冠脈造影基礎(chǔ)

1、關(guān)于冠脈造影基礎(chǔ)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共101頁(yè)第一部分第一部分冠脈解剖冠脈解剖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共101頁(yè)心臟血管動(dòng)脈起于主動(dòng)脈左、右竇動(dòng)脈起于主動(dòng)脈左、右竇 左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 Left Coronary ArteryLeft Coronary Artery 前降支前降支( (left anterior descending)left anterior descending) 回旋支回旋支( (left circumflex)left circumflex) 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 Right Coronary ArteryRight Coronary Artery 后降支后降支( (po

2、sterior descending artery)posterior descending artery) 左室后支左室后支 Posterior Left Ventricular Posterior Left Ventricular Branch Branch現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共101頁(yè)左主干左主干( (LM)LM) 起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，長(zhǎng)數(shù)部的中央，向左或后伸展，長(zhǎng)數(shù)毫米至數(shù)厘米，然后分為左前降毫米至數(shù)厘米，然后分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出第三支支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出第三支血管，即中間支。血管，即中間支?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共101

3、頁(yè)左前降支（左前降支（LADLAD）沿肺動(dòng)脈前行至前間溝，下行至心尖沿肺動(dòng)脈前行至前間溝，下行至心尖或繞過(guò)心尖。或繞過(guò)心尖。 室間隔支室間隔支( (S) S)：幾乎成直角發(fā)出，幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小，且與前降支成角越銳尖部越細(xì)小，且與前降支成角越銳利。利。(1)(1) 對(duì)角支對(duì)角支( (D)D)：成銳角發(fā)出，位于左成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有心室表面，一般有2-62-6支，相互平行支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。似

4、或更粗大?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共101頁(yè)左回旋支(LCX)繞向后于左心耳下到達(dá)左房室溝。繞向后于左心耳下到達(dá)左房室溝。鈍緣支：鈍緣支： 1-4 1-4支。絕大多數(shù)情況下第支。絕大多數(shù)情況下第一鈍緣支較粗大，其分支后的左回一鈍緣支較粗大，其分支后的左回旋支明顯變細(xì)。旋支明顯變細(xì)。 后降支：約后降支：約10%10%的回旋支到達(dá)后室的回旋支到達(dá)后室間溝，下行至心尖。間溝，下行至心尖。 房室結(jié)支：房室結(jié)支：50%50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支的竇房結(jié)動(dòng)脈分支來(lái)源于左回旋支。來(lái)源于左回旋支。1. 1.左心房支：提供大多數(shù)心房血供。左心房支：提供大多數(shù)心房血供?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共101頁(yè)右冠狀動(dòng)脈(RCA）

5、起源于右冠竇中部，或發(fā)自近主動(dòng)脈瓣起源于右冠竇中部，或發(fā)自近主動(dòng)脈瓣或右冠竇或右冠竇- -主動(dòng)脈交接處。下行至右主動(dòng)脈交接處。下行至右房室溝，絕大多數(shù)以一支傳導(dǎo)血管至房室溝，絕大多數(shù)以一支傳導(dǎo)血管至后室間溝。后室間溝。 圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自于右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口前方于右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口前方1-21-2cmcm處，處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。1. 1.竇房結(jié)動(dòng)脈：約竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%50%的竇房結(jié)動(dòng)脈的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于起源于RCARCA近端右上方，與圓錐近端右上方，與圓錐支徑路相反。支徑路相反?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共101頁(yè)右冠狀動(dòng)

6、脈銳緣支：較粗大，行向心尖，銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為遠(yuǎn)端分為2 2支：支： a. a. 后降支：于室間溝內(nèi)下行至心尖；后降支：于室間溝內(nèi)下行至心尖； b. b. 左室后支：進(jìn)入心肌呈左室后支：進(jìn)入心肌呈U U型，然后型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出下行至心尖時(shí)發(fā)出1212分支供應(yīng)左心分支供應(yīng)左心室后部。室后部?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共101頁(yè)胸肋面現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共101頁(yè)膈 面現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共101頁(yè)Left coronary distributionDominant LCXWrap-around LAD現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意

7、圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共101頁(yè)Coronary Anomaly現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共101頁(yè)第二部分第二部分冠脈造影基礎(chǔ)冠脈造影基礎(chǔ)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共101頁(yè)冠脈造影冠脈造影n仍是診斷仍是診斷CHDCHD的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”n是是PCIPCI操作技術(shù)的基礎(chǔ)操作技術(shù)的基礎(chǔ)n

8、經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)n導(dǎo)管進(jìn)入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管進(jìn)入冠脈內(nèi)：有損傷冠脈口的風(fēng)險(xiǎn)n需引導(dǎo)導(dǎo)絲前引，有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)需引導(dǎo)導(dǎo)絲前引，有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)n需穿刺外周動(dòng)脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風(fēng)險(xiǎn)需穿刺外周動(dòng)脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風(fēng)險(xiǎn)n導(dǎo)管直接進(jìn)出血液循環(huán)系統(tǒng)，有感染風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管直接進(jìn)出血液循環(huán)系統(tǒng)，有感染風(fēng)險(xiǎn)n需使用對(duì)比劑，有過(guò)敏和對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)需使用對(duì)比劑，有過(guò)敏和對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共101頁(yè)冠脈造影的基本步驟（冠脈造影的基本步驟（1）n操作準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備l消毒、鋪巾、準(zhǔn)備心電壓力連接消毒、鋪巾、準(zhǔn)備心電壓力連接l

9、穿刺、鞘管準(zhǔn)備穿刺、鞘管準(zhǔn)備l導(dǎo)管（肝素水）沖洗導(dǎo)管（肝素水）沖洗l急救藥物準(zhǔn)備急救藥物準(zhǔn)備l三聯(lián)三通準(zhǔn)備三聯(lián)三通準(zhǔn)備現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共101頁(yè)n穿刺外周動(dòng)脈，插入鞘管穿刺外周動(dòng)脈，插入鞘管股動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈（應(yīng)嚴(yán)格指征）肱動(dòng)脈（應(yīng)嚴(yán)格指征）n前送導(dǎo)管至升主動(dòng)脈的根部前送導(dǎo)管至升主動(dòng)脈的根部需導(dǎo)絲引導(dǎo)需導(dǎo)絲引導(dǎo)避免操作阻力避免操作阻力避免進(jìn)入沿途動(dòng)脈分支避免進(jìn)入沿途動(dòng)脈分支抽血排氣，監(jiān)測(cè)壓力抽血排氣，監(jiān)測(cè)壓力冠脈造影的基本步驟（冠脈造影的基本步驟（2 2）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共101頁(yè)Seldinger technique 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共101頁(yè)Good punc

10、tureHigh Puncture現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共101頁(yè)n導(dǎo)管進(jìn)入左右冠脈口導(dǎo)管進(jìn)入左右冠脈口l規(guī)律手法：規(guī)律手法：“螺絲釘原則螺絲釘原則”l特殊例外：升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)特殊例外：升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)l避免注入氣體和血栓避免注入氣體和血栓l避免壓力嵌頓避免壓力嵌頓n推注對(duì)比劑造影推注對(duì)比劑造影l(fā)清晰顯像而對(duì)比劑最少清晰顯像而對(duì)比劑最少l持續(xù)推注對(duì)比劑持續(xù)推注對(duì)比劑3 3心動(dòng)周期心動(dòng)周期l多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管l嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察ECGECG和血壓、心率變化和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（冠脈造影的基本步驟（

11、3 3）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共101頁(yè)n撤出造影導(dǎo)管撤出造影導(dǎo)管l血壓、心率穩(wěn)定再撤血壓、心率穩(wěn)定再撤l緩慢均勻緩慢均勻n拔出鞘管，加壓包扎拔出鞘管，加壓包扎l壓動(dòng)脈而非靜脈壓動(dòng)脈而非靜脈l壓住動(dòng)脈穿刺點(diǎn)部位而非其它部位壓住動(dòng)脈穿刺點(diǎn)部位而非其它部位l觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)和穿刺血管處有無(wú)血腫觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)和穿刺血管處有無(wú)血腫冠脈造影的基本步驟（冠脈造影的基本步驟（4 4）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共101頁(yè)冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（1）n操作準(zhǔn)備操作準(zhǔn)備l消毒、鋪巾，須符合無(wú)菌原則消毒、鋪巾，須符合無(wú)菌原則l壓力連接排水：應(yīng)從壓力連接排水：應(yīng)從“中

12、央中央”向外排向外排l須用肝素水沖洗鞘、導(dǎo)管等須用肝素水沖洗鞘、導(dǎo)管等l三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑n穿刺外周動(dòng)脈穿刺外周動(dòng)脈l準(zhǔn)確定位動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，不能太高和太低準(zhǔn)確定位動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，不能太高和太低l盡量一針見(jiàn)血盡量一針見(jiàn)血l避免穿透血管后壁避免穿透血管后壁l鞘管導(dǎo)絲無(wú)阻力送入鞘管導(dǎo)絲無(wú)阻力送入現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共101頁(yè)n前送造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部前送造影導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部l透視幫助導(dǎo)絲前行，別誤入頸動(dòng)脈和冠脈內(nèi)透視幫助導(dǎo)絲前行，別誤入頸動(dòng)脈和冠脈內(nèi)l避免左冠一次進(jìn)入冠脈左主干口內(nèi)避免左冠一次進(jìn)入冠脈左主干口內(nèi)l撤導(dǎo)絲、抽回血、接壓力、排氣體撤導(dǎo)絲

13、、抽回血、接壓力、排氣體n導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口l在冠脈口左前斜位進(jìn)（在冠脈口左前斜位進(jìn)（LAO 45LAO 45o o）l規(guī)律手法：規(guī)律手法：“擰螺絲釘原則擰螺絲釘原則”（順鐘向進(jìn)，反之出，升主（順鐘向進(jìn)，反之出，升主動(dòng)脈擴(kuò)張者例外）動(dòng)脈擴(kuò)張者例外）l操作輕柔，無(wú)阻力操作輕柔，無(wú)阻力l避免避免“頂進(jìn)頂進(jìn)”左冠口，和左冠口，和“跳進(jìn)跳進(jìn)”右冠內(nèi)右冠內(nèi)l注意特殊導(dǎo)管（如注意特殊導(dǎo)管（如ALAL1 1）的特殊操作性：應(yīng)順暢）的特殊操作性：應(yīng)順暢冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（2 2）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共101頁(yè)n推注造影劑造影推注造影劑造影l(fā)應(yīng)快速而短暫（應(yīng)快速而短暫（

14、 3 3心動(dòng)周期）心動(dòng)周期）l應(yīng)有造影劑從冠脈口反溢應(yīng)有造影劑從冠脈口反溢l應(yīng)多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位投照，顯全冠脈解剖應(yīng)多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位投照，顯全冠脈解剖l嚴(yán)密觀察心率、血壓和心電圖的變化嚴(yán)密觀察心率、血壓和心電圖的變化l造影劑總量不能過(guò)多造影劑總量不能過(guò)多冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（3 3）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共101頁(yè)n撤出導(dǎo)管撤出導(dǎo)管l“螺絲釘原則螺絲釘原則” （逆鐘向撤出）（逆鐘向撤出）l勻速緩慢撤出，防導(dǎo)管打結(jié)勻速緩慢撤出，防導(dǎo)管打結(jié)n拔除鞘管，加壓包扎拔除鞘管，加壓包扎l壓住動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓住動(dòng)脈穿刺點(diǎn)l包扎先緊后松包扎先緊后松l股動(dòng)脈血腫發(fā)生率很高股動(dòng)脈血腫發(fā)生率很高l橈動(dòng)

15、脈血腫也不少見(jiàn)橈動(dòng)脈血腫也不少見(jiàn)l嚴(yán)密觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)嚴(yán)密觀察術(shù)肢膚色、膚溫、動(dòng)脈搏動(dòng)冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（冠脈造影的規(guī)范操作要點(diǎn)（4 4）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共101頁(yè)造影體位選擇：充分暴露病變?cè)煊绑w位選擇：充分暴露病變n常規(guī)體位：常規(guī)體位：RCARCA：LAO45LAO45o o：近、中、遠(yuǎn)段病變：近、中、遠(yuǎn)段病變 Ap-Cranial Ap-Cranial：開(kāi)口和遠(yuǎn)端病變：開(kāi)口和遠(yuǎn)端病變 RAO30 RAO30o o：中段病變：中段病變LCALCA：LAO45LAO45o oCranialCranial Caudal Caudal APCranial APCranial

16、 Caudal Caudal RAO30 RAO30o oCranialCranial Caudal Caudaln特殊體位：常規(guī)體位的特殊體位：常規(guī)體位的“變異變異”現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共101頁(yè)左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra）20現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共101頁(yè)正位（AP）+頭位（Cra）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共101頁(yè)右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共101頁(yè)左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

17、第三十四頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共101頁(yè)后前位（AP）+ 足位（Cau） 20現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共101頁(yè)右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共101頁(yè)左前斜（LAO） 45現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共101頁(yè)后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共101頁(yè)LADOMOM1 or Ramus ? LCXSeptal現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共101頁(yè)LCXOMLADDiagonalL

18、MSeptalRamus現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共101頁(yè)LCXOMLADLM現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共101頁(yè)LADDiagOMLCX現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共101頁(yè)LMLAD?現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共101頁(yè)RCAPLVPDA現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共101頁(yè)RCAPDAAMPLV現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁(yè)，共101頁(yè)RCAPDAPLVAM現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共101頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析一、血管及病變部位的確定現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共101頁(yè)左前降支病變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共101頁(yè)對(duì)角支病變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁(yè)，共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的

19、分析二、狹窄程度的測(cè)定1.計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過(guò)電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)。2.目測(cè)法：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁(yè)，共101頁(yè)計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）電視密度法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁(yè)，共101頁(yè)計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）電視密度法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁(yè)，共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析三、冠脈病變形態(tài)學(xué)分類現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁(yè)，共101頁(yè)血

20、管直徑血管橫截面積2/3 = 67%1/2 = 50%1/3 = 33%90%75%50%直徑法面積法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁(yè)，共101頁(yè)投射角度的影響75%25%Limitation of Coronary Angiogram造影造影60% 狹狹窄窄管腔橫斷面積3.7mm2 95% IVUS 狹窄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁(yè)，共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析四、冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)TIMI血流分級(jí)法TIMI 0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流TIMI 1級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影TIMI 2級(jí)：經(jīng)過(guò)3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影TIMI 3級(jí)：完全灌注，前

21、向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁(yè)，共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析五、特殊類型病變心肌橋冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠脈痙攣冠狀動(dòng)脈瘺冠脈內(nèi)血栓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十三頁(yè)，共101頁(yè)特殊類型的冠脈病變心肌橋 僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十四頁(yè)，共101頁(yè)心肌橋收縮期舒張期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十五頁(yè)，共101頁(yè)特殊類型的冠脈病變冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑7mm或超過(guò)鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。其發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十六頁(yè)，共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十七頁(yè)，

22、共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈瘤現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十八頁(yè)，共101頁(yè)特殊類型的冠脈病變冠脈痙攣通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無(wú)病變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十九頁(yè)，共101頁(yè)冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十頁(yè)，共101頁(yè)特殊類型的冠脈病變冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無(wú)臨床癥狀，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十一頁(yè)，共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈瘺左前降支肺動(dòng)脈現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十二頁(yè)，共101頁(yè)特殊類型的冠脈病變冠脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投

23、照時(shí)均顯示管腔模糊現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十三頁(yè)，共101頁(yè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十四頁(yè)，共101頁(yè)側(cè)枝循環(huán)當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十五頁(yè)，共101頁(yè)側(cè)枝:右冠脈左前降支現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十六頁(yè)，共101頁(yè)側(cè)枝:回旋支右冠狀動(dòng)脈現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十七頁(yè)，共101頁(yè)側(cè)枝:左前降支右冠狀動(dòng)脈現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十八頁(yè)，共101頁(yè) 在冠狀動(dòng)脈造影中 “正常段”未必“正?！?冠脈造影不能反映血管壁的信息現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十九頁(yè)，共101頁(yè)冠脈造影中的常見(jiàn)問(wèn)題原因及對(duì)策冠脈造影中的常見(jiàn)問(wèn)題原因及對(duì)策n左冠：導(dǎo)管不能進(jìn)入左

24、冠：導(dǎo)管不能進(jìn)入原因：升主動(dòng)脈過(guò)寬，導(dǎo)管夠不著原因：升主動(dòng)脈過(guò)寬，導(dǎo)管夠不著 主動(dòng)脈過(guò)迂曲，操作性差主動(dòng)脈過(guò)迂曲，操作性差 在升主動(dòng)脈夾層的假腔內(nèi)在升主動(dòng)脈夾層的假腔內(nèi)對(duì)策：換大號(hào)造影導(dǎo)管（如對(duì)策：換大號(hào)造影導(dǎo)管（如Jndkins LJndkins L5 5，ALAL2 2等），等）， 逆鐘向進(jìn)逆鐘向進(jìn) 換長(zhǎng)鞘或改對(duì)側(cè)股換長(zhǎng)鞘或改對(duì)側(cè)股A A或橈或橈A A途徑，確認(rèn)假腔途徑，確認(rèn)假腔n右冠：找不著右冠：找不著原因：開(kāi)口異常（高位、前位、左竇內(nèi)開(kāi)口）原因：開(kāi)口異常（高位、前位、左竇內(nèi)開(kāi)口）對(duì)策：非選擇性造影，或?qū)Σ撸悍沁x擇性造影，或ALAL1-21-2逐一尋找逐一尋找現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十頁(yè)，共10

25、1頁(yè)冠造并發(fā)癥及預(yù)防（冠造并發(fā)癥及預(yù)防（1）n穿刺穿刺血管損傷并發(fā)癥血管損傷并發(fā)癥出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞n沿途血管損傷并發(fā)癥沿途血管損傷并發(fā)癥出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞、出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞、組織壞死、器質(zhì)功能受損組織壞死、器質(zhì)功能受損n冠脈損傷并發(fā)癥冠脈損傷并發(fā)癥夾層、急性閉塞、致心肌缺血梗死、室顫、心夾層、急性閉塞、致心肌缺血梗死、室顫、心臟驟停甚至死亡臟驟停甚至死亡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十一頁(yè)，共101頁(yè)n造影劑推注過(guò)多并發(fā)癥造影劑推注過(guò)多并發(fā)癥室顫、室顫、AVBAVB、低血壓休克、心臟驟停、低血壓休克、心臟驟

26、停n操作不當(dāng)并發(fā)癥操作不當(dāng)并發(fā)癥上述血管損傷并發(fā)癥常與操作不規(guī)范有關(guān)上述血管損傷并發(fā)癥常與操作不規(guī)范有關(guān)導(dǎo)管打結(jié)、打折、打斷等導(dǎo)管打結(jié)、打折、打斷等n應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防和做好急救工作應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防和做好急救工作冠造并發(fā)癥及預(yù)防（冠造并發(fā)癥及預(yù)防（2 2）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十二頁(yè)，共101頁(yè)第三部分第三部分冠脈造影導(dǎo)管選擇冠脈造影導(dǎo)管選擇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十三頁(yè)，共101頁(yè)冠脈導(dǎo)管的種類和品牌冠脈導(dǎo)管的種類和品牌n種類種類左冠導(dǎo)管左冠導(dǎo)管右冠導(dǎo)管右冠導(dǎo)管左、右共用導(dǎo)管（多用于橈動(dòng)脈）左、右共用導(dǎo)管（多用于橈動(dòng)脈）Jndkins L. RJndkins L. R特需造影導(dǎo)管：特需造影導(dǎo)管：ALAL

27、1-21-2，ARAR1-21-2 多用途多用途 “橋橋”造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管n品牌：強(qiáng)生品牌：強(qiáng)生 CordisCordis、MedtronicMedtronic等等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十四頁(yè)，共101頁(yè)冠造導(dǎo)管的選擇冠造導(dǎo)管的選擇n依據(jù)冠造解剖依據(jù)冠造解剖開(kāi)口位置：高、低，前、后開(kāi)口位置：高、低，前、后開(kāi)口走向：上斜、下斜開(kāi)口走向：上斜、下斜升主動(dòng)脈：寬、窄升主動(dòng)脈：寬、窄n冠脈開(kāi)口正常位置：冠脈開(kāi)口正常位置：Jndkins LJndkins L、R R3.5-43.5-4n冠脈開(kāi)口異常冠脈開(kāi)口異常開(kāi)口過(guò)高、偏前、走向上斜：開(kāi)口過(guò)高、偏前、走向上斜：ALAL1-21-2升主動(dòng)脈過(guò)寬，選升主動(dòng)脈過(guò)寬

28、，選Jndkins LJndkins L、R R5 5開(kāi)口過(guò)低、或下斜走向：多用途？應(yīng)小心開(kāi)口過(guò)低、或下斜走向：多用途？應(yīng)小心現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十五頁(yè)，共101頁(yè)造影導(dǎo)管的選擇主動(dòng)脈根部的直徑（ 增寬、正常、縮?。┕诿}開(kāi)口位置（高低、前后）冠脈開(kāi)口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求最重要的要求: 同軸性同軸性合適外型的導(dǎo)管合適外型的導(dǎo)管 足夠的管徑足夠的管徑建議使用建議使用6F導(dǎo)管導(dǎo)管現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十六頁(yè)，共101頁(yè)同軸調(diào)整 未同軸未同軸 同軸同軸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十七頁(yè)，共101頁(yè)彎曲/頭端長(zhǎng)度3.04.05.0Judkins左左PSP = 第一彎曲第一彎曲S = 第二彎曲第二彎曲頭端長(zhǎng)度頭端長(zhǎng)度 = P-S距離距離(cm)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八十八頁(yè)，共101頁(yè)彎曲/頭端距離Judkins 右