第二代殘疾人證申請(qǐng)書申請(qǐng)表評(píng)定表

1、中華人民共和國(guó)殘疾人證申請(qǐng)表 省 市 縣（市、區(qū)）申請(qǐng)人基本情況姓 名性別民族婚否貼照片處（2寸近照）出生年月籍貫文化程度身份證號(hào)現(xiàn) 住 址 郵 編聯(lián)系電話戶口類別1. 農(nóng)業(yè) 2. 非農(nóng)業(yè)監(jiān) 護(hù) 人姓名與其關(guān)系聯(lián)系電話工作信息工作單位職業(yè)工種單位性質(zhì)是否福利企業(yè)1. 是 2. 否證件申請(qǐng)類型1. 新申請(qǐng) 2. 換領(lǐng)申請(qǐng) 3.補(bǔ)辦申請(qǐng)申請(qǐng)日期：中華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表貼照片處（2寸近照） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地）申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人身份證殘疾類別殘疾等級(jí)致殘主要原因（不超過(guò)兩項(xiàng)）1視力殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳、先天異?；虬l(fā)育障礙2. 白內(nèi)障3. 青光眼4. 沙眼5

2、. 角膜病6. 視神經(jīng)病變7. 視網(wǎng)膜、色素膜病變8. 屈光不正 9. 弱視 10. 外傷11. 中毒12. 其他13. 原因不明矯正視力：右眼 左眼 視野：右眼 左眼2聽(tīng)力 殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳2. 母孕期病毒感染3. 傳染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聾8. 早產(chǎn)和低體重 9. 新生兒窒息10. 高膽紅素血癥11. 藥物中毒12. 創(chuàng)傷或意外傷害13. 噪聲和爆震14. 其他15. 原因不明測(cè)試耳0.51.02.04.0kHz平均聽(tīng)力損失： 1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. &g

3、t; 60dB HL 4. > 40dB HL 5. 待診伴隨言語(yǔ)能力情況： 1. 無(wú)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能2. 基本無(wú)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能3. 聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)交流障礙4. 有一定的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能右 耳dB HL左 耳dB HL本底噪音： dB（A）3言語(yǔ)殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 唐氏綜合癥2. 腦性癱瘓3. 新生兒病理性黃疸4. 早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)5. 腭裂6. 智力低下7. 腦梗死8. 腦出血9. 腦炎10. 腦囊蟲(chóng)病11. 喉、舌疾病術(shù)后12. 聽(tīng)力障礙13. 帕金森氏病14. 多發(fā)性硬化15. 脊髓側(cè)索硬化16. 腦外傷17. 產(chǎn)傷18. 孤獨(dú)癥19. 癲癇20. CO中毒21.

4、 其他22. 原因不明障礙類別： 1. 失語(yǔ) 2. 運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙 3. 器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙 4. 發(fā)聲障礙 5. 兒童言語(yǔ)發(fā)育遲滯6. 聽(tīng)力障礙所致的語(yǔ)言障礙 7. 口吃語(yǔ)音清晰度： 1. 10% 2. 25% 3. 45% 4. 65%言語(yǔ)能力： 1. 不會(huì)說(shuō)話或雖能說(shuō)，說(shuō)不出 2. 只會(huì)說(shuō)幾個(gè)單詞或連貫說(shuō)話很困難 3. 只會(huì)講少數(shù)短句短語(yǔ)或連貫說(shuō)話困難 4. 初步對(duì)話，詞少，不流暢 5. 基本上能交談，不太清楚 6. 說(shuō)話正常，聲調(diào)尚佳 7. 其他 縣（市、區(qū)）4肢體殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 腦性癱瘓 2. 發(fā)育畸形3. 侏儒癥4. 其他先天性或發(fā)育障礙5

5、. 脊髓灰質(zhì)炎6. 腦血管疾病7. 周圍血管疾病8. 腫瘤9. 骨關(guān)節(jié)病10. 地方病11. 脊髓疾病12. 工傷13. 交通事故14. 脊髓損傷15. 腦外傷16. 其他外傷17. 結(jié)核性感染18. 化膿性感染19. 中毒20. 其他21. 原因不明肢體殘疾一級(jí)： 1. 四肢癱 2. 截癱 3. 偏癱 4. 單全上肢和雙小腿缺失 5. 單全下肢和雙前臂缺失 6. 雙上臂和單大腿（或單小腿）缺失 7. 雙全上肢或雙全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 雙上肢功能極重度障礙或三肢功能重度障礙肢體殘疾二級(jí)： 1. 偏癱或截癱，殘肢保留少許功能 2. 雙上臂或雙前臂缺失 3. 雙大腿缺失 4.

6、 單全上肢和單大腿缺失5. 單全下肢和單上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一級(jí)中的情況）7. 二肢功能重度障礙或三肢功能中度障礙肢體殘疾三級(jí)： 1. 雙小腿缺失 2. 單前臂及其以上缺失 3. 單大腿及其以上缺失 4. 雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二級(jí)中的情況） 6. 一肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級(jí)： 1. 單小腿缺失 2. 雙下肢不等長(zhǎng)，差距在5厘米以上（含5厘米） 3. 脊柱強(qiáng)（僵）直 4. 脊柱畸形，駝背畸形大于70度或側(cè)凸大于45度 5. 單手拇指以外其他四指全缺失 6. 單側(cè)拇指全缺失 7. 單足跗跖關(guān)節(jié)以上缺失 8. 雙足

7、趾完全缺失或失去功能 9. 侏儒癥（身高不超過(guò)130厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障礙或兩肢功能輕度障礙 11. 類似上述的其他肢體功能障礙5智力殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳2. 腦疾病3. 內(nèi)分泌障礙4. 驚厥性疾病5. 新生兒窒息6. 早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)7. 發(fā)育畸形8. 營(yíng)養(yǎng)不良9. 母孕期外傷及物理傷害10. 產(chǎn)傷11. 工傷12. 交通事故13. 其他外傷14. 中毒與過(guò)敏反應(yīng)15. 不良社會(huì)文化因素16. 其他17. 原因不明發(fā)展商（0-6歲）： 1. 25 極重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 輕度智商（7歲以上）： 1. < 20 極重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 輕度適應(yīng)性行為： 1. 極重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 輕度缺陷6精神殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 癡呆2. 其它器質(zhì)性精神障礙3. 使用精神活性物質(zhì)所致的障礙4. 精神分裂癥5. 妄想性障礙6. 分裂情感性障礙7. 其它精神病性障礙 8. 心境障礙9. 神經(jīng)癥性障礙10. 行為綜合征11. 人格障礙12. 孤獨(dú)癥13. 癲癇14. 其他15. 原因不明WHO-DAS II分值： 級(jí)別： 1. 一級(jí)， 116分 2. 二級(jí)，106-115分 3. 三級(jí)