門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

1、門診電子病歷開發(fā)需求與分析一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求1、門診病歷書寫的基木格式和項目(1) 、就診日期、科室。(2) 、主訴：(3) 、現(xiàn)病史；(4) 、婚育史；(5) 、既往史；(6) 、體格檢查：(7) 、初步診斷或印象診斷。(與處方診斷一至)(8) 、處理意見；(9) 、輔助檢查結(jié)果：(10) 、醫(yī)師簽名。2、初診病歷記錄要求(1) 、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。(2) 、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。(3) 、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，

2、發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。(4) 、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。(5) 、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。(6) 、診斷：a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。b、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”(7) 、處理意見：a、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；b、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；c、記錄向患者交待的重要

3、注意事項。d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。(8) 、輔助檢查：a、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目；b、記錄所采取的各種治療措施；(9) 、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。3、復(fù)診病程記錄要求一般項目：就診同期、科別。主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”?，F(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。處理意見：余栗求

4、同初診病歷。醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。二、醫(yī)院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。1、門診電子病歷的書寫符合醫(yī)生的操作習(xí)慣，系統(tǒng)自動提供標準術(shù)語查詢、疾病分類編碼查詢等進行輔助書寫病歷，應(yīng)實現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲。提供多種方式輸入病歷。2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲安全。3、涵蓋門診病卡主要內(nèi)容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。4、支持醫(yī)生按照疾病標準名稱下達診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。5、各項檢驗、檢查報告結(jié)果可以在門急診記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進行有機關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷卡的完整性。6、 病程記錄續(xù)打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打?。┲С植〕逃涗浐妥o理記錄的連續(xù)打?。ɡm(xù)打）、重復(fù)打印、按頁碼打印。電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，提供了完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴謹?shù)牟v模板病歷模板庫快速復(fù)制功能支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡。字