二聚體與纖維蛋白原在冠心病中的臨床意義

1、D-二聚體與纖維蛋白原在冠心病中的臨床意義日期：2013-07-30 來(lái)源： 靳志峰1 陳南2 殷明君1 1.河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 【摘要】目的 研究D-二聚體(D-Dimer，DD)與纖維蛋白原(Fg)的含量在冠心病患者中的差異。方法 將入選的130例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的患者分為確診的冠心病組94例與正常對(duì)照組36例，其中冠心病組又分為急性心肌梗死(AMI)組25例、不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組36例和穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組33例；再將冠心病組按CAG結(jié)果分為輕度病變組24例、中度病變組27例和重度病變組43例。用免疫透射比濁法分別測(cè)定DD、Fg含量進(jìn)行比

2、較。結(jié)果 AMI、UAP兩組DD、Fg含量及陽(yáng)性檢出率明顯高于SAP和對(duì)照組(P<0.05)，AMI 組的DD、Fg含量明顯高于UAP組(P<0.05)，重度病變組DD、Fg含量高于輕、中度病變組(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合檢測(cè)DD與Fg在冠心病的診斷中具有重要的臨床意義。 【關(guān)鍵詞】冠心?。还跔顒?dòng)脈造影；D-二聚體；纖維蛋白原 纖溶-凝血系統(tǒng)異常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用1。D-二聚體(D-Dimer，DD)是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，既反映體內(nèi)的纖溶活性，又反映凝血活動(dòng)。血漿DD濃度升高，可作為高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。纖維蛋白原

3、(Fg)是一種急性時(shí)相蛋白，參與凝血過(guò)程，是血栓的主要成分。因此，DD和Fg對(duì)冠心病和特別是急性冠脈綜合征(ACS)的判斷應(yīng)可以提供有益的幫助。本文通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)血漿DD和Fg含量，探討其在冠心病中的臨床意義。1 資料與方法 11 研究資料：2006年1月至2008年6月共入選行選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的住院患者130例，其中結(jié)合臨床表現(xiàn)經(jīng)CAG確診為冠心病的共94例，男53例，女41例，平均年齡(61±11)歲。將94例患者分為3組：急性心肌梗死(AMI)組25例，有胸痛癥狀，且血清心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白-T(cTnT)、肌鈣蛋白-I(cTnI)升高者。不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組

4、36例，有初發(fā)、嚴(yán)重或惡化型心絞痛以及亞急性、急性休息時(shí)心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組33例，有典型勞累型心絞痛，病情穩(wěn)定在1個(gè)月以上。同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)及CAG結(jié)果，主要以冠狀動(dòng)脈各分支血管的狹窄程度結(jié)合病變血管支數(shù)分為：輕度病變組：24例，有胸痛等上述臨床表現(xiàn)，血管狹窄50%，單支血管局限性病變；中度病變組：27例，血管狹窄在50%75%，單支或兩支血管管狀狹窄病變；重度病變組：43例，血管狹窄程度75%，或三支血管彌漫性病變。入選病例經(jīng)CAG排除冠心病36例作為正常對(duì)照組，其中男19例，女17例，平均年齡(62±9)歲。排除肝、腎功能異常，糖尿病，腦梗死，惡性腫瘤，彌散性血管內(nèi)

5、凝血(DIC)的患者。 12 方法： 121 檢測(cè)方法：所有患者在采血前2周內(nèi)均未使用過(guò)抗凝、抗血小板以及溶栓類(lèi)藥物，并且均在入院次日清晨空腹采肘靜脈血。DD與如均采用免疫透射比濁法，DD試劑購(gòu)自美國(guó)羅氏公司，F(xiàn)g試劑盒由美國(guó)基因公司提供，檢驗(yàn)操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。本院DD、Fg的正常值范圍分別是00.5 mg/L，2.55 g/L。 122 CAG分析：經(jīng)右股動(dòng)脈采用Judkins法，經(jīng)多體位投照，造影結(jié)果由專(zhuān)業(yè)介入醫(yī)師判讀。 13 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組間比較采用方差分析(F檢驗(yàn))，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，率的比較采用X2檢驗(yàn)，DD與Fg

6、含量的關(guān)系進(jìn)行直線相關(guān)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(使用SPSS11.5軟件)。2 結(jié)果 21 冠心病各組DD、Fg含量的比較：AMI、UAP兩組DD、Fg含量明顯高于SAP和對(duì)照組(P<0.05)，AMI組的DD、Fg含量明顯高于UAP組(P<0.05)，SAP組DD、Fg含量與對(duì)照組結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。 22 DD、Fg含量在冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)學(xué)嚴(yán)重程度分組中的比較：重度病變組DD、Fg含量高于輕、中度病變組(P<0.05)，而輕、中度病變組DD、Fg含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)，見(jiàn)表2。 23 冠心病各組

7、與對(duì)照組DD、Fg陽(yáng)性檢出率的比較：AMI 和UAP組DD、Fg陽(yáng)性率明顯高于SAP及對(duì)照組(P<0.01)；AMI 組與UAP組，SAP組與對(duì)照組，兩項(xiàng)結(jié)果的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。 24 DD含量與Fg水平的相關(guān)性分析：AMI 組與UAP組的DD含量與Fg水平存在線性相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，而SAP組與正常對(duì)照組的DD含量與Fg 水平無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。 25 聯(lián)合檢測(cè)DD、Fg對(duì)于診斷ACS的評(píng)價(jià)：DD與Fg 均為陽(yáng)性作為診斷試驗(yàn)方法，以本文中AMI 與UAP即ACS組作為金標(biāo)準(zhǔn)，以SAP與正常對(duì)照組作為對(duì)照，結(jié)果見(jiàn)表4。3 討論

8、血漿DD是敏感的血栓形成的指示物，并且它的降解產(chǎn)物是血小板激活的特異性物質(zhì)2。比分子中的D片段在纖維蛋白以共價(jià)鍵形式形成交聯(lián)纖維蛋白的過(guò)程中，也發(fā)生DD交聯(lián)。當(dāng)纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白，DD交聯(lián)以整齊的形式被水解出來(lái)就形成了DD，而非交聯(lián)Fg或者Fg中因?yàn)闆](méi)有DD交聯(lián)，所以降解產(chǎn)物中只含有單個(gè)的D片段，而沒(méi)有DD。因此，DD是交聯(lián)纖維蛋白的特異性產(chǎn)物。只要機(jī)體血管內(nèi)有活動(dòng)的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，就會(huì)有DD產(chǎn)生3。有研究表明，DD還能夠刺激單核細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-6(IL-6)，因此，比起炎癥標(biāo)記物，血漿DD可能是一個(gè)更強(qiáng)的冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子4。血漿Fg是血中含量豐富的一種糖蛋白，分子

9、量為340 KD，由6條多肽鏈構(gòu)成的對(duì)稱二聚體，在凝血、止血過(guò)程中起到重要的作用。研究證明，血漿Fg濃度升高是冠心病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素5。Fg可以吸附在紅細(xì)胞表面，增加紅細(xì)胞的表面粘性，還可以通過(guò)橋連作用促進(jìn)紅細(xì)胞聚集，從而影響血液的流動(dòng)性、粘附性、變形性和凝固性，促進(jìn)血栓形成。血漿Fg含量增高是血栓形成的危險(xiǎn)因素。因而血漿Fg水平也是反映體內(nèi)血栓狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)6。 本研究顯示，在AMI 組和UAP組中，DD、Fg含量以及陽(yáng)性檢出率均明顯高于SAP組和正常對(duì)照組。其原因可能與下面機(jī)制有關(guān)：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷誘發(fā)血小板聚集，失去正常內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)的血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)的裸露以及組織因子的釋放可激活凝血

10、機(jī)制，產(chǎn)生凝血酶，凝血酶能催化纖維蛋白的形成和聚合，使Fg消耗增加，從而使體內(nèi)Fg的合成及釋放增加，在凝血過(guò)程中，血液中的Fg在凝血因子的作用下，最終形成較堅(jiān)固的凝塊，即交聯(lián)纖維蛋白，而交聯(lián)纖維蛋白是血栓的主要成分7。冠狀動(dòng)脈的上述變化導(dǎo)致內(nèi)、外凝血系統(tǒng)過(guò)度激活，與此同時(shí)也啟動(dòng)了機(jī)體的纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生凝血亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶，使血漿DD升高。Thornas等8發(fā)現(xiàn)并證實(shí)炎癥刺激，IL-6對(duì) 纖維蛋白原基因轉(zhuǎn)錄有很大影響，可使血漿Fg水平升高，而IL-6是一種促炎因子，參與血管內(nèi)皮激活，與冠心病有關(guān)。因AMI與UAP均屬于ACS范疇，說(shuō)明ACS患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和新鮮血栓形成，有助于臨床判斷ACS及

11、與普通的SAP相區(qū)別，對(duì)于指導(dǎo)進(jìn)一步的治療具有重要意義。ACS的病因其本質(zhì)為冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)不穩(wěn)定或易損斑塊破裂，形成血栓阻塞冠狀動(dòng)脈血管所致9，本文顯示AMI 組中DD、Fg含量明顯高于UAP組，說(shuō)明AMI患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊的極不穩(wěn)定和反復(fù)血栓形成與纖溶活動(dòng)，提示預(yù)后不良。SAP組與正常對(duì)照組的DD、Fg含量比較無(wú)差異，可能為SAP組主要為冠狀動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力下降，引起狹窄的為慢性穩(wěn)定性斑塊，沒(méi)有高凝狀態(tài)以及新鮮血栓的形成。從病變程度來(lái)看，嚴(yán)重病變組DD、Fg含量高于中、低病變組，有助于臨床早期判斷斑塊是否穩(wěn)定，及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)措施。中、低病變組DD、Fg無(wú)差異考慮與分組設(shè)置的

12、界限有關(guān)系。已有研究表明，DD與Fg存在適度的相關(guān)性10。本研究也發(fā)現(xiàn)在AMI 組和UAP組DD與Fg含量存在相關(guān)關(guān)系，與報(bào)道一致。 本研究還通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)DD與Fg來(lái)探討對(duì)ACS的診斷可靠性，在診斷試驗(yàn)中，我們以有胸痛癥狀、cTnT、cTnI 指標(biāo)及CAG結(jié)果等綜合指標(biāo)作為診斷ACS的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度雖然不高，但特異度極高，達(dá)97.1%，并且陽(yáng)性似然比為15.83，數(shù)值較大，Youden指數(shù)為正值，這些都說(shuō)明該診斷試驗(yàn)具有一定的可靠性，真實(shí)性較好，可以成為臨床對(duì)ACS較好的診斷參考指標(biāo)。結(jié)合表3結(jié)果，DD與Fg單一指標(biāo)的陽(yáng)性率在AMI與UAP組中均明顯高于SAP與正常對(duì)照組，故

13、對(duì)于有胸痛癥狀的患者，如DD與Fg均呈陽(yáng)性，則高度提示ACS。 總之，本研究結(jié)果提示聯(lián)合檢測(cè)血漿DD與Fg含量對(duì)冠心病的輔助診斷可以提供有益的幫助。盡管血漿DD與Fg水平與冠心病提示有相關(guān)性，但需要更深入的基礎(chǔ)研究來(lái)明確這種相關(guān)性的程度。參考文獻(xiàn)1 Folson AR，Aleksic N，Park E，et alProspective study of fibrinolytic factors and incident coronary heart diseaseJArterioscler Thromb Vasc Biol，2001，21(4)：611-6172Turgut U，Huseyin

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