血液凈化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理資料

1、血液凈化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)治理血液透析是應(yīng)用較廣泛的一種血液凈化方法,系將患者血液與透析液同時(shí)引入透析器,在透析膜的兩側(cè)反向流動(dòng),利用兩種液體內(nèi)溶質(zhì)間的梯度差及流體壓力差,通過(guò)彌散到達(dá)平衡,超濾到達(dá)脫水,借以去除體內(nèi)代謝產(chǎn)物,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡.它主要用于治療急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、急性藥物或毒物中毒.第一節(jié)血液透析室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)概述血液透析面臨兩大風(fēng)險(xiǎn)因素：一是患者因素,二是治療因素.血液透析主要用于急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、急性藥物或毒物中毒患者的治療,所治療的患者大多為重癥患者,身體情況較差,局部重要器官功能狀況也不好,隨時(shí)可能出現(xiàn)臨床并發(fā)癥.在治療因素方面,血液透析是對(duì)患者體內(nèi)血

2、液進(jìn)行人工處理,因此醫(yī)療器械會(huì)直接接觸到患者體內(nèi)血液,在血液透析過(guò)程中,大約有150L的液體進(jìn)入患者體內(nèi),加之反復(fù)動(dòng)靜脈內(nèi)痿穿刺或者深靜脈置管,且透析療程長(zhǎng).同時(shí),接受透析治療的患者均存在免疫功能缺陷、機(jī)體反抗力差的情況,患者一般都還伴有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、重度營(yíng)養(yǎng)不良等病癥,局部患者還需要經(jīng)常輸血來(lái)維持病情的穩(wěn)定,因而患者容易發(fā)生細(xì)菌或者病毒的感染,從而加重病情.在治療因素方面,血液透析主要借助于透析機(jī)器及其配套醫(yī)療設(shè)備,這些醫(yī)療儀器、設(shè)備的質(zhì)量、護(hù)理人員對(duì)于這些儀器的操作,也直接關(guān)系到血液透析的成功與否.因此,護(hù)理人員在掌握這些儀器的技能和嫻熟程度上,也存在較大風(fēng)險(xiǎn).護(hù)士在血液透析的醫(yī)務(wù)

3、人員組成中約占80%.血液透析時(shí)護(hù)士是機(jī)器的直接操作者和治理者,護(hù)士在血液透析中起到至關(guān)重要的作用,患者透析療效與護(hù)士的業(yè)務(wù)水平,工作狀態(tài)等有著密切的關(guān)系.因此,血液透析室護(hù)士的處理忽然情況水平低等,均可造成護(hù)理失誤風(fēng)險(xiǎn),造成患者身體健康方面的危害.第二節(jié)血液透析室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)概念透析過(guò)程中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、透析機(jī)操作不當(dāng)或者運(yùn)轉(zhuǎn)不血液透析室存在的特有風(fēng)險(xiǎn)包括護(hù)理操作中的風(fēng)險(xiǎn)、良的風(fēng)險(xiǎn)以及透析后期發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn).護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)(一)深靜脈或者動(dòng)靜脈穿刺失敗1 .風(fēng)險(xiǎn)原因(1) 患者血管條件差.(2) 執(zhí)行穿刺操作的護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏、操作技術(shù)不熟練.2 .風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)屢次穿刺失敗,血管刺破,在穿刺部

4、位出現(xiàn)滲血、血腫,引發(fā)患者或其家屬的不滿.3 .處理舉措(1) 安撫患者及其家屬,做好解釋工作.(2) 更換經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士.(3) 局部處理：24小時(shí)內(nèi)冷敷,可用冰鹽袋或硫酸鎂,24小時(shí)后熱敷.4 .防范舉措(1) 嚴(yán)格執(zhí)行?無(wú)菌中央靜脈穿刺操作規(guī)程?.(2) 操作前應(yīng)與患者及其家屬溝通,講清該項(xiàng)操作的難度、風(fēng)險(xiǎn),并簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書.(3) 內(nèi)痿穿刺術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作,最好固定護(hù)士操作,熟悉每個(gè)患者的內(nèi)痿情況.(二)動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血1 .風(fēng)險(xiǎn)原因粗大的穿刺針在患者的同一位置上反復(fù)穿刺(應(yīng)為紐扣式穿刺)造成血管壁損傷,管壁彈性減低,針孔愈合欠佳,從而造成滲血.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)血液自針眼周圍滲

5、出,滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比,如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí),可造成大面積出血.3 .處理舉措(1) 在滲血處用紗布卷壓迫.(2) 用冰塊做局部冷敷.(3) 在滲血處撒上云南白藥或者其他止血藥.(4) 局部貼創(chuàng)可貼.(5) 用45條無(wú)菌紗布環(huán)繞針孔,以螺旋式擰緊.4 .防范舉措(1) 采用繩梯式穿刺法,預(yù)防定點(diǎn)(紐扣式)穿刺.(2) 穿刺成功后,將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊,用創(chuàng)可貼覆蓋.(3) 根據(jù)患者情況來(lái)調(diào)整肝素劑量或者改為小分子肝素.(三)脫水量不準(zhǔn)確1 .風(fēng)險(xiǎn)原因錯(cuò)誤估計(jì)長(zhǎng)期透析者的體重,從而導(dǎo)致脫水量不準(zhǔn)確.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題是透析中低血壓,與其過(guò)量脫水、血容量急劇下降有關(guān).3 .處

6、理舉措一旦發(fā)生低血壓,應(yīng)將患者平臥減慢血流量、輸液或輸血漿、全血治療.4 .防范舉措根據(jù)患者情況,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的體重.(四)中央靜脈穿刺置管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)1 .靜脈穿刺置管失敗(1) 風(fēng)險(xiǎn)原因1)患者血管條件差.2)執(zhí)行穿刺操作的護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏,操作技術(shù)不熟練.(2) 風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)：屢次穿刺失敗,穿刺部位出現(xiàn)滲血、血腫,引發(fā)患者及家屬不滿.(3) 處理舉措1)安撫患者及家屬,做好解釋工作.2)更換經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士.3)局部按壓,創(chuàng)可貼固定.血腫嚴(yán)重者48小時(shí)后給予熱敷.(4) 防范舉措1)嚴(yán)格執(zhí)行中央靜脈穿刺操作程序、無(wú)菌操作原那么.2)操作前與患者及其家屬溝通,講清該操作的難度、風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者知情同意

7、書3)中央靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士操作.2 .并發(fā)癥氣胸、血胸、血腫等.(1) 風(fēng)險(xiǎn)原因(2) 風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1)并發(fā)氣胸者,穿刺過(guò)程中忽然出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸前區(qū)刺痛或撕裂樣痛,并伴悶、氣促.嚴(yán)重者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難與發(fā)綃,不能平臥.2)血?dú)庑卣?如失血量過(guò)多,可致血壓下降,甚至發(fā)生失血性休克.3)血腫者,患者主訴局部疼痛,血腫表淺可觸及.(3) 處理舉措1)并發(fā)氣胸、血胸者,應(yīng)立即停止穿刺.2)撫慰患者,囑患者臥床休息,吸氧,酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物.3)氣胸病癥嚴(yán)重者給予緊急排氣.4)血胸者給予止血處理.(4) 防范舉措1)中央靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士操作.2)操作前向患者說(shuō)

8、明術(shù)中屏氣的重要性,并教會(huì)患者屏氣的方法.3)穿刺前應(yīng)準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn),掌握好進(jìn)針?lè)较?預(yù)防反復(fù)穿刺.4)躁動(dòng)不安、呼吸急促及胸膜上升的肺氣腫患者,不宜采取鎖骨下穿刺術(shù).3 .空氣栓塞（1） 風(fēng)險(xiǎn)原因：在穿刺或輸液過(guò)程中,由于人為因素使空氣進(jìn)入靜脈,如時(shí)空氣未排盡,輸液管連接處鏈接不緊密,加壓輸液時(shí)無(wú)人看守等.（2） 風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)：患者胸部突感不適,隨即發(fā)生呼吸困難、發(fā)綃,聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的水泡音.（3） 處理舉措1立即停止輸液并置患者于左側(cè)、頭低足高臥位.2給予高流量氧氣吸入.3當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時(shí),應(yīng)立即行右心室穿刺抽氣.（4） 防范舉措1透析前應(yīng)絕對(duì)排盡透析管路內(nèi)空氣.2透析管連接處

9、銜接緊密.3透析過(guò)程中增強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)可疑問(wèn)題及時(shí)處理.4透析結(jié)束及時(shí)拔管或封管.5拔除較粗的進(jìn)胸腔的深靜脈導(dǎo)管時(shí),必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn).4 .靜脈管堵塞（1） 風(fēng)險(xiǎn)原因（2） 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)1透析前常規(guī)試驗(yàn)導(dǎo)管不通暢.2肉眼可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)為血凝塊堵塞.（3） 處理舉措1用注射器抽出血凝塊,切忌將血凝塊推入血管.2假設(shè)血凝塊無(wú)法抽出,那么需拔管,必要時(shí)更換部位重新置管（4） 防范舉措1置管時(shí)射管水槍及硅膠管需先注入枸緣酸鈉液.2透析結(jié)束后及時(shí)用肝素鹽水或輸血.5 .非方案性脫管（1） 風(fēng)險(xiǎn)原因1導(dǎo)管固定不牢靠.2輸液導(dǎo)管過(guò)短.3患者不配合.（2） 風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)：導(dǎo)管局部或全部自中央靜脈內(nèi)脫出.（3） 處理舉措

10、：將脫出導(dǎo)管拔除,切忌重新置入,必要時(shí)在無(wú)菌操作下再次置管.（4） 防范舉措1穿刺完畢后將導(dǎo)管上護(hù)翼縫扎在患者皮膚上,并以無(wú)菌貼膜覆蓋穿刺部位.2輸液導(dǎo)管長(zhǎng)度應(yīng)適宜,切忌過(guò)短,以防患者翻身或活動(dòng)時(shí)發(fā)生脫管.3躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)約束或有專人看護(hù),以防患者拔管.6 .感染靜脈炎1風(fēng)險(xiǎn)原因1中央靜脈穿刺、透析過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作.2導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng).3患者免疫缺陷、反抗力低下.2風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)1穿刺局部紅、腫、熱、痛并有膿性分泌物.2患者寒戰(zhàn)、高熱.3處理舉措1無(wú)寒戰(zhàn)、高熱者,給予穿刺處消毒換藥,每日一次.4防范舉措1中央靜脈穿刺及透析過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù).2穿刺部位每日消毒,敷料每日更換.3導(dǎo)

11、管與輸液管接頭處以無(wú)菌紗布包裹.4中央靜脈導(dǎo)管最長(zhǎng)留置7天,逾期應(yīng)拔除.5密切觀察穿刺部位皮膚及患者體溫,如有異常及時(shí)處理.6頸靜脈置管者預(yù)防洗臉、洗頭時(shí)污染傷口,股靜脈置管者預(yù)防大小便污染傷口.、透析機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)及操作中的風(fēng)險(xiǎn)(一)透析機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)不良1 .風(fēng)險(xiǎn)原因(1)不熟悉機(jī)器的使用及故障排除方法.(2)機(jī)器異常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn).(3)使用性能不良的透析機(jī)器.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)不能正常進(jìn)行血液透析治療.3 .處理舉措(1)及時(shí)查找故障源,排除故障.(2)自我查找不能明確故障的情況下,及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào),通知值班醫(yī)師.(3)必要時(shí)聯(lián)系廠家維修.4 .防范舉措(1)熟悉機(jī)器使用及排除故障的方法.(2)使

12、用前檢查設(shè)備各種報(bào)警裝置是否完好,并密切監(jiān)視,發(fā)生故障及時(shí)排除.(3)機(jī)器必須定時(shí)檢修、保養(yǎng).(二)透析機(jī)出現(xiàn)空氣報(bào)警1 .風(fēng)險(xiǎn)原因(1)空氣進(jìn)入血管路.(2)血流量缺乏,動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡.(3)靜脈壺液面過(guò)低.透析機(jī)顯示空氣報(bào)警,靜脈壺內(nèi)液面過(guò)低并有氣泡.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)透析機(jī)顯示空氣報(bào)警,靜脈壺內(nèi)液面過(guò)低并有氣泡.3 .處理舉措(3)提升靜脈壺液面至空氣探測(cè)器以上.(4)靜脈壺內(nèi)泡沫較多時(shí),給予75%乙醇0.10.2ml,可有效降低泡沫外表張力使其消散.(5)空氣報(bào)警解除后,關(guān)閉補(bǔ)液口,翻開(kāi)動(dòng)脈管路,提升血流速度恢復(fù)透析.4 .防范舉措(1)體外循環(huán)各接頭要銜接緊密,由兩人核對(duì).(2)輸液或

13、輸血應(yīng)從動(dòng)脈段給,并留人值守.(3)提升靜脈壺液面使其高于空氣探測(cè)器.(三)透析時(shí)電源中斷1 .風(fēng)險(xiǎn)原因忽然停電、透析機(jī)短路、線路老化、電路接觸不良等.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)停電報(bào)警、血泵停止.3 .處理舉措(1)在透析過(guò)程中電源忽然中斷,需用手搖血泵,預(yù)防凝血.(2)要將靜脈壺下端的管路從保險(xiǎn)夾中拉出來(lái),再用手搖血泵,精神集中預(yù)防空氣進(jìn)入血管路.(3)如果是透析機(jī)故障,應(yīng)回血結(jié)束透析.如果是短時(shí)停電不必忙于回血,因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行2030分鐘.4 .防范舉措(1)血透室應(yīng)雙路供電.(2)定時(shí)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù).(四)透析時(shí)水源中斷1 .風(fēng)險(xiǎn)原因驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源缺乏或水處理機(jī)

14、發(fā)生障礙等2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)透析機(jī)低水壓報(bào)警.3 .處理舉措(1)馬上將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序.(2)尋找故障原因,如在12小時(shí)內(nèi)不能排除故障,應(yīng)終止透析.4 .防范舉措(1)血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐(2)定期維修驅(qū)水泵、輸水管.(3)定期對(duì)水處理進(jìn)行維護(hù).(五)管路破裂(2)血泵的機(jī)械性破壞.(3)各種接頭銜接不緊密.(4)止血鉗造成的破損.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)破裂處出現(xiàn)滲血,隨著血流及裂孔的加大造成大量滲血.3 .處理舉措(1)出現(xiàn)滲血時(shí)應(yīng)立即回血,將管路的血回干凈,(2)將新管路用生理鹽水預(yù)沖后更換.(3)各銜接部位要緊密.(4)如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血或血漿蛋白.(5)當(dāng)血壓較低時(shí),

15、遵醫(yī)囑給予擴(kuò)充血容量.(6)密切觀察生命體征,采取相應(yīng)的舉措.4.防范舉措(1)上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路的質(zhì)量.(2)密切觀察機(jī)器及管路的運(yùn)作情況,發(fā)生滲血及時(shí)處理.(3)定期檢查維護(hù)透析機(jī),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知工程師.(六)水質(zhì)異常1.風(fēng)險(xiǎn)原因(1)反滲機(jī)出現(xiàn)故障.(2)預(yù)處理系統(tǒng)沒(méi)定時(shí)反沖.(3)沒(méi)按規(guī)定及時(shí)消毒及維護(hù).2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐,遠(yuǎn)期甚至致癌等.3 .處理舉措(1)患者出現(xiàn)異常時(shí),應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋找原因.(2)由水質(zhì)異常造成的,立即停止透析.(3)及時(shí)更換水處理系統(tǒng).(4)明確原因后盡快恢復(fù)透析.4.防范舉措(1)水處理系統(tǒng)每半年維護(hù)一次每3個(gè)月

16、消毒1次(2)每年檢測(cè)水質(zhì)情況,以美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn).(3)每年檢測(cè)內(nèi)毒素12次.(4)每天按規(guī)定監(jiān)測(cè)水質(zhì).(5)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理.(1)透析管路連接不牢固.(2)透析器破膜.2風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在透析管路接口、透析器膜等處有漏血現(xiàn)象.3 .處理舉措(1)對(duì)漏血處透析管路的連接進(jìn)行檢查,加固連接.(2)發(fā)生透析器破膜漏血現(xiàn)象時(shí)應(yīng)及時(shí)更換透析器.4 .防范舉措(1)保證所使用的透析產(chǎn)品的質(zhì)量.(2)透析產(chǎn)品使用前要檢查血液通路各個(gè)連接處是否緊密.三、透析過(guò)程中發(fā)生并發(fā)癥(一)透析中發(fā)生休克1 .風(fēng)險(xiǎn)原因嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病.多臟器衰竭等.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)患者面色蒼白或發(fā)綃、出冷汗、呼吸困難、

17、血壓下降(80/50mmhg)、心率增快、脈率120次/min、反響遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失.3 .處理舉措(1) 低血壓引起的休克可不必先測(cè)血壓,立即回輸生理鹽水200300ml,停止超濾,使患者頭低臀高位,氧氣吸入,必要時(shí)輸入高滲液體,如1.5%30%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等.(2) 危重患者當(dāng)SaO2<90%,心率減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí),立即回血停止透析,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因,采取相應(yīng)的舉措,如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開(kāi)放靜脈等.4.防范舉措(1)根據(jù)血容量的監(jiān)測(cè)確定干體重,超濾總量體重的6%7%.(2)做好宣傳工作,透析期間體重增長(zhǎng)限制在&

18、lt;1kg/d.(3)透析前根據(jù)個(gè)體差異停用降壓藥物,透析后期限制進(jìn)食量.(4)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),改善貧血,必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿.(5)危重患者進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測(cè),備除顫器、搶救藥等.(6)嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥.(7)平時(shí)做好搶救設(shè)備的維護(hù),使其處于可正常使用狀態(tài),備齊搶救車中急救、搶救藥品并按時(shí)檢查藥品的保質(zhì)期.(二)首次使用綜合征首次使用綜合征是由于使用新透析器產(chǎn)生的一組綜合征.分為的環(huán)氧乙烷(ET)消毒劑也可引起過(guò)敏反響.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)A型表現(xiàn)：在透析開(kāi)始發(fā)2030分鐘內(nèi)(多在5分鐘內(nèi))出現(xiàn)呼吸困難、灼、發(fā)熱、尊麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣.B型表現(xiàn)：在透析開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛.3

19、.處理舉措A型處理原那么：立即停止透析,棄去體外血,給予腎上腺素、抗組胺要或素等藥物.B型處理原那么：不用停止透析,給予氧氣吸入,預(yù)防心肌缺血.4 .防范舉措(1)用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器,消除過(guò)敏原.(2)選用生物相容性好的透析膜.(3)透析前使用抗組胺藥物.(三)透析中致熱原反響1 .風(fēng)險(xiǎn)原因復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒(méi)有定期消毒、執(zhí)行無(wú)菌操作不嚴(yán)格等,使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入人體內(nèi)而引起熱原反響.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)透析開(kāi)始0.51小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),繼而發(fā)熱,體溫達(dá)38c以上,持續(xù)24小時(shí),血常規(guī)檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高,血培養(yǎng)(一).3 .處理舉措(1)患者寒戰(zhàn)

20、時(shí)給予地塞米松570mg靜脈注射,如是寒戰(zhàn)不能限制給予鹽替烷50mg肌肉注射.(2)患者出現(xiàn)高熱時(shí)給予對(duì)癥處理,如肌注阿尼利定(安痛定)或冰袋物理降溫.(3)如果透析后23天體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng),不必等結(jié)果出來(lái)就應(yīng)給予抗生素治療.4.防范舉措(1)復(fù)用透析器時(shí)應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī),有明確的容量、壓力等監(jiān)測(cè)指標(biāo),消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品.(2)水處理系統(tǒng)及水管道至少每3個(gè)月消毒一次,預(yù)防反滲膜及管道內(nèi)壁生長(zhǎng)生物膜及內(nèi)毒素.(3)復(fù)用的透析器要嚴(yán)格根據(jù)?復(fù)用透析器消毒操作規(guī)程?的要求進(jìn)行消毒處理.(5) 透析時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù).(四)透析中發(fā)生溶血1 .風(fēng)險(xiǎn)原因血泵或管道內(nèi)外表對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械破壞、高溫透析、

21、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高面穿刺孔小、回輸血液時(shí)止血鉗屢次夾閉血管路等造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血.2 .2.風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)血管道內(nèi)呈淡紅色.患者表現(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓,嚴(yán)重者昏迷.3 .處理舉措(1) 立即停止血泵,夾住血路管道.(2) 溶解的血液中鉀含量很高不能回輸應(yīng)丟棄.(3) 對(duì)癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥.(4) 給予氧氣吸入.(5) 貧血較重者給予輸新鮮血液.(6) 明確溶血原因后盡快恢復(fù)透析.4 .防范舉措(1) 定期檢測(cè)透析機(jī),預(yù)防恒溫器及透析液比例泵失靈,血泵松緊要適宜.(2) 預(yù)防透析液被化學(xué)消毒劑污染,透析器中的消毒劑要沖洗干凈.(3)

22、血管路與穿刺針應(yīng)配套使用.(4) 透析結(jié)束回輸血液時(shí)不可使用止血鉗反復(fù)夾閉血管路.(5) 預(yù)防異型輸血.(5) 透析過(guò)程中靜脈血腫1 .風(fēng)險(xiǎn)原因患者血管纖細(xì)、硬化、末梢循環(huán)較差.操作者技術(shù)欠佳等造成透析過(guò)程中,靜脈血管穿破或滲漏引起皮下淤血、腫脹.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)透析進(jìn)行中隨著血流的加快,患者穿刺局部出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn).3 .處理舉措(1) 當(dāng)透析過(guò)程中穿刺局部忽然腫脹疼痛時(shí),立即停止血泵,將動(dòng)、靜脈針上的卡子夾閉,同時(shí)將動(dòng)靜脈管路用止血鉗分別夾住并別離穿刺針,用無(wú)菌的連接器將動(dòng)、靜脈管路連接后翻開(kāi)止血鉗,開(kāi)血泵流速降至100ml/min,關(guān)閉超濾(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測(cè)夾

23、中拉出,進(jìn)行離體血液循環(huán),可有效地預(yù)防血液凝固.(2) 此時(shí)護(hù)士可以有充足的時(shí)間重新找血管進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水50ml快速推入,患者無(wú)疼痛感,開(kāi)展局部無(wú)腫脹證實(shí)靜脈血管通暢,4 .防范舉措(1) 對(duì)血管條件較差者應(yīng)由熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺.(2) 透析前用熱水袋保暖(尤其冬天),使血管擴(kuò)張,有利于穿刺.(3) 透析開(kāi)始應(yīng)緩慢提升血流速度,使靜脈逐漸擴(kuò)張.(6) 透析中發(fā)生空氣栓塞1 .風(fēng)險(xiǎn)原因多為技術(shù)操作及機(jī)械裝置失誤所致,如血液管路安裝錯(cuò)誤、銜接部位漏氣、空氣探測(cè)器報(bào)警失靈、回血操作失誤等.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)患者忽然驚叫,伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)綃,嚴(yán)重者昏迷甚至死亡.3

24、.處理舉措(1)馬上夾住靜脈管道關(guān)閉血泵.(2)置患者頭低左側(cè)臥位使空氣積存在右心房的頂端,切忌按摩心臟.(3)當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時(shí),在心前區(qū)能聽(tīng)到氣泡形成的沖刷聲,應(yīng)行右心室穿刺抽氣.(4)給患者吸純氧或放在高壓氧艙內(nèi)加壓給氧.(5)靜脈注射地塞米松減少腦水腫,注入肝素和小分子右旋糖酊改善微循環(huán).4 .防范舉措(1) 透析管道連接方向正確.(2) 預(yù)沖管道及透析器必須徹底,不能留有空氣.(3) 預(yù)防在血液回路上輸血輸液.(4) 透析結(jié)束時(shí),禁止使用空氣回輸血液的方法.(7) 透析過(guò)程中出現(xiàn)凝血現(xiàn)象1 .風(fēng)險(xiǎn)原因(1) 當(dāng)尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí),常采用無(wú)肝素透析.(2) 抗

25、凝劑劑量缺乏,或者抗凝劑使用方法不當(dāng).(3) 由于血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時(shí)等原因,常發(fā)生透析器及管路的凝血現(xiàn)象.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過(guò)濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫.3 .處理舉措i. 當(dāng)無(wú)肝素透析34小時(shí)時(shí),靜脈壓逐漸升高達(dá)300400mmHg,在不停血泵的情況下(預(yù)防因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血),馬上翻開(kāi)動(dòng)脈管路回輸成功后停血泵.ii. 翻開(kāi)動(dòng)脈管路,回輸動(dòng)脈端的血液,如果凝固,可丟棄動(dòng)脈管路上的少量血液.4.防范舉措(1) 肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附,血泵速100ml/min,吸附3060分鐘后排空肝素鹽水.(2) 再用生理鹽水5

26、00ml重新預(yù)沖透析器及管路.(3) 根據(jù)凝血情況每天30或60分鐘一次阻斷血流,用100200ml生理鹽水沖洗透析器及管路,沖洗量計(jì)算在超濾總量?jī)?nèi).八無(wú)肝素透析發(fā)生凝血1 .風(fēng)險(xiǎn)原因當(dāng)尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí),常采用無(wú)肝素透析,由于血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時(shí)等原因,常發(fā)生透析器及管路凝血現(xiàn)象.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過(guò)濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫.3 .處理舉措同七透析過(guò)程出現(xiàn)凝血現(xiàn)象4 .防范舉措同七透析過(guò)程出現(xiàn)凝血現(xiàn)象四、透析后風(fēng)險(xiǎn)一靜脈內(nèi)痿發(fā)生血栓1 .風(fēng)險(xiǎn)原因患者高凝、動(dòng)脈硬化、內(nèi)痿肢體受壓或感染、透析中發(fā)生低血壓.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)內(nèi)痿

27、部位疼痛、塌陷或硬包塊,觸摸無(wú)震顫、聽(tīng)診無(wú)雜音.3 .處理舉措1血栓發(fā)生在6小時(shí)之內(nèi)者,用尿激酶溶栓護(hù)士操作.方法：尿激酶25萬(wàn)U/支,用生理鹽水12.5ml稀釋2萬(wàn)U/ml,用七號(hào)套管針在痿口稍微撥動(dòng)處向心方向穿刺,每隔1520分鐘緩慢注射尿激酶4萬(wàn)U,并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈,同時(shí)根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖酊擴(kuò)容.2血管內(nèi)溶栓術(shù),即在X線引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入血栓部位,灌注溶栓劑醫(yī)生操作.3行帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)醫(yī)生操作.4 .防范舉措痿感染3預(yù)防內(nèi)痿側(cè)肢體受壓或過(guò)緊包扎,透析結(jié)束后壓迫針孔1530分鐘,力適中以免內(nèi)痿堵塞壓迫的近心端可觸及震顫透析中、后期預(yù)防低血壓.5根據(jù)患者凝血情況

28、調(diào)整肝素用量,必要時(shí)給予潘生丁、阿司匹林等藥物6不能在內(nèi)痿側(cè)肢體輸液、采血、測(cè)量血壓或懸掛重物,內(nèi)痿側(cè)肢體發(fā)癢不能用手抓,保持局部清潔衛(wèi)生.7經(jīng)常聽(tīng)內(nèi)痿有無(wú)雜音,觸摸有無(wú)震顫、觀查有無(wú)疼痛、紅腫、滲出,發(fā)現(xiàn)異常立即就診.8經(jīng)常活動(dòng)痿肢體,如握拳運(yùn)動(dòng),皮下有淤血、腫脹時(shí)擦洗患部23次/日.二的靜脈置管導(dǎo)管感染1 .風(fēng)險(xiǎn)原因患者免疫缺陷、反抗力下降、皮膚或鼻腔細(xì)菌、導(dǎo)管保存時(shí)間較長(zhǎng)、操作頻率較多等極易發(fā)生感染.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)1局部感染的表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、膿性分泌物.2全身感染的表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至開(kāi)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎.3 .處理舉措1局部感染的處理1用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡詢問(wèn)

29、有無(wú)汽油過(guò)敏史,再用清水紗布擦去汽油.2插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒,如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時(shí)后剝?nèi)パ?3消毒后在切口及縫線處放1塊注滿慶大霉素的棉球或局部涂泰利必氧氟沙星、環(huán)丙沙星軟膏等,用無(wú)菌紗布包扎,每日消毒處置1次.2全身感染的處理1留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查.2根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療.3如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能限制,應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管.4 .防范舉措5 經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及全身反響,并及時(shí)處理.6 活動(dòng)和睡眠時(shí)預(yù)防壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷.7 頸內(nèi)靜脈置管的患者預(yù)防洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口發(fā)生感染.8 用肝素鹽水封管時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作肝素帽最好一次性使用.9 插管部位

30、應(yīng)每日進(jìn)行消毒換藥,必要時(shí)隨時(shí)更換敷料.三深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓1 .風(fēng)險(xiǎn)原因患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量缺乏或血液反流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致.2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí),用空針用力抽吸而無(wú)血液抽出.3 .處理舉措(1)先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液,接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器(濃度為2萬(wàn)U/ml),用力抽吸緩慢放手,如有阻力不可向管腔內(nèi)推注,如此反復(fù)屢次,使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保存12小時(shí),回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊.(2)如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷(貼壁感),靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣?duì)钚鯛钗?說(shuō)明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成,可用尿激酶2m1(2萬(wàn)U/ml)緩慢注入管腔,保

31、存12小時(shí).或用尿激酶25萬(wàn)U溶于200ml生理鹽水,每支管滴注100ml,滴速為1075gtt/min.(3)如果溶栓失敗應(yīng)拔管或引導(dǎo)導(dǎo)絲更換新導(dǎo)管.4 .防范舉措(1)封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明.(2)用肝素原液封管劑量比管腔容積多0.10.2ml,一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾,保證正壓封管,預(yù)防血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血.(四)透析后感染血液傳染病復(fù)用的透析器及管路消毒不充分,導(dǎo)致患者之間出現(xiàn)交叉感染.最常見(jiàn)的血液傳染病為丙型肝炎、艾滋病等.1 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)透析后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血液傳染病的臨床表現(xiàn).2.1. 理舉措(1)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療.(2)保存相應(yīng)的醫(yī)療文件資料,對(duì)于對(duì)于沒(méi)有銷毀的可疑醫(yī)療

32、器具、標(biāo)本,進(jìn)行封存、送檢.(3)防范舉措(1)新患者被列入透析規(guī)劃前行常規(guī)全套肝炎病毒抗體、艾滋病抗體、肝功能、梅毒檢測(cè)；進(jìn)入治療后每3個(gè)月復(fù)查一次,有感染征象的要及時(shí)檢查,乙肝易感者要接受疫苗注射.(3)透析用品一次性使用,復(fù)用的透析器要嚴(yán)格根據(jù)?復(fù)用透析器消毒操作規(guī)程?的要求進(jìn)行消毒處理.(4)對(duì)于使用復(fù)用透析器的患者要履行知情同意手續(xù),征得患者和(或)家屬的同意,簽署?復(fù)用透析器知情同意書?.(5)透析時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù).(6)血液透析患者使用的透析器相對(duì)固定.五、血液透析計(jì)次計(jì)費(fèi)(一)風(fēng)險(xiǎn)原因1 .接受血液透析治療的患者,療程長(zhǎng)、醫(yī)療物品使用量大、費(fèi)用高.2 .血液透析計(jì)費(fèi)涉及輸液鹽

33、水、血液等醫(yī)療物品,計(jì)費(fèi)上易與普通輸液、輸血相混淆.(二)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)患者家屬對(duì)透析計(jì)費(fèi)、收費(fèi)產(chǎn)生質(zhì)疑,發(fā)生糾紛,甚至形成訴訟.(三)處理舉措1 .傾聽(tīng)患者及其家屬的意見(jiàn),了解患方質(zhì)疑的焦點(diǎn),做好解釋、說(shuō)服工作.2 .必要時(shí)像患方出示透析治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療記錄與收費(fèi)單據(jù).(四)防范舉措1 .展開(kāi)透析治療前履行知情同意手續(xù),將有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知患方,簽署知情同意書.2 .定期向患方通報(bào)患者醫(yī)療費(fèi)用的支出情況.六、心肺復(fù)蘇護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)胸外按壓并發(fā)癥1 .風(fēng)險(xiǎn)原因胸外按壓部位不準(zhǔn)確或力度過(guò)大2 .風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)肋骨骨折、血?dú)庑?、肝破裂?3 .處理舉措（1） 并發(fā)癥嚴(yán)重者立即停止按壓.（2） 病情允許者糾正按壓部位及力度后繼續(xù)實(shí)施按壓.4 .防范舉措（1） 按壓前