīng)該嚴(yán)格掌握其手術(shù)指征?！八谢颊呔m應(yīng)OPCAB”是不科學(xué)的說法。 2 OPCAB與輔助循環(huán) OPCAB技術(shù)在過去的幾年里有了巨大的發(fā)展，然而重癥冠心病患者，甚至存在右心、左心、全心功能衰竭，對(duì)這樣的患者有些外科醫(yī)生認(rèn)為使用OPCAB能避免CPB的不良影響，但是如此重癥的冠心病患者，其缺血衰竭的心臟又能否耐受OPCAB術(shù)中嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)改變呢？針對(duì)這一矛盾，產(chǎn)生了一種既能減輕傳統(tǒng)CPB的副作用又能增加OPCAB手術(shù)安全性的微型輔助循環(huán)裝置。為了弄清OPCAB手術(shù)對(duì)血液動(dòng)力

11、學(xué)的影響程度，Porat23等在山羊模型研究試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，心臟被扳直后，心輸出量減少46%，平均動(dòng)脈壓下降20%，中心靜脈壓增加137%，但扳直心臟后使用右心輔助裝置，減輕了右心負(fù)擔(dān)，心輸出量增加67%，平均動(dòng)脈壓上升17%，中心靜脈壓下降49%。這是心臟功能正常時(shí)扳直心臟發(fā)生的血液動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)心功能-級(jí)的患者，其血液動(dòng)力學(xué)改變將會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。Lima24等報(bào)告了32例OPCAB患者在搭右冠時(shí)使用A-Med右心輔助裝置，該系統(tǒng)使平均動(dòng)脈壓由輔助前的63mmHg上升至81mmHg，心輸出量由3.3 Lmin上升至4.7Lmin，搭鈍緣支時(shí)，該系統(tǒng)使平均動(dòng)脈壓由44 mmHg上升至68mmH

12、g，心輸出量由2.1 Lmin上升至4.4 Lmin。可見對(duì)于重癥OPCAB患者，尤其是右心功能差的患者，右心輔助裝置可以減輕右心負(fù)擔(dān)，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加手術(shù)安全性。對(duì)于左心功能很差的冠心病患者，在OPCAB術(shù)中扳直心臟同樣也會(huì)影響左心室的充盈和排血，心輸出量及平均動(dòng)脈壓下降，使得本身已經(jīng)處于缺血狀態(tài)的心肌細(xì)胞缺血加重，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，血壓下降甚至大面積的心肌梗死。左心輔助裝置用于這些重癥OPCAB患者，可以直接減輕左心室充盈壓，減少心肌耗氧，增加心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞的血流灌注，提高安全性 。Lonn25對(duì)16位OPCAB患者使用了HemopumpHP左心輔助裝置，同時(shí)隨機(jī)的與ONC

13、AB患者比較?；颊咝墓δ芏酁?級(jí)。HP組平均輔助60.5min，所有手術(shù)都順利完成，患者無需輸血，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后升壓藥用量、輸血及拔氣管插管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后心肌肌鈣蛋白-T 水平0.23gL明顯低于對(duì)照組1.17 gL，P0.004。結(jié)果表明，左心輔助系統(tǒng)能避免體外循環(huán)和心臟停跳的缺點(diǎn)，尤其對(duì)缺血衰竭的心臟提供了很好的支持作用。從理論上說，對(duì)于病情更加嚴(yán)重的冠心病患者，有三支或三支以上病變，伴有全心功能不全者，可以同時(shí)使用雙心室輔助裝置，但由于雙心室輔助裝置在設(shè)備結(jié)構(gòu)、導(dǎo)管種類及插管位置等方面需要進(jìn)一步深入研究，目前僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚未應(yīng)用于臨床。 微型輔助裝置能為重癥OPCAB患者

14、提供很好的循環(huán)支持，但由于價(jià)格昂貴尚未在臨床廣泛應(yīng)用。而目前在臨床廣泛應(yīng)用的IABP，它能增加心肌舒張期血流灌注，減少心臟后負(fù)荷，有助于OPCAB的安全完成。萬峰26報(bào)道12例嚴(yán)重左心功能不全、急性心梗和心臟明顯擴(kuò)大的重癥OPCAB患者圍術(shù)期使用IABP，患者均為三支病變，左主干病變4例，急癥手術(shù)5例，左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF(0.330.14)，平均搭橋支數(shù)（3.70.6），術(shù)后11例患者只使用多巴胺1種升壓藥，另1例未使用升壓藥，僅1例術(shù)后8天死于高鉀心臟驟停。Babatasi27和Ki-Bong Kin28也分別報(bào)導(dǎo)了23例和57例重癥OPCAB術(shù)中使用IABP，結(jié)果無1例死亡。 微型輔助

15、泵以其損傷輕，建立方便，更安全有效的特點(diǎn)日益受到心臟外科醫(yī)師的青睞，尤其應(yīng)用在重癥OPCAB術(shù)中，既減輕了CPB對(duì)重癥患者的打擊，又加強(qiáng)了OPCAB術(shù)中衰竭心臟對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的耐受性，保證OPCAB的安全進(jìn)行。相信隨著人們對(duì)微型輔助裝置認(rèn)識(shí)的加深，使用經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和高科技的發(fā)展，越來越多的重癥OPCAB患者將從中受益。 3 OPCAB轉(zhuǎn)為ONCAB OPCAB手術(shù)難度大，少數(shù)患者由于術(shù)中出現(xiàn)意外情況而被迫改為ONCAB。有報(bào)道29OPCAB轉(zhuǎn)為ONCAB的發(fā)生率最低為1.1%，最高為16.3%，改為CPB可能增加患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。我們分析了近4年我院OPCAB改為ONCAB的情況

16、，希望對(duì)提高手術(shù)成功率有所借鑒。 2000年1月至2003年12月，OPCAB 1952例，其中29例緊急改為ONCAB(1.49)。術(shù)前心功能級(jí)15例，射血分?jǐn)?shù)（EF）平均(56.04%13.43%) 。冠脈病變嚴(yán)重，均為左主干或三支以上病變。29例患者圍術(shù)期發(fā)生室顫或低血壓，被迫行CPB輔助，具體發(fā)生時(shí)間分別為：取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)4例，開心包探查心臟時(shí)8例，搭橋過程中12例，魚精蛋白中和肝素時(shí)2例，關(guān)胸時(shí)1例，術(shù)終返回ICU時(shí)2例。術(shù)中發(fā)生情況以室顫為主5例，持續(xù)時(shí)間525min；以血壓下降為主24例，血壓由155100/8550mmHg下降至9530/550mmHg ，持續(xù)時(shí)間540min。2

17、1例室顫及低血壓并存。Edgerton29將OPCAB轉(zhuǎn)為CPB原因分為三類：第一，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖異常（術(shù)野暴露不充分、血管細(xì)小、心肌內(nèi)血管、心臟擴(kuò)大）；第二，操作心臟時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓下降、出血、急性心肌缺血、左室功能紊亂）；第三，術(shù)中嚴(yán)重心律失常（室速或室顫、心跳驟停、心動(dòng)過緩）。本組24例以血壓下降為主，5例以室顫為主，從OPCAB轉(zhuǎn)為ONCAB。 Edgerton29等報(bào)告 4538例冠脈搭橋患者，其中ONCAB組2894例(63.8%),OPCAB組1644例（36.2%），61例術(shù)中轉(zhuǎn)為CPB搭橋，轉(zhuǎn)換率3.71。本組1952例OPCAB，29例緊急轉(zhuǎn)為CPB下搭橋，轉(zhuǎn)換率

18、1.49,與文獻(xiàn)9,29報(bào)道接近。 Edgerton29 在他的研究中將22位外科醫(yī)生根據(jù)行OPCAB的經(jīng)驗(yàn)分為三組。第一組，做過OPCAB 100例以上，經(jīng)驗(yàn)豐富；第二組，做過OPCAB26100例，經(jīng)驗(yàn)尚豐富；第三組，OPCAB例數(shù)80/40mmHg 12例，死亡1例（8.33%），P=0.043。低血壓持續(xù)時(shí)間25min死亡率50%(P=0.042)。故OPCAB中一旦出現(xiàn)意外情況，不可拖延一分一秒，應(yīng)及時(shí)建立體外循環(huán)，在CPB輔助下繼續(xù)手術(shù)。Edgerton等29也發(fā)現(xiàn)，OPCAB術(shù)中轉(zhuǎn)為CPB時(shí)間早晚與死亡率有關(guān)（0%比40%，P=0.03）。體外循環(huán)“濕備”可以縮短預(yù)充裝機(jī)時(shí)間，贏

19、得搶救時(shí)機(jī)，減少死亡率。本組死亡的9例患者均未行體外循環(huán)“濕備”，當(dāng)出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、室顫處理無效后，才緊急建立體外循環(huán)。Edgerton等29的研究發(fā)現(xiàn)，OPCAB改為CPB組較常規(guī)體外循環(huán)搭橋組死亡率明顯升高（18% 比 2.7% P0.001）。無“濕備”轉(zhuǎn)為CPB組死亡率更高，為32.1%（P=0.02），與本組死亡率31.03%相似，“濕備”轉(zhuǎn)為CPB組死亡率僅6.1%，與ONCAB組相比死亡率無差別。由此可見，是否體外循環(huán)“濕備”與患者死亡有很大的關(guān)系。備好體外循環(huán)設(shè)備，術(shù)中出現(xiàn)問題及時(shí)建立體外循環(huán)，搭好每一支橋，結(jié)果不會(huì)增加OPCAB的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率29，橋血管是否通暢是決

20、定手術(shù)成功的最關(guān)鍵因素。 4 總結(jié) 4.1 OPCAB與ONCAB是冠脈搭橋的兩種方法。OPCAB不使用CPB，避免了CPB相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行OPCAB可以取得良好的早期效果，遠(yuǎn)期效果有待觀察。國內(nèi)由1996年開始開展OPCAB，至今尚未見科學(xué)的臨床試驗(yàn)來證實(shí)其中遠(yuǎn)期臨床效果，因此不能說OPCAB比ONCAB好。 4.2 嚴(yán)格掌握OPCAB手術(shù)適應(yīng)癥。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告及自身經(jīng)驗(yàn)，我們提出OPCAB禁忌征：術(shù)前惡性心律失常；心源性休克；心肌內(nèi)血管、血管直徑1.5mm；血管彌漫硬化伴嚴(yán)重鈣化；巨大左室合并肺動(dòng)脈高壓；嚴(yán)重心肌??；合并心內(nèi)手術(shù)。 4.3 重視輔助循環(huán)在危重患者OPCAB時(shí)

21、的作用。IABP是保證OPCAB安全進(jìn)行、提高手術(shù)成功率的有效手段。對(duì)術(shù)中發(fā)生頑固性心律失常及血液動(dòng)力學(xué)紊亂的患者，應(yīng)早期及時(shí)處理。重癥患者應(yīng)采用體外循環(huán)“濕備”，以下情況應(yīng)做好“濕備”：矮胖身材或心臟擴(kuò)大明顯而不易搬動(dòng)；心律失常；嚴(yán)重左室功能低下；多支病變患者；估計(jì)手術(shù)難度大；老年肥胖女性患者。據(jù)了解，美國部分醫(yī)院OPCAB全部行體外循環(huán)“濕備”，以便常規(guī)處理無效時(shí)立即改為體外循環(huán)輔助下搭橋，減少心肌損傷程度及死亡率。 4.4 OPCAB技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，初學(xué)者對(duì)重患者行OPCAB轉(zhuǎn)換率與死亡率會(huì)明顯升高。所以這種手術(shù)并不適合所有的醫(yī)生和患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，選擇合適的病例才能取得良好的

22、早期臨床效果。OPCAB占美國CABG總數(shù)的20%25%8，且僅在少數(shù)幾家醫(yī)院開展。美國醫(yī)生行OPCAB態(tài)度謹(jǐn)慎，是因?yàn)樗麄儗?duì)手術(shù)是否成功負(fù)有嚴(yán)格的法律責(zé)任。在我國，也應(yīng)加強(qiáng)管理，搭橋經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生行OPCAB應(yīng)慎重，OPCAB不能取代ONCAB。 參考文獻(xiàn)： 1Mueller R,Rosengart T,Isom O et al.The history of surgery for ischemic diseaseJ. Ann Thorac Surg,1997,63:869-878. 2Kolessov VI. Mammary artery-coronary artery anastomos

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