病歷質(zhì)量獎罰制度

1、關(guān)于下發(fā)成都西部甲狀腺醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度的通知各科室：醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量不但是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)院管理水平的 主要指標(biāo)，更重要的是醫(yī)療文書已經(jīng)作為醫(yī)療糾紛時判定法律責(zé)任的 最重要依據(jù)之一。為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為, 保證醫(yī)療安全，進一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施， 特制定了成都西部甲狀腺醫(yī)院病歷質(zhì)量考核處罰細(xì)則。現(xiàn)下發(fā)給 你們，請遵照執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科2019年3月01日i成都西部甲狀腺醫(yī)院病歷質(zhì)量考核處罰細(xì)則（試行）為進一步加強我院病歷管理工作， 防范醫(yī)療糾紛，提高病歷書寫 質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 2010版和醫(yī)療機構(gòu)病歷 管理規(guī)定（2013版等法律

2、法規(guī)，同時結(jié)合我院目前實際情況，制 定以下考核處罰規(guī)定。一、考核辦法1、 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織對運行病歷質(zhì)量進行檢查考核，院感科和病案室負(fù)責(zé)對終末病歷質(zhì)量進行檢查考核。2、 檢查督導(dǎo)考核方式為通過計算機隨機對運行病歷抽取質(zhì)控和下科質(zhì)控、終末質(zhì)控。3、 考核處罰依據(jù)為醫(yī)務(wù)科、院感科和病案室在病歷檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷。4、 考核處罰對象為出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的缺陷的責(zé)任人。按照處罰金額的10%1科室主任進行兌現(xiàn)。5、 考核處罰方式為罰款、通報批評二種。6、 因病歷質(zhì)量問題出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、投訴或事故，或因病歷質(zhì)量問題、缺陷導(dǎo)致我院在處理糾紛、投訴或事故處于不利地位時， 將對責(zé)任人按照醫(yī)院的規(guī)定處理，同時對

3、科室主任加大考核處 罰。7、 本規(guī)定中缺某項記錄是指在檢查時發(fā)現(xiàn)沒有該份記錄或該份記錄已經(jīng)在電腦中完成但未打印。某項紀(jì)錄超時是指在檢查時該項紀(jì)錄已經(jīng)完成，但超過規(guī)定時限。8 、責(zé)任人因不可抗拒的原因不能按時限完成病歷時，由科室負(fù)責(zé)人安排完成，否則負(fù)責(zé)人按責(zé)任人標(biāo)準(zhǔn)處罰。二、考核細(xì)則第一條、 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕醫(yī)療安全不良事件、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。第二條、 病歷書寫必須按照病歷書寫基本規(guī)范（2010版認(rèn)真書寫，病歷質(zhì)量實行院、科、主管醫(yī)師三級質(zhì)量控制。（ 1）沒有書寫門急診病歷扣責(zé)任人20 元 /份

4、；因此造成醫(yī)療糾紛由責(zé)任人自負(fù)。（ 2）所有醫(yī)學(xué)文書書寫完成后，必須及時打印并錄入病歷，未錄入病歷的視為未完成。（ 3）歸入病案室的病歷無科室二級質(zhì)控的，扣罰責(zé)任人20 元 /份；（4） 住院病人出院后一周，病歷必須100%歸入病案室，逾期未交的按照病案室的規(guī)定處罰；遺失病歷的扣1000 元 /份。 涉及醫(yī)療糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按醫(yī)院規(guī)定處理。第三條、 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24 小時內(nèi)完成及書寫首次病程記錄；24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24 小時內(nèi)完成及書寫首次病程記錄。未完成扣

5、80 元 / 份。第四條、 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（ 診斷依據(jù)及鑒別診斷） 、診療計劃等。未按規(guī)定完成扣責(zé)任人50 元 / 份。第五條、 病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。未按要求完成扣責(zé)任人10 元 / 份。第六條、 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、病情評估、診斷依據(jù)與鑒

6、別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng) 72 小時內(nèi)查看患者并對患者的病情分析和診療措施提出指導(dǎo)意見，并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人20 元 /份。第七條、 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、未按要求完成扣責(zé)任人50 元 / 份。第八條、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容

7、包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣責(zé)任人50 元 /份。第九條、 普通會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24 內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄并記錄到時分。未按要求完成扣責(zé)任人 30 元 /份。第十條、 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險評估、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣責(zé)任人25 元 /份。第十一條、術(shù)前討論記

8、錄是指三級以上手術(shù)及醫(yī)院規(guī)定的重大手術(shù)。手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險的評估、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。未按要求完成扣責(zé)任人50元 /份。重大手術(shù)未按照規(guī)定上報的，每例扣責(zé)任人80元 /份。第十二條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院病情評估、出院醫(yī)囑（服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)、膳食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等注意事項） 、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣責(zé)任人20 元 /份。第

9、十三條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的在6小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。未按要求完成扣責(zé)任人 100元/份。第十四條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具 有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進 行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣責(zé)任人100元/份。第十五條、有創(chuàng)

10、診療同意書是指在實施有創(chuàng)診療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者 告知手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的醫(yī)療風(fēng)險等相關(guān)情況， 手術(shù)知情同意書中 應(yīng)告知患者替代方案。并由患者簽署是否同意手術(shù)及檢查、 治療的醫(yī) 學(xué)文書。并應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄。未按要求 完成扣責(zé)任人50元/份。第十六條、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種 診斷、治療性操作（各種有創(chuàng)診療操作）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即 刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般 情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患 者說明，操作醫(yī)師簽名。未按要求完成扣責(zé)任人 50元/份。第十七條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師 或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包 括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽 名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病 歷中保存。未按要求完成扣責(zé)任人 100元/份。第二十七條、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤扣責(zé)任人100元/份。僅有電腦印刷體姓名而無手簽名的每處扣責(zé)任人5元/份。終末病歷質(zhì)控為乙級病歷的，扣責(zé)任人 10元/份。第二十八條、病歷中模仿他人簽名者或上級醫(yī)師查房記錄簽名者每份扣責(zé)任人80元/份