小兒無(wú)創(chuàng)通氣CPAP的

1、小兒無(wú)創(chuàng)通氣小兒無(wú)創(chuàng)通氣CPAPCPAP的應(yīng)用的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的概念無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的概念v無(wú)須建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管、氣管切開(kāi)）無(wú)須建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管、氣管切開(kāi)）所進(jìn)行的機(jī)械通氣所進(jìn)行的機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)正壓通氣 無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣v目前兒科無(wú)創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)目前兒科無(wú)創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)鼻塞、鼻罩和面罩鼻塞、鼻罩和面罩實(shí)施的正壓機(jī)械通氣實(shí)施的正壓機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣優(yōu)劣的比較無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣優(yōu)劣的比較目的目的 1適應(yīng)癥 禁忌癥2方法 3監(jiān)護(hù) 4v增加功能殘氣量增加功能殘氣量 防止肺不張，降低肺泡一動(dòng)脈防止肺不張，降低肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差。血氧分壓差。v改善通氣改善通氣 增加潮氣量和每分

2、通氣量。增加潮氣量和每分通氣量。v減輕呼吸功減輕呼吸功 減少膈肌和輔助呼吸肌做功，減少減少膈肌和輔助呼吸肌做功，減少氧消耗；降低呼吸頻率；穩(wěn)定胸廓減輕塌陷回縮氧消耗；降低呼吸頻率；穩(wěn)定胸廓減輕塌陷回縮。v減輕肺水腫減輕肺水腫 氣道持續(xù)正壓可減輕肺泡毛細(xì)血管氣道持續(xù)正壓可減輕肺泡毛細(xì)血管淤血并減少滲出，使肺動(dòng)脈血流量減少。淤血并減少滲出，使肺動(dòng)脈血流量減少。目的 1適應(yīng)癥適應(yīng)癥 禁忌癥禁忌癥2方法 3監(jiān)護(hù) 4適應(yīng)癥適應(yīng)癥v1.1.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 通常用于意識(shí)清楚、自主呼吸相通常用于意識(shí)清楚、自主呼吸相對(duì)較好、病情相對(duì)較輕、循環(huán)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定的輕到對(duì)較好、病情相對(duì)較輕、循環(huán)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定的輕

3、到中度呼吸衰竭。如：中度呼吸衰竭。如： 急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭 心源性肺水腫、肺炎及哮喘所致呼吸衰竭心源性肺水腫、肺炎及哮喘所致呼吸衰竭 先天性心臟病合并肺炎呼吸衰竭先天性心臟病合并肺炎呼吸衰竭 中樞性呼吸功能不全估計(jì)短期可恢復(fù)者中樞性呼吸功能不全估計(jì)短期可恢復(fù)者v2.2.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過(guò)程中有創(chuàng)通氣撤機(jī)過(guò)程中 有創(chuàng)通氣拔管后再發(fā)呼吸衰竭，估計(jì)有創(chuàng)通氣拔管后再發(fā)呼吸衰竭，估計(jì)NIV能渡過(guò)能渡過(guò)呼吸衰竭，可不再重新插管者；呼吸衰竭，可不再重新插管者； 呼吸道疾病，機(jī)械通氣撤機(jī)撥管后因肺泡輕度呼吸道疾病，機(jī)械通氣撤機(jī)撥管后因肺泡輕度塌陷和呼吸道較輕的不完全阻塞導(dǎo)致呼吸功能不塌陷和呼吸道

4、較輕的不完全阻塞導(dǎo)致呼吸功能不全，全，P02偏低，偏低，C02潴留者；潴留者；撤機(jī)困難患兒拔管后應(yīng)用撤機(jī)困難患兒拔管后應(yīng)用NIV過(guò)度；過(guò)度；有創(chuàng)通氣患兒在未達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)提前拔管，改有創(chuàng)通氣患兒在未達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)提前拔管，改用用NIV序貫治療序貫治療v3.3.新生兒疾病新生兒疾病 NRDSNRDS、早產(chǎn)兒呼吸暫停。、早產(chǎn)兒呼吸暫停。v4.4.慢性神經(jīng)肌肉疾病所致肺功能不全慢性神經(jīng)肌肉疾病所致肺功能不全v5.5.阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停v6.6.支持性通氣策略支持性通氣策略行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)要求患者具備一些基本條件：行無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)要求患者具備一些基本條件： 自主呼吸自主呼吸 無(wú)需人工氣道保護(hù)

5、（氣道分泌物、誤吸）無(wú)需人工氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸） 血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 無(wú)影響使用鼻無(wú)影響使用鼻/ /面罩的面部損傷面罩的面部損傷禁忌癥禁忌癥 v心跳或呼吸停止；心跳或呼吸停止；v無(wú)自主呼吸、自主呼吸微弱、呼吸不穩(wěn)定，頻發(fā)無(wú)自主呼吸、自主呼吸微弱、呼吸不穩(wěn)定，頻發(fā)呼吸暫停；呼吸暫停；v昏迷程度較深、嚴(yán)重呼吸肌麻痹、吞咽咳嗽反射昏迷程度較深、嚴(yán)重呼吸肌麻痹、吞咽咳嗽反射弱、持續(xù)驚厥狀態(tài)、頻繁嘔吐等情況，以及患兒弱、持續(xù)驚厥狀態(tài)、頻繁嘔吐等情況，以及患兒自身氣道保護(hù)機(jī)制差需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道者；自身氣道保護(hù)機(jī)制差需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道者；v缺乏暢通的氣道，如嚴(yán)重上呼吸道梗阻缺

6、乏暢通的氣道，如嚴(yán)重上呼吸道梗阻( (喉炎、聲喉炎、聲門(mén)下狹窄、先天畸形、咽后壁膿腫等門(mén)下狹窄、先天畸形、咽后壁膿腫等) )、氣道分泌、氣道分泌物多或有排痰障礙或需要頻繁吸痰、呼吸道較大物多或有排痰障礙或需要頻繁吸痰、呼吸道較大量出血等；量出血等；v嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常等；嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常等；v未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫等導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫等導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒；和酸中毒；v近期上腹部手術(shù)后近期上腹部手術(shù)后( (尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者) )及上氣道或頜面部損傷、畸形等；及上氣道或頜面部損傷、畸形等；v患兒意識(shí)清醒，但不能

7、配合或不耐受面罩等無(wú)創(chuàng)患兒意識(shí)清醒，但不能配合或不耐受面罩等無(wú)創(chuàng)通氣模式。通氣模式。目的 1適應(yīng)癥 禁忌癥2方法方法 3監(jiān)護(hù) 4v1.1.選擇和準(zhǔn)備呼吸機(jī)選擇和準(zhǔn)備呼吸機(jī) 呼吸機(jī)選擇主要應(yīng)考慮能呼吸機(jī)選擇主要應(yīng)考慮能夠維持足夠大的氣流量。使用前正確連接并檢查夠維持足夠大的氣流量。使用前正確連接并檢查呼吸機(jī)性能，特別是漏氣檢測(cè)。呼吸機(jī)性能，特別是漏氣檢測(cè)。 v2.2.選擇連接方式選擇連接方式 建立有效的無(wú)創(chuàng)性通氣連接是建立有效的無(wú)創(chuàng)性通氣連接是成功應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的關(guān)鍵。成功應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的關(guān)鍵。 兒科無(wú)創(chuàng)性通氣連接方式主要有三種：鼻塞、鼻兒科無(wú)創(chuàng)性通氣連接方式主要有三種：鼻塞、鼻罩和面罩。罩和面罩。

8、 選擇鼻塞或鼻選擇鼻塞或鼻/ /面罩時(shí)應(yīng)注意式樣和規(guī)格，保證面罩時(shí)應(yīng)注意式樣和規(guī)格，保證適合患兒的鼻腔大小和臉形。適合患兒的鼻腔大小和臉形。v 人員培訓(xùn)人員培訓(xùn)v 維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證其維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證其處于備用狀態(tài)處于備用狀態(tài) 濾網(wǎng)的清洗，更換v 呼吸機(jī)、管路、鼻呼吸機(jī)、管路、鼻/ /面罩配面罩配套套 v3.3.參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié) 原則是由低到高逐步調(diào)節(jié)。流量設(shè)原則是由低到高逐步調(diào)節(jié)。流量設(shè)置常規(guī)為置常規(guī)為1.51.5倍病人的分鐘通氣量。通常壓力初調(diào)倍病人的分鐘通氣量。通常壓力初調(diào)為為4 46cmH2O6cmH2O，在，在5 520min20min內(nèi)逐步增加至合適水平內(nèi)逐步增加至合適水

9、平。吸人氧濃度應(yīng)根據(jù)肺部氧合、年齡等情況調(diào)節(jié)。吸人氧濃度應(yīng)根據(jù)肺部氧合、年齡等情況調(diào)節(jié)，使經(jīng)皮氧飽和度維持在，使經(jīng)皮氧飽和度維持在90%90%左右。左右。v氣體溫化和濕化氣體溫化和濕化 一般使空氣溫化至一般使空氣溫化至34343737，相對(duì)濕度相對(duì)濕度100100。 目的 1適應(yīng)癥 禁忌癥2方法 3監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 4v監(jiān)測(cè)患兒的生命體征監(jiān)測(cè)患兒的生命體征 包括意識(shí)、心率、呼吸、包括意識(shí)、心率、呼吸、血壓及呼吸輔助肌群參與呼吸情況，皮膚顏色和血壓及呼吸輔助肌群參與呼吸情況，皮膚顏色和末梢循環(huán)情況。末梢循環(huán)情況。v維持氣道通暢維持氣道通暢 及時(shí)清理氣道分泌物。及時(shí)清理氣道分泌物。v注意患兒的舒適程度注意

10、患兒的舒適程度 患兒是否配合是無(wú)創(chuàng)通氣能患兒是否配合是無(wú)創(chuàng)通氣能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，要注意面罩大小是否合否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，要注意面罩大小是否合適、松緊程度，與皮膚的接觸是否舒適等。適、松緊程度，與皮膚的接觸是否舒適等。v人機(jī)協(xié)調(diào)性人機(jī)協(xié)調(diào)性 觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步, ,觀觀察人機(jī)協(xié)調(diào)性，有無(wú)矛盾呼吸等察人機(jī)協(xié)調(diào)性，有無(wú)矛盾呼吸等. .v監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂托仄O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂托仄?無(wú)創(chuàng)通氣后無(wú)創(chuàng)通氣后1h1h內(nèi)應(yīng)行動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)鈾z查。除觀察療效外，還可判斷呼吸機(jī)參數(shù)血?dú)鈾z查。除觀察療效外，還可判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否合適并做必要的調(diào)整，以后可是否合適并做必要的調(diào)整

11、，以后可2-6h12-6h1次，如果次，如果病情穩(wěn)定可延長(zhǎng)血?dú)鈾z查的間隔。胸片也可作為病情穩(wěn)定可延長(zhǎng)血?dú)鈾z查的間隔。胸片也可作為判斷療效及調(diào)整治療策略、改變呼吸機(jī)參數(shù)的重判斷療效及調(diào)整治療策略、改變呼吸機(jī)參數(shù)的重要參考。要參考。v呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè) 密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)面板或顯示屏上的密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)面板或顯示屏上的潮氣量、漏氣量、氣道壓、呼吸次數(shù)等參數(shù)及報(bào)潮氣量、漏氣量、氣道壓、呼吸次數(shù)等參數(shù)及報(bào)警情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的故障，及時(shí)清除濾水杯警情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的故障，及時(shí)清除濾水杯內(nèi)的冷凝水。內(nèi)的冷凝水。v無(wú)創(chuàng)通氣的撤機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的撤機(jī) 較有創(chuàng)通氣更為靈活較有創(chuàng)通氣更為靈活注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v掌握好無(wú)創(chuàng)

12、通氣的適應(yīng)證和禁忌證。掌握好無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證和禁忌證。v選擇合適的鼻塞和面罩選擇合適的鼻塞和面罩: :面罩材料、柔軟度應(yīng)適合面罩材料、柔軟度應(yīng)適合，既能避免漏氣，又不損傷皮膚。，既能避免漏氣，又不損傷皮膚。v停止無(wú)創(chuàng)通氣：呼吸困難無(wú)緩解，嚴(yán)重呼吸窘迫停止無(wú)創(chuàng)通氣：呼吸困難無(wú)緩解，嚴(yán)重呼吸窘迫；煩躁焦慮、意識(shí)狀態(tài)惡化；呼吸頻率、心率、；煩躁焦慮、意識(shí)狀態(tài)惡化；呼吸頻率、心率、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)改善或惡化；血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)改善或惡化；不能清除氣道分泌物；不能耐受面罩不能清除氣道分泌物；不能耐受面罩( (由于疼痛、由于疼痛、不適等不適等) )。v用于家庭治療病人，使用者應(yīng)經(jīng)

13、嚴(yán)格培訓(xùn)。用于家庭治療病人，使用者應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)。護(hù)理和健康教育護(hù)理和健康教育vNIVNIV過(guò)程中，尤其是最初數(shù)小時(shí)，要有專(zhuān)人護(hù)理。過(guò)程中，尤其是最初數(shù)小時(shí)，要有專(zhuān)人護(hù)理。初始初始NIVNIV，患兒突然從自然呼吸過(guò)渡到密閉的正壓，患兒突然從自然呼吸過(guò)渡到密閉的正壓通氣，多數(shù)會(huì)有不同程度的不適感和恐懼心理。通氣，多數(shù)會(huì)有不同程度的不適感和恐懼心理。對(duì)較大兒童應(yīng)做好解釋工作，以取得患兒的配合對(duì)較大兒童應(yīng)做好解釋工作，以取得患兒的配合。對(duì)小嬰兒應(yīng)適當(dāng)限制頭部運(yùn)動(dòng)。對(duì)小嬰兒應(yīng)適當(dāng)限制頭部運(yùn)動(dòng)。v保持氣道通暢保持氣道通暢 注意患兒體位及頭頸位置，使頸部注意患兒體位及頭頸位置，使頸部適度伸展，保持氣道開(kāi)放。因呼吸道分泌物容易適度伸展，保持氣道開(kāi)放。因呼吸道分泌物容易堵塞鼻塞出口或氣道，導(dǎo)致通氣障礙，甚至引起堵