急性左心衰臨床路徑

1、急診科急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。2.體征：肺部干濕性羅音。3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的

2、應(yīng)用。4.穩(wěn)定血流動力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓90mmHg），使用血管活性藥物。5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。8.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療）也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑。（六）必需的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT

3、-Pro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。3.心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解，可平臥。 2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。 4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。5.等待外科手術(shù)。急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：

4、 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天發(fā)病時間：    年  月  日  時  分  到達(dá)急診時間：    年  月  日  時  分時間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主要診療工作  完成病史采集與體格檢查   描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價   生命體征監(jiān)測，完善檢查   對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷   向患者家屬交待病情  心內(nèi)科?？漆t(yī)

5、師會診   持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測  完善檢查   進(jìn)一步搶救治療   盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：   持續(xù)心電監(jiān)測   無創(chuàng)血壓監(jiān)測   血氧飽和度監(jiān)測 臨時醫(yī)囑：   描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖   血氣、血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖   靜脈應(yīng)用利尿劑長期醫(yī)囑：   心力衰竭常規(guī)護(hù)理   特級護(hù)理   重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）   吸氧   臥床   記24小時出入量 臨時醫(yī)囑

6、：   調(diào)整血壓藥物   快速房顫者糾正心律失常藥物   嗎啡3-5mg iv（酌情）   做床旁超聲心動圖   糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作  協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費   入院宣教   靜脈取血  心衰護(hù)理常規(guī)   特級護(hù)理病情變異記錄無  有，  原因: 1.       2.無  有，  原因: 1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第 3-4天主要診療活動

7、0; 上級醫(yī)師查房   制訂下一步診療方案   完成病歷書寫   完成上級醫(yī)師查房記錄   進(jìn)一步完善檢查   評價各系統(tǒng)功能  密切觀察生命體征  上級醫(yī)師查房   完成上級醫(yī)師查房記錄  根據(jù)病情調(diào)整診療方案  復(fù)查有關(guān)檢查  上級醫(yī)師查房   完成三級醫(yī)師查房記錄   根據(jù)病情調(diào)整診療方案   心衰常規(guī)治療   復(fù)查電解質(zhì)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：   心力衰竭常規(guī)護(hù)理   特級護(hù)理   重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧

8、飽和度監(jiān)測等）   吸氧   臥床   記錄24小時出入量 臨時醫(yī)囑：   利尿劑   擴(kuò)血管藥   升壓藥（必要時）   糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂   抗心律失常（必要時）   抗菌藥物（必要時）   復(fù)查血氣、電解質(zhì)長期醫(yī)囑：   心力衰竭常規(guī)護(hù)理   特級護(hù)理   重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）   吸氧   臥床   記錄24小時出入量 臨時醫(yī)囑：   復(fù)查床旁胸片(酌情)   復(fù)查電解質(zhì) &

9、#160; 用藥同前   完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長期醫(yī)囑：   心力衰竭常規(guī)護(hù)理   特級護(hù)理   重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）   吸氧   臥床   記錄24小時出入量 臨時醫(yī)囑：   復(fù)查床旁胸片(酌情)   復(fù)查電解質(zhì)   用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作  心力衰竭常規(guī)護(hù)理   特級護(hù)理   靜脈取血  心力衰竭常規(guī)護(hù)理   特級護(hù)理  心力衰竭常規(guī)護(hù)理   特級護(hù)理

10、病情變異記錄無  有，  原因: 1. 2.無  有， 原因: 1. 2.無  有， 原因: 1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽名時間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作  上級醫(yī)師查房   完成上級醫(yī)師查房記錄   根據(jù)病情調(diào)整診療方案   心衰竭常規(guī)治療   病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)普通病房  上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院   完成上級醫(yī)師查房記錄   心衰竭常規(guī)治療  通知患者和家屬   通知住院處

11、60; 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期   完成病歷書寫   將出院記錄副本交給患者   如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：   心力衰竭常規(guī)護(hù)理   一級或二級護(hù)理  吸氧（必要時）   重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）   臥床   記錄24小時出入量 臨時醫(yī)囑：   復(fù)查床旁胸片(酌情)   復(fù)查電解質(zhì)   利尿劑   擴(kuò)血管藥（必要時）   升壓藥（必要時）   糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑：   心力衰竭常規(guī)護(hù)理   二級護(hù)理   臥床或床旁活動   普食   心衰常規(guī)治療 臨時醫(yī)囑：   復(fù)查床旁胸片(酌情)出院醫(yī)囑：   注意事項   出院帶藥   門診隨診主要護(hù)理工作