283號附件西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

1、 編號： 西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書西安市衛(wèi)生和計劃生育委員會西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲 方：上級醫(yī)院醫(yī)生：       聯(lián)系電話：      灤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生：       聯(lián)系電話：        鄉(xiāng)村醫(yī)生：       （灤鎮(zhèn)街道     村衛(wèi)生室）聯(lián)系電話：      &#

2、160; 乙 方：戶主或家庭成員代表： 聯(lián)系電話：      家庭成員人數(shù)： 重點服務(wù)對象（姓名）：165歲以上老年人： 20-6歲兒童： 3孕產(chǎn)婦： 4高血壓或糖尿病患者： 5重性精神疾病： 監(jiān)督單位：長安區(qū)衛(wèi)計局，監(jiān)督電話： 務(wù)周期：1年為了進一步規(guī)范和落實農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或涉農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)技術(shù)人員與鄉(xiāng)村醫(yī)生組成基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)團隊，按照相關(guān)政策要求，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定醫(yī)生作為簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，本著平等、自愿的原則，與本行政村的農(nóng)村居民家庭簽訂如下服

3、務(wù)協(xié)議。一、甲方義務(wù)。（一）基本醫(yī)療服務(wù)。1為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)。2執(zhí)行國家相關(guān)診療常規(guī)和醫(yī)療規(guī)范。3執(zhí)行國家基本藥物制度，對基本藥物目錄內(nèi)的藥品實行“統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格”，零差率銷售。4執(zhí)行物價部門統(tǒng)一制定的收費標準。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生按照其職責(zé)，會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或涉農(nóng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，依照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）及有關(guān)免費項目的政策規(guī)定，共同為農(nóng)村居民提供以下服務(wù)：1為家庭成員建立健康檔案，實施動態(tài)管理。2為家庭成員進行健康教育。（含中醫(yī)健康教育）。3為0-6歲兒童和其他重點人群提供預(yù)防接種服務(wù)。4為0-6歲兒童提供健康管理服務(wù)。（含0

4、36個月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)）。5為孕產(chǎn)婦提供健康管理服務(wù)。6為65歲及以上家庭成員每年提供1次健康管理服務(wù)。包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（含老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)）。7為35歲及以上原發(fā)性高血壓患者提供健康管理服務(wù)。每年要提供至少4次面對面的隨訪。（含高血壓患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)）。8為35歲及以上2型糖尿病患者提供健康管理服務(wù)。每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（含糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)）。9為診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者提供管理服務(wù)。10為轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口提供傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)。11為轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺

5、結(jié)核患者提供健康管理服務(wù)。12. 為轄區(qū)內(nèi)居民提供衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。13. 為轄區(qū)內(nèi)20-49歲已婚育齡婦女每2年進行1次健康體檢，及免費進行孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)。 （三）特需服務(wù)。根據(jù)乙方提出的需求，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方提供以下服務(wù)：1 。2 。3 。二、乙方義務(wù)（一）乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。（二）保證溝通暢通，理解并尊重醫(yī)生，配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病

6、治病的相關(guān)措施。（三）甲方為乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。（四）按照物價部門統(tǒng)一制定的收費標準繳納相關(guān)服務(wù)費用。三、由上級服務(wù)與指導(dǎo)管理單位對甲方提供的服務(wù)按照西安市村衛(wèi)生室服務(wù)績效考核辦法（試行）進行考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)甲方相應(yīng)補助。乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向上級服務(wù)與指導(dǎo)管理單位或監(jiān)督單位投訴協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。四、本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各持一份。本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章、乙方簽字后生效，有效期為一年。期滿后甲乙雙方若無異議，簽字確認即為續(xù)約。（ ）年度簽約

7、，服務(wù)周期： 年 月 日 年 月 日甲方： 乙方：上級醫(yī)院醫(yī)生（簽名）:  戶主或家庭成員代表灤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生（簽名）:  （簽名）：村衛(wèi)生室醫(yī)生（簽名）:                村衛(wèi)生室（蓋章）:   年    月   日          年 

8、  月   日 （ ）年度簽約，服務(wù)周期： 年 月 日 年 月 日甲方： 乙方：上級醫(yī)院醫(yī)生（簽名）:  戶主或家庭成員代表灤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生（簽名）:  （簽名）：村衛(wèi)生室醫(yī)生（簽名）:                村衛(wèi)生室（蓋章）:   年    月   日          年    月   日 （ ）年度簽約，服務(wù)周期： 年 月 日 年 月 日甲方： 乙方：上級醫(yī)院醫(yī)生（簽名）:  戶主或家庭成員代表灤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生（簽名）:  （簽名）：村衛(wèi)生室醫(yī)生（簽名）:                村衛(wèi)生室（蓋章）: