血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及其意義 (2)

1、 人體各種代謝過程及生理活動(dòng)的進(jìn)行人體各種代謝過程及生理活動(dòng)的進(jìn)行均需一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，而血?dú)夂退峋枰粋€(gè)相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，而血?dú)夂退釅A平衡保持正常是體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一個(gè)堿平衡保持正常是體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一個(gè)重要方面。重要方面。 在呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭時(shí)，對(duì)機(jī)在呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭時(shí)，對(duì)機(jī)體的氧合和酸堿狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于了解體的氧合和酸堿狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)于了解病情、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后均有重要意義。病情、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后均有重要意義。l 一、一、pH值（酸堿度）值（酸堿度） pH值是反映體液氫離子濃度值是反映體液氫離子濃度H+的指標(biāo)。的指標(biāo)。 由于氫離子濃度太小，習(xí)慣上都以其負(fù)對(duì)數(shù)表由于

2、氫離子濃度太小，習(xí)慣上都以其負(fù)對(duì)數(shù)表示，即示，即pH=-lgH+，如每升凈水含，如每升凈水含H+ 0.0000001mol/L，即，即10-7mol/L,則則pH=-lg10-7=7。 pH值正常范圍為值正常范圍為7.357.45，平均，平均7.40。 pH與與H+的關(guān)系的關(guān)系pH 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8.0H+ 100 80 60 50 40 30 25 20 15 12.5 10（nmol/L）l pH生理極限范圍為生理極限范圍為7.07.8，正常平均，正常平均 值為值為7.4，似乎對(duì)酸堿的耐受性一致。，似乎對(duì)酸堿的耐受性一致。

3、pH 7.0 -0.4 7.4 +0.4 7.8 H+ ： 100 +60 40 -25 15l 體內(nèi)對(duì)酸的緩沖能力極強(qiáng)（堿儲(chǔ)備多），體內(nèi)對(duì)酸的緩沖能力極強(qiáng)（堿儲(chǔ)備多），而對(duì)堿的緩沖能力弱（酸儲(chǔ)備少）。而對(duì)堿的緩沖能力弱（酸儲(chǔ)備少）。（一）動(dòng)脈血氧分壓（一）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2 ）：）： 表示動(dòng)脈血液中物理溶解的氧氣分子所產(chǎn)生表示動(dòng)脈血液中物理溶解的氧氣分子所產(chǎn)生的分壓力。的分壓力。 健康人在海平面大氣壓下呼吸時(shí)，健康人在海平面大氣壓下呼吸時(shí)，PaO2正常值為正常值為80100mmHg（10.713.3kPa）。）。 PaO2=1000.3年齡年齡5mmHg 或或 PaO2=（1000.3年

4、齡年齡5）0.133 kPa（二）動(dòng)脈血氧飽和度（二）動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）l SaO2為動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所為動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比，即血紅蛋白含氧的百能結(jié)合的最大氧量之比，即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)。 正常值為正常值為963%lSaO2高低取決于血紅蛋白的質(zhì)、量、高低取決于血紅蛋白的質(zhì)、量、PaO2和和 氧解離曲線的特點(diǎn)氧解離曲線的特點(diǎn)。 （三）氧解離曲線（三）氧解離曲線（ODC）和）和P50 ODC是表示是表示 PaO2與與SaO2關(guān)系的曲線，該曲線關(guān)系的曲線，該曲線呈呈S形。形。 兩者的關(guān)系大致如下：兩者的關(guān)系大致如下： SaO2 3

5、3 75 90 95 97 PaO2 20 40 60 80 100 （四）氧含量（四）氧含量（CaO2）l 為血液中含氧的總量，包括物理溶解和與血紅為血液中含氧的總量，包括物理溶解和與血紅蛋白結(jié)合氧量的總和，單位為蛋白結(jié)合氧量的總和，單位為ml% 或或mmol/L。l由于每克血紅蛋白可結(jié)合由于每克血紅蛋白可結(jié)合1.34ml氧，故血液中氧，故血液中CaO2為為 1.34HbSaO2%+0.00315ml%PaO2 正常值為正常值為19%20% （五）肺泡動(dòng)脈氧分壓差（五）肺泡動(dòng)脈氧分壓差P（A-a）O2或或（A-aDO2）l 是判斷肺換氣功能的一個(gè)指標(biāo)，有時(shí)較是判斷肺換氣功能的一個(gè)指標(biāo)，有時(shí)較

6、PaO2更為敏感。更為敏感。 此值隨年齡而增長(zhǎng)，在此值隨年齡而增長(zhǎng)，在50歲時(shí)歲時(shí)20mmHg (2.7 kPa)，70歲歲時(shí)時(shí)45mmHg-通氣不足或呼吸性酸中毒通氣不足或呼吸性酸中毒lPaCO2 SB，提示通氣不足，有呼吸性酸中毒存在，提示通氣不足，有呼吸性酸中毒存在 ABSB。同樣代謝性酸中毒時(shí)機(jī)體的代償為。同樣代謝性酸中毒時(shí)機(jī)體的代償為PaCO2下降，合并呼吸性酸中毒為下降，合并呼吸性酸中毒為PaCO2上升，最上升，最終終PaCO2可表現(xiàn)升高、正?；蜉p度下降?？杀憩F(xiàn)升高、正?；蜉p度下降。 AG增大可提示代謝性酸中毒。增大可提示代謝性酸中毒。（二）呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒二）呼吸性堿

7、中毒合并代謝性堿中毒 血漿血漿PaCO2減少的同時(shí)復(fù)合減少的同時(shí)復(fù)合HCO3-增加可診斷增加可診斷為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。見于：為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。見于： 慢性功能衰竭、敗血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人可慢性功能衰竭、敗血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人可分別因血氨增高、細(xì)菌毒素和疼痛刺激呼吸中樞而分別因血氨增高、細(xì)菌毒素和疼痛刺激呼吸中樞而發(fā)生過度通氣，加上利尿劑使用不當(dāng)、嘔吐而發(fā)生發(fā)生過度通氣，加上利尿劑使用不當(dāng)、嘔吐而發(fā)生代謝性堿中毒。代謝性堿中毒。 慢性呼吸性酸中毒病人體內(nèi)因代償慢性呼吸性酸中毒病人體內(nèi)因代償HCO3-增增高，如果此時(shí)機(jī)械通氣不當(dāng)可致高，如果此時(shí)機(jī)械通氣不當(dāng)可致CO2排出過

8、多，發(fā)排出過多，發(fā)生代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒。生代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒。 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 共存的堿中毒對(duì)共存的堿中毒對(duì)pH起疊加作用，可引起嚴(yán)起疊加作用，可引起嚴(yán)重的堿血癥，使重的堿血癥，使pH明顯升高。因機(jī)體對(duì)堿的耐受明顯升高。因機(jī)體對(duì)堿的耐受性差，故預(yù)后極差，因此及時(shí)識(shí)別并處理此型酸性差，故預(yù)后極差，因此及時(shí)識(shí)別并處理此型酸堿紊亂，對(duì)挽救病人生命極為重要。堿紊亂，對(duì)挽救病人生命極為重要。 HCO3-可升高、正?；蜉p度下降?？缮?、正常或輕度下降。ABSB。 PaCO2可下降、正?；蜉p度升高?？上陆?、正?；蜉p度升高。（三）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（三）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

9、 急、慢性呼吸性酸中毒復(fù)合不適當(dāng)升高的急、慢性呼吸性酸中毒復(fù)合不適當(dāng)升高的HCO3-或代謝性堿中毒復(fù)合不適當(dāng)升高的或代謝性堿中毒復(fù)合不適當(dāng)升高的PaCO2均可診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。均可診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。 多見于多見于COPD急性期不適當(dāng)?shù)闹委熀?，常為急性期不適當(dāng)?shù)闹委熀?，常為醫(yī)源性的，如在治療中大量利尿、使用激素、不醫(yī)源性的，如在治療中大量利尿、使用激素、不及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯）、不適當(dāng)?shù)募皶r(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯）、不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)堿等；補(bǔ)堿等；COPD發(fā)生嚴(yán)重嘔吐也可出現(xiàn)。發(fā)生嚴(yán)重嘔吐也可出現(xiàn)。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：血漿血漿PaCO2和和HCO3-濃度均升高

10、，且通過預(yù)濃度均升高，且通過預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算兩者升高的程度均已超出彼此的計(jì)代償公式計(jì)算兩者升高的程度均已超出彼此的代償范圍。代償范圍。由于呼吸性和代謝性因素分別使血液由于呼吸性和代謝性因素分別使血液pH向向相反方向變化，使相反方向變化，使pH可正常、升高或下降，但可正常、升高或下降，但pH的變化方向總是接近原發(fā)變化的。的變化方向總是接近原發(fā)變化的。 (四四) 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒伴有不適當(dāng)下降呼吸性堿中毒伴有不適當(dāng)下降HCO3-或代或代謝性酸中毒伴有不適當(dāng)下降的謝性酸中毒伴有不適當(dāng)下降的PaCO2均可診斷為均可診斷為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒

11、。呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。 見于糖尿病、腎功能衰竭和感染性休克等見于糖尿病、腎功能衰竭和感染性休克等病人，在原有代謝性酸中毒基礎(chǔ)上伴有過度通氣病人，在原有代謝性酸中毒基礎(chǔ)上伴有過度通氣，而并發(fā)呼吸性堿中毒；在慢性肝功能衰竭并發(fā)，而并發(fā)呼吸性堿中毒；在慢性肝功能衰竭并發(fā)腎功能衰竭時(shí)，也可在呼吸性堿中毒基礎(chǔ)上又復(fù)腎功能衰竭時(shí)，也可在呼吸性堿中毒基礎(chǔ)上又復(fù)合代謝性酸中毒。合代謝性酸中毒。 特特 點(diǎn)：點(diǎn)：血漿血漿PaCO2和和HCO3-濃度均降低，且通過濃度均降低，且通過預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，兩者降低的程度均已超出預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，兩者降低的程度均已超出彼此的代償范圍。彼此的代償范圍。由于呼吸性和代

12、謝性因素分別使血液由于呼吸性和代謝性因素分別使血液pH向相反方向變化，使向相反方向變化，使pH可正常、升高或下降，可正常、升高或下降，但但pH的變化方向總是接近原發(fā)變化的。的變化方向總是接近原發(fā)變化的。AG可增大?？稍龃?。 可見于腎功能衰竭或糖尿病人，因劇可見于腎功能衰竭或糖尿病人，因劇烈嘔吐使胃液大量丟失或劇烈嘔吐伴有烈嘔吐使胃液大量丟失或劇烈嘔吐伴有嚴(yán)重腹瀉等。由于這種復(fù)合型酸堿紊亂嚴(yán)重腹瀉等。由于這種復(fù)合型酸堿紊亂有較為復(fù)雜的代償作用，血有較為復(fù)雜的代償作用，血pH、HCO3-可表現(xiàn)升高、降低或正常，其主要取決可表現(xiàn)升高、降低或正常，其主要取決于兩種紊亂的相對(duì)嚴(yán)重性。于兩種紊亂的相對(duì)嚴(yán)重

13、性。 測(cè)量測(cè)量AG值對(duì)判斷是否存在高值對(duì)判斷是否存在高AG型代謝性酸中毒型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒有一定幫助。單純性合并代謝性堿中毒有一定幫助。單純性AG增高型增高型代謝性酸中毒時(shí)，代謝性酸中毒時(shí)，AG的增大部分與的增大部分與HCO3-減少部減少部分相等，即分相等，即AG=HCO3-，若，若AGHCO3-，則為代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。則為代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。AG正常型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒診斷有正常型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒診斷有一定困難，需結(jié)合病史、全面分析。一定困難，需結(jié)合病史、全面分析。 3.區(qū)分原發(fā)變化和繼發(fā)代償變化區(qū)分原發(fā)變化和繼發(fā)代償變化 因?yàn)楹粑虼?/p>

14、謝因素中一個(gè)變化必然會(huì)因?yàn)楹粑虼x因素中一個(gè)變化必然會(huì)導(dǎo)致另一個(gè)的代償變化，導(dǎo)致另一個(gè)的代償變化，但但pH是由原發(fā)紊是由原發(fā)紊亂所決定的，即亂所決定的，即pH的方向與原發(fā)變化的方的方向與原發(fā)變化的方向相一致。向相一致。通過分析呼吸或代謝因素變化通過分析呼吸或代謝因素變化中何者與中何者與pH方向一致，何者即為原發(fā)變化，方向一致，何者即為原發(fā)變化，另一個(gè)則為繼發(fā)性代償。另一個(gè)則為繼發(fā)性代償。5.復(fù)雜的酸堿紊亂需借助電解質(zhì)、復(fù)雜的酸堿紊亂需借助電解質(zhì)、AG、病史綜合判斷，如三重酸堿紊亂。病史綜合判斷，如三重酸堿紊亂。 6.結(jié)合臨床情況具體分析化驗(yàn)單，不能結(jié)合臨床情況具體分析化驗(yàn)單，不能單憑一張血?dú)饨Y(jié)果得出診斷。單憑一張血?dú)饨Y(jié)果得出診斷。PH 7.