CKDMBD骨骼健康管理

1、CKDMBD骨骼健康管理內(nèi)容提要內(nèi)容提要第一節(jié)第一節(jié) CKD-MBD患者骨量及骨骼健康評(píng)估患者骨量及骨骼健康評(píng)估 第二節(jié)第二節(jié) CKD 1-2期期骨病患者的骨病患者的診治診治 第三節(jié)第三節(jié) CKD 晚晚期期骨病骨病患者的患者的診治診治 第四節(jié)第四節(jié) CKD-MBD患者骨量減少伴血鈣正?；颊吖橇繙p少伴血鈣正?；蚧蛟黾釉黾覥KD-MBD的骨異常臨床表現(xiàn)的骨異常臨床表現(xiàn)CKD-MBD骨異常骨異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)換異常骨折礦化異常骨痛骨量異常身高縮短等CKD-MBD骨異常骨異常 慢性腎臟?。阅I臟?。–KD）早期就會(huì)出現(xiàn)）早期就會(huì)出現(xiàn) 腎功能惡化時(shí)會(huì)更嚴(yán)重腎功能惡化時(shí)會(huì)更嚴(yán)重 CKD 5期骨病常見(jiàn)

2、期骨病常見(jiàn)開(kāi)始透析時(shí)幾乎全部患者出現(xiàn)開(kāi)始透析時(shí)幾乎全部患者出現(xiàn)CKD特別是特別是CKD 5期患者骨折風(fēng)險(xiǎn)高期患者骨折風(fēng)險(xiǎn)高CKD-MBD骨骼健康評(píng)估骨骼健康評(píng)估骨活檢骨活檢生化指標(biāo)生化指標(biāo)骨密度測(cè)定骨密度測(cè)定骨活檢骨活檢2005年在國(guó)際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(huì)年在國(guó)際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(huì)(KDIGO)的倡議下，在馬德里召開(kāi)的倡議下，在馬德里召開(kāi)了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)價(jià)、分類研討會(huì)。會(huì)議建議將以往的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)價(jià)、分類研討會(huì)。會(huì)議建議將以往的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良良(renal osteodystrophy, ROD)及腎性骨病及腎性骨病(renal bone dise

3、ase)定義的范疇擴(kuò)大定義的范疇擴(kuò)大，稱其為，稱其為CKD礦物質(zhì)和骨異常礦物質(zhì)和骨異常(CKD-mineral and bone disorder，CKD-MBD)。Kidney International (2006) 69, 19451953骨活檢是診斷骨活檢是診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)ROD特指特指CKD患者的骨病理學(xué)改變患者的骨病理學(xué)改變，是是CKD-MBD的一個(gè)組成部分的一個(gè)組成部分。診斷。診斷ROD需要進(jìn)行骨活檢。需要進(jìn)行骨活檢。KDIGO的的CKD-MBD指南指南：骨活檢是診斷骨活檢是診斷CKD-MBD 的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)Kidney International (2006

4、) 69, 19451953骨活檢的骨活檢的TMV分類系統(tǒng)分類系統(tǒng)TMV分類系統(tǒng)分類系統(tǒng) 骨轉(zhuǎn)換骨轉(zhuǎn)換(turnover, T) 骨礦化骨礦化(mineralization, M) 骨容積骨容積(volume, V)Kidney International (2006) 69, 19451953TMV分類系統(tǒng)分類系統(tǒng)的涵義的涵義骨轉(zhuǎn)換（骨轉(zhuǎn)換（T）反映骨骼重塑比率。正常的骨轉(zhuǎn)換可以維持骨吸收）反映骨骼重塑比率。正常的骨轉(zhuǎn)換可以維持骨吸收和骨形成的動(dòng)態(tài)平衡。骨形成率和活化率是評(píng)估骨轉(zhuǎn)換（和骨形成的動(dòng)態(tài)平衡。骨形成率和活化率是評(píng)估骨轉(zhuǎn)換（T）的）的有效參數(shù)，結(jié)果可分為低、正常、高三個(gè)級(jí)別。有效參數(shù)

5、，結(jié)果可分為低、正常、高三個(gè)級(jí)別。 骨礦化（骨礦化（M）反映骨骼重塑過(guò)程中骨膠原鈣化的程度。結(jié)果可）反映骨骼重塑過(guò)程中骨膠原鈣化的程度。結(jié)果可分為正?；虿徽蓚€(gè)級(jí)別。分為正?；虿徽蓚€(gè)級(jí)別。骨容量（骨容量（V）反映單位組織體積的骨含量。其結(jié)果分為低、正）反映單位組織體積的骨含量。其結(jié)果分為低、正常、高三個(gè)級(jí)別。常、高三個(gè)級(jí)別。Kidney International (2006) 69, 19451953TMV分類系統(tǒng)分類系統(tǒng)的特征的特征Kidney International (2006) 69, 19451953KDIGO對(duì)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分型對(duì)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分型OM=骨軟化癥；骨軟化癥

6、；AD=無(wú)動(dòng)力型骨??；無(wú)動(dòng)力型骨??；MILD HPT=輕度甲旁亢相關(guān)性骨??；輕度甲旁亢相關(guān)性骨??；OF=纖維性骨炎；纖維性骨炎；MUO=混合性尿毒癥性骨營(yíng)養(yǎng)不良?；旌闲阅蚨景Y性骨營(yíng)養(yǎng)不良。Kidney International (2006) 69, 19451953進(jìn)行骨活檢的指征進(jìn)行骨活檢的指征KDIGO的的CKD-MBD指南指南推薦具備以下指征的患者，建議行骨活推薦具備以下指征的患者，建議行骨活檢，以明確診斷：檢，以明確診斷： 不明原因的骨折不明原因的骨折 持續(xù)性骨痛持續(xù)性骨痛 不明原因的高鈣血癥不明原因的高鈣血癥 不明原因的低磷血癥不明原因的低磷血癥 可能的鋁中毒可能的鋁中毒 使用雙膦

7、酸鹽治療使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD 前前進(jìn)行骨活檢的考慮進(jìn)行骨活檢的考慮KDIGO的的CKD-MBD指南指南： 由于臨床操作困難，對(duì)于有由于臨床操作困難，對(duì)于有CKD-MBD 證據(jù)的證據(jù)的CKD 3-5 期患者，不要求常規(guī)行骨活檢。期患者，不要求常規(guī)行骨活檢。生化指標(biāo)：生化指標(biāo)：血清甲狀旁腺激素（血清甲狀旁腺激素（PTH）反映骨活性的指標(biāo)反映骨活性的指標(biāo)全段全段PTH（iPTH）反映骨轉(zhuǎn)換的最佳臨床指標(biāo)）反映骨轉(zhuǎn)換的最佳臨床指標(biāo)PTH7-84可干擾可干擾PTH1-84的生物活性的生物活性檢測(cè)檢測(cè)PTH1-84、PTH7-84和其他大片段和其他大片段PTH分子對(duì)骨的作用，以及分子對(duì)骨的作用，

8、以及PTH7-84和和PTH1-84比值的臨床價(jià)值還有待研究。比值的臨床價(jià)值還有待研究。血清血清iPTH 可以評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)可以評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)Kidney Int (2009) 76 (Suppl 113), S1S130生化指標(biāo)：血鈣生化指標(biāo)：血鈣最好用離子鈣來(lái)評(píng)估血鈣水平最好用離子鈣來(lái)評(píng)估血鈣水平如果用血清總鈣評(píng)估如果用血清總鈣評(píng)估，白蛋白水平低時(shí)需要對(duì)其進(jìn)行校正白蛋白水平低時(shí)需要對(duì)其進(jìn)行校正生化指標(biāo)：生化指標(biāo)：堿性磷酸酶堿性磷酸酶(ALP) 血漿總堿性磷酸酶血漿總堿性磷酸酶(ALP)有助于預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)換有助于預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)換骨特異性堿性磷酸酶骨特異性堿性磷酸酶(b-ALP)特異性更強(qiáng)特異性更強(qiáng)血清血清

9、iPTH 和和ALP可以預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)化類型可以預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)化類型Kidney Int (2009) 76 (Suppl 113), S1S130其他血清骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物其他血清骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物 骨鈣素骨鈣素(osteocalcin) 骨保護(hù)素骨保護(hù)素(osteoprotegerin) TRAP-5b 吡啶諾林吡啶諾林(pyridinoline)脫氧吡啶諾林脫氧吡啶諾林(deoxypyridinoline)型前膠原氨基末端肽型前膠原氨基末端肽(procollagen typeamino-terminal extension peptides) C-末端交聯(lián)結(jié)構(gòu)末端交聯(lián)結(jié)構(gòu)(C-termi

10、nal crosslinks)等等 在在3期和期和4期期CKD患者中的研究尚不充分?；颊咧械难芯可胁怀浞?。目前關(guān)于骨標(biāo)志物的應(yīng)用證據(jù)不充分目前關(guān)于骨標(biāo)志物的應(yīng)用證據(jù)不充分J Am Soc Nephrol, 1996, 7(3):506-512.生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用KDIGO的的CKD-MBD指南指南： 對(duì)于對(duì)于CKD3-5期患者，建議使用血清期患者，建議使用血清iPTH和堿性磷酸酶來(lái)評(píng)價(jià)骨病和堿性磷酸酶來(lái)評(píng)價(jià)骨病嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)的顯著升高或降低可以預(yù)測(cè)可能的骨轉(zhuǎn)化類型嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)的顯著升高或降低可以預(yù)測(cè)可能的骨轉(zhuǎn)化類型。 不建議常規(guī)檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物。不建議常

11、規(guī)檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物。骨密度測(cè)定骨密度測(cè)定 測(cè)定測(cè)定BMD的無(wú)創(chuàng)性檢查的無(wú)創(chuàng)性檢查 雙能雙能X線吸收測(cè)定法（線吸收測(cè)定法（DXA） 定量計(jì)算機(jī)斷層照相技術(shù)（定量計(jì)算機(jī)斷層照相技術(shù)（QCT） DXA不能區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，而QCT的優(yōu)勢(shì)是可以分別測(cè)定這兩者的BMD。區(qū)別這兩者具有重要意義，因?yàn)樵贑KD-MBD中，皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的骨重建是不同的?；诨贐MD和臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn) 世界衛(wèi)生組織（世界衛(wèi)生組織（WHO）提出一種基于）提出一種基于BMD和臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估和臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的方法，臨床危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、體重、既骨折風(fēng)

12、險(xiǎn)的方法，臨床危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、體重、既往骨折史、父母髖骨骨折史、吸煙史、酗酒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史以及往骨折史、父母髖骨骨折史、吸煙史、酗酒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史以及使用糖皮質(zhì)激素史。使用糖皮質(zhì)激素史。 危險(xiǎn)評(píng)分每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)生髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)就增加危險(xiǎn)評(píng)分每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)生髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)就增加4.2倍倍。FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具工具WHO推薦對(duì)于沒(méi)有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群采用推薦對(duì)于沒(méi)有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群采用FRAX工具計(jì)算工具計(jì)算10年髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生幾率。年髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生幾率。 2009年年KDIGO

13、CKD-MBD指南指出，這個(gè)預(yù)測(cè)工具適用于指南指出，這個(gè)預(yù)測(cè)工具適用于CKD1-3期患者，但是否適用于期患者，但是否適用于CKD4-5期患者尚待相關(guān)研究證實(shí)。期患者尚待相關(guān)研究證實(shí)。 登陸網(wǎng)站：登陸網(wǎng)站：亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）是基于亞洲）是基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，從區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，從11個(gè)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素中得出敏感度和特個(gè)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素中得出敏感度和特異度最好的異度最好的2項(xiàng)簡(jiǎn)易指標(biāo)，即年齡和體重項(xiàng)簡(jiǎn)易指標(biāo)，即年齡和體重。 OSTA指數(shù)指數(shù)=體重（千克）體重（千克）-年齡（

14、歲）年齡（歲） 0.2。其判斷標(biāo)準(zhǔn)為。其判斷標(biāo)準(zhǔn)為OSTA指數(shù)：指數(shù)：-1為低風(fēng)險(xiǎn)，為低風(fēng)險(xiǎn)，-1至至-4為中風(fēng)險(xiǎn)，為中風(fēng)險(xiǎn)，-4為高風(fēng)險(xiǎn)。為高風(fēng)險(xiǎn)。普通人群：骨密度可以預(yù)測(cè)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)普通人群：骨密度可以預(yù)測(cè)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)J Bone Miner Res, 2005, 20(7):1185-1194.CKD5期患者：骨密度期患者：骨密度骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)CKD5期患者：骨密度期患者：骨密度骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良類型與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良類型KDIGO的的CKD-MBD指南指南 對(duì)于提示對(duì)于提示CKD-MBD證據(jù)的證據(jù)的CKD 3-5D 期患者，不建議進(jìn)行常規(guī)期患者，不建議

15、進(jìn)行常規(guī)BMD 檢查。檢查。 因與在普通人群中的情況不同，因與在普通人群中的情況不同，BMD 不能預(yù)測(cè)不能預(yù)測(cè)CKD 3-5D 期患者發(fā)期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型內(nèi)容提要內(nèi)容提要第一節(jié)第一節(jié) CKD-MBD患者骨量及骨骼健康評(píng)估患者骨量及骨骼健康評(píng)估第二節(jié)第二節(jié) CKD 1-2期期骨病患者的骨病患者的診治診治第三節(jié)第三節(jié) CKD 晚晚期期骨病骨病患者的患者的診治診治第四節(jié)第四節(jié) CKD-MBD患者骨量減少伴血鈣正?；颊吖橇繙p少伴血鈣正?；蚧蛟黾釉黾覥KD1-2期患者骨質(zhì)疏松和期患者骨質(zhì)疏松和/或骨折或骨折診治同普通骨質(zhì)疏松人

16、群診治同普通骨質(zhì)疏松人群 當(dāng)當(dāng)GFR60ml/min時(shí)，時(shí)，PTH才開(kāi)始升高，維生素才開(kāi)始升高，維生素D水平才開(kāi)始下降水平才開(kāi)始下降，因此可以認(rèn)為，因此可以認(rèn)為CKD3期開(kāi)始出現(xiàn)腎性骨病，因此，期開(kāi)始出現(xiàn)腎性骨病，因此，CKD1-2期患者期患者骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松和/或骨折高風(fēng)險(xiǎn)診治同普通骨質(zhì)疏松人群?；蚬钦鄹唢L(fēng)險(xiǎn)診治同普通骨質(zhì)疏松人群。KDIGO關(guān)于關(guān)于CKD-MBD診治指南同樣推薦，對(duì)于診治指南同樣推薦，對(duì)于CKD1-2期存在骨質(zhì)疏期存在骨質(zhì)疏松和松和(或或)骨折高風(fēng)險(xiǎn)者骨折高風(fēng)險(xiǎn)者(依據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn))，其治療同一，其治療同一般人群。般人群。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

17、疼痛：最常見(jiàn)癥狀，以腰背痛多見(jiàn)。疼痛：最常見(jiàn)癥狀，以腰背痛多見(jiàn)。 身長(zhǎng)縮短、駝背身長(zhǎng)縮短、駝背骨折：最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥骨折：最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥 呼吸功能下降：胸、腰椎壓縮性骨折后脊椎后彎，胸廓畸呼吸功能下降：胸、腰椎壓縮性骨折后脊椎后彎，胸廓畸形，使肺活量減少形，使肺活量減少 診斷方法診斷方法脆性骨折脆性骨折：骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過(guò)脆性骨折臨床上即可診骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過(guò)脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。斷骨質(zhì)疏松癥。骨密度測(cè)定骨密度測(cè)定：目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物療效的最佳定量指標(biāo)。監(jiān)測(cè)自然病

18、程以及評(píng)價(jià)藥物療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反映大約骨密度僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度。的骨強(qiáng)度。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO推薦推薦，基于基于DXA 測(cè)定：骨密度值低于同性別、測(cè)定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足同種族健康成人的骨峰值不足1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低12.5 個(gè)標(biāo)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。同時(shí)伴有一處

19、或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在通常用現(xiàn)在通常用T-Score（T 值）表示，即值）表示，即T 值值-1.0 為正常，為正常，-2.5T值值-1.0 為骨量減少，為骨量減少，T 值值-2.5 為骨質(zhì)疏松。為骨質(zhì)疏松。治療：治療：調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式 富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物采取防止跌倒的各種措施：如注

20、意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。骨健康基本補(bǔ)充劑骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑：鈣劑鈣劑：成人每日鈣攝入推薦量鈣劑：成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量）（元素鈣量） （獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量） 絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。骨健康基本

21、補(bǔ)充劑骨健康基本補(bǔ)充劑：維生素：維生素D維生素維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素D 缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。松。成年人推薦劑量為成年人推薦劑量為200 單位單位(5g)/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素收障礙常有維生素D 缺乏，故推薦劑量為缺乏，故推薦劑量為400800IU (1020g)/d。維生素維生素D 用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。臨用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。臨

22、床應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。床應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量?？构俏账幬铮弘p膦酸鹽抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽雙膦酸鹽類：抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。雙膦酸鹽類：抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。 嚴(yán)格遵照正確的用藥方法（如阿侖膦酸鈉應(yīng)在早晨空腹時(shí)以嚴(yán)格遵照正確的用藥方法（如阿侖膦酸鈉應(yīng)在早晨空腹時(shí)以200ml 清水送服，進(jìn)藥后清水送服，進(jìn)藥后30 分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食）分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食）極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流或食道潰瘍。故有食道炎、活動(dòng)性胃及十極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流或食道潰瘍。故有食道炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用?？构?/p>

23、吸收藥物：降鈣素類抗骨吸收藥物：降鈣素類主要作用：主要作用： 抑制破骨細(xì)胞的生物活性抑制破骨細(xì)胞的生物活性減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少破骨細(xì)胞的數(shù)量預(yù)防骨量丟失并增加骨量預(yù)防骨量丟失并增加骨量目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有二種目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有二種 鮭魚降鈣素鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素類似物鰻魚降鈣素類似物抗骨吸收藥物：雌激素類抗骨吸收藥物：雌激素類雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法（法（ERT 或或HRT）能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏）能降低骨質(zhì)疏松性

24、骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。松的有效措施。 適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質(zhì)疏松癥及或骨質(zhì)疏松癥及/或或骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開(kāi)始用，收益骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開(kāi)始用，收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小。更大風(fēng)險(xiǎn)更小。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、

25、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。應(yīng)用雌激素類的注意事項(xiàng)應(yīng)用雌激素類的注意事項(xiàng)基于對(duì)基于對(duì)雌激素雌激素補(bǔ)充治療利與弊的全面評(píng)估，建議激素補(bǔ)充治療遵循以補(bǔ)充治療利與弊的全面評(píng)估，建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：下原則：有子宮者應(yīng)用雌激素時(shí)應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對(duì)抗雌激素有子宮者應(yīng)用雌激素時(shí)應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限

26、等應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化。體化。 應(yīng)用最低有效劑量。應(yīng)用最低有效劑量。 定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）。定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估。內(nèi)容提要內(nèi)容提要 第一節(jié)第一節(jié) CKD-MBD患者骨量及骨骼健康評(píng)估患者骨量及骨骼健康評(píng)估 第二節(jié)第二節(jié) CKD 1-2期期骨病患者的骨病患者的診治診治第三節(jié)第三節(jié) CKD 晚晚期期骨病骨病患者的患者的診治診治 第四節(jié)第四節(jié) CKD-MBD患者骨量減少伴血鈣正?；颊吖橇繙p少伴血鈣正?；蚧蛟黾釉黾覥KD晚期期伴晚期期伴CKD-MBDKidney

27、Int, 2007, 71(1):31-38.CKD晚晚期患者可出現(xiàn)期患者可出現(xiàn)CKD-MBD（包括繼發(fā)性甲旁亢）（包括繼發(fā)性甲旁亢）CKD3期開(kāi)始期開(kāi)始Ca、P、iPTH等異常增多等異常增多中國(guó)血液凈化雜志, 2012, 11(7):360-364干預(yù)原則干預(yù)原則 如果如果PTH 水平在正常范圍水平在正常范圍且出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和且出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或骨折危險(xiǎn)（根據(jù)世界衛(wèi)或骨折危險(xiǎn)（根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)），建議按照普通人群的治療方案進(jìn)行管理生組織標(biāo)準(zhǔn)），建議按照普通人群的治療方案進(jìn)行管理。 如果出現(xiàn)如果出現(xiàn)CKD-MBD 的生化檢查異常的生化檢查異常以及低以及低BMD和和/或脆性骨折，或脆性骨折，則

28、建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的幅度和可逆性以及則建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的幅度和可逆性以及CKD 的進(jìn)展情況來(lái)選的進(jìn)展情況來(lái)選擇治療方案，同時(shí)考慮進(jìn)行骨活檢。擇治療方案，同時(shí)考慮進(jìn)行骨活檢。對(duì)于對(duì)于CKD晚晚 期患者，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異選擇個(gè)體化治療期患者，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異選擇個(gè)體化治療。CKD3期伴期伴CKD-MBD治療：治療：活性維生素活性維生素D及其類似物及其類似物 對(duì)于對(duì)于CKD3期合并低期合并低BMD和和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，若或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，若iPTH進(jìn)行進(jìn)行性升高并且在糾正了可調(diào)節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限，建議使性升高并且在糾正了可調(diào)節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素用

29、活性維生素D及其類似物進(jìn)行治療，選擇最小的起始劑量間歇或持及其類似物進(jìn)行治療，選擇最小的起始劑量間歇或持續(xù)給藥，維持續(xù)給藥，維持iPTH在正常范圍。在正常范圍。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 避免過(guò)度抑制避免過(guò)度抑制PTH ，預(yù)防低轉(zhuǎn)化型骨病，預(yù)防低轉(zhuǎn)化型骨病 過(guò)度使用活性維生素過(guò)度使用活性維生素D及其類似物可使及其類似物可使PTH過(guò)度抑制，可能導(dǎo)致低轉(zhuǎn)化型骨病的過(guò)度抑制，可能導(dǎo)致低轉(zhuǎn)化型骨病的發(fā)生發(fā)生避免對(duì)鈣磷代謝紊亂者濫用維生素避免對(duì)鈣磷代謝紊亂者濫用維生素D 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、磷、應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、磷、iPTH。若發(fā)生高磷血癥，應(yīng)首先積極降磷，無(wú)論發(fā)。若發(fā)生高磷血癥，應(yīng)首先積極降磷，無(wú)論發(fā)生高磷血癥或高鈣

30、血癥，均建議維生素生高磷血癥或高鈣血癥，均建議維生素D減量或停用。減量或停用。補(bǔ)充鈣劑顯著改善補(bǔ)充鈣劑顯著改善CKD患者骨轉(zhuǎn)化和骨質(zhì)量患者骨轉(zhuǎn)化和骨質(zhì)量補(bǔ)充鈣劑顯著提升骨小梁體積補(bǔ)充鈣劑顯著提升骨小梁體積骨小梁相對(duì)體積（BV/TV），%補(bǔ)充鈣劑顯著提升骨小梁厚度補(bǔ)充鈣劑顯著提升骨小梁厚度骨小梁厚度，mBRiC研究：研究：101 例血液透析患者，隨機(jī)分組接受鈣或不含鈣磷結(jié)合劑，入組和治療12個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)骨組織學(xué)的影響.骨小梁厚度（Trabecular thickness）是骨組織形態(tài)學(xué)評(píng)估的重要參數(shù)之一，使用三維成像方法檢測(cè)。 aniela Veit Barreto, et al. Nephron

31、 Clin Pract 2008;110:c273c283Mary L Bouxsein, et al. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 25, No. 7, July 2010, pp 14681486P0.05P0.05關(guān)于雙膦酸鹽關(guān)于雙膦酸鹽 在PTH控制理想、GFR穩(wěn)定的前提下，如果患者骨折風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)大于二膦酸鹽類藥物所致的低骨轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，才考慮給予雙膦酸鹽治療。 總的來(lái)說(shuō)目前總的來(lái)說(shuō)目前CKD3期使用二膦酸鹽的證據(jù)期使用二膦酸鹽的證據(jù)非常有限非常有限。使用雙膦酸鹽的注意事項(xiàng)使用雙膦酸鹽的注意事項(xiàng) 低動(dòng)力骨病是使用二膦酸鹽的禁忌癥，因此

32、使用二膦酸鹽前應(yīng)低動(dòng)力骨病是使用二膦酸鹽的禁忌癥，因此使用二膦酸鹽前應(yīng)考慮骨活檢或臨床及生化指標(biāo)檢查排除地動(dòng)力性骨病考慮骨活檢或臨床及生化指標(biāo)檢查排除地動(dòng)力性骨病 二膦酸鹽主要經(jīng)腎排泄，二膦酸鹽主要經(jīng)腎排泄，CKD3期患者無(wú)需調(diào)整劑量，但期患者無(wú)需調(diào)整劑量，但eGFR35ml/min .1.73m2時(shí)不推薦使用唑來(lái)膦酸鈉。時(shí)不推薦使用唑來(lái)膦酸鈉。內(nèi)容提要內(nèi)容提要第一節(jié)第一節(jié) CKD-MBD患者骨量及骨骼健康評(píng)估患者骨量及骨骼健康評(píng)估 第二節(jié)第二節(jié) CKD 1-2期期骨病患者的骨病患者的診治診治第三節(jié)第三節(jié) CKD 晚晚期期骨病骨病患者的患者的診治診治 第四節(jié)第四節(jié) CKD-MBD患者骨量減少伴血鈣正?；颊吖橇繙p少伴血鈣正?；蚧蛟黾釉黾痈鸥?述述 CKD3-5期患者在初始低鈣血癥刺激下，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢期患者在初始低鈣血癥刺激下，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，升高的進(jìn)，升高的PTH誘使骨轉(zhuǎn)化增加，骨鈣被動(dòng)員入血，以試圖