食管癌淋巴結三野清掃上課講義

1、食管癌淋巴結三野清掃食管淋巴引流方向食管淋巴引流方向頸內(nèi)的淋巴橫引流到頸內(nèi)和鎖骨上淋巴結氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結氣管分叉處為雙向引流食管特殊的解剖結構決定了手術的基本原則食管特殊的解剖結構決定了手術的基本原則食管無漿膜，粘膜及粘膜下層淋巴管數(shù)量上超過了毛細血管。粘膜下淋巴管平行于食管縱軸，縱型淋巴管數(shù)量是橫型的6倍。食管癌多縱向遠處淋巴結轉(zhuǎn)移淋巴管具有瓣膜，淋巴在縱橫兩個方向自由流動，受到胸腔內(nèi)壓力差和淋巴管梗阻的影響。食管壁內(nèi)與胃壁內(nèi)無淋巴結交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的節(jié)段性并不強。食管癌的淋巴結轉(zhuǎn)移有跳躍性的特征。食

2、管特殊的淋巴結構食管特殊的淋巴結構食管癌經(jīng)胸導管匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移食管癌經(jīng)胸導管匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移有三條通路:沿粘膜下淋巴網(wǎng)縱向播散至區(qū)域淋巴結(N1)或非區(qū)域淋巴結(M1a或M1b);經(jīng)淋巴導管至區(qū)域淋巴(N1);經(jīng)胸導管直接匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移(M1)。 食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點食管癌病人在確診時已有淋巴結轉(zhuǎn)移者占75%腫瘤侵犯粘膜下層，淋巴結轉(zhuǎn)移率即可達1833%侵犯外膜層以后淋巴結轉(zhuǎn)移率更高達7889%水平,80%的患者死于腫瘤復發(fā)，淋巴結轉(zhuǎn)移占半數(shù)以上腫瘤位置影響轉(zhuǎn)移范圍腫瘤位置影響轉(zhuǎn)移范圍食管上段癌多向頸部淋巴結轉(zhuǎn)移食管上段癌多向頸部淋巴結轉(zhuǎn)

3、移食管中段癌既有向上轉(zhuǎn)移至胸上段食管旁、氣管旁、食管中段癌既有向上轉(zhuǎn)移至胸上段食管旁、氣管旁、頸深及鎖骨上淋巴結，亦可向下轉(zhuǎn)移至賁門旁、胃左頸深及鎖骨上淋巴結，亦可向下轉(zhuǎn)移至賁門旁、胃左血管旁等胃周圍淋巴結血管旁等胃周圍淋巴結食管下段癌主要向縱膈及上腹部轉(zhuǎn)移食管下段癌主要向縱膈及上腹部轉(zhuǎn)移胸段食管癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率胸段食管癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率1718255%3943例數(shù)=421三野清掃2001 2005NCCH, 東京食管癌淋巴結清掃的價值體現(xiàn)在以下方面：食管癌淋巴結清掃的價值體現(xiàn)在以下方面：1.系統(tǒng)性淋巴結清掃，提高手術病理分期準確性。系統(tǒng)性淋巴結清掃，提高手術病理分期準確性。2.2.對食管癌的淋

4、巴轉(zhuǎn)移方式有了更深入認識。對食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移方式有了更深入認識。3.3.提高手術根治性，減少術后復發(fā)，局部復發(fā)率提高手術根治性，減少術后復發(fā)，局部復發(fā)率38%38%降到降到17%17%?；颊哌h期生?；颊哌h期生存率獲得改善，術后五年生存率由存率獲得改善，術后五年生存率由30%30%提高到提高到55%55%。 食管癌淋巴結清掃的價值食管癌淋巴結清掃的價值CT判斷淋巴結是否轉(zhuǎn)移判斷淋巴結是否轉(zhuǎn)移：觀察淋巴結的形狀、大小、密度、邊緣及強化特征。觀察淋巴結的形狀、大小、密度、邊緣及強化特征。轉(zhuǎn)移的淋巴結密度均較低，增強后轉(zhuǎn)移淋巴結可呈轉(zhuǎn)移的淋巴結密度均較低，增強后轉(zhuǎn)移淋巴結可呈環(huán)形強化。環(huán)形強化。有些淋

5、巴結腫大是因炎癥或感染性引起而導致假陽有些淋巴結腫大是因炎癥或感染性引起而導致假陽性。性。有隱匿癌組織的淋巴結可呈假陰性有隱匿癌組織的淋巴結可呈假陰性判斷淋巴結轉(zhuǎn)移判斷淋巴結轉(zhuǎn)移胃大彎側(cè)淋巴結胃左淋巴結左側(cè)膈下淋巴結隆突下淋巴結食管旁淋巴結AJCC/UICCAJCC/UICC關于關于食管癌分期的修改建議食管癌分期的修改建議AJCCT1N分期分期M分期分期修改建議修改建議T1a（粘膜層）（粘膜層） I期期T1b（粘膜下層）（粘膜下層）N0N1（02陽性淋巴結）陽性淋巴結）N2（3個以上陽性淋巴結）個以上陽性淋巴結）M1a取消取消新出版的中國食管癌規(guī)范化診治指南提出，胸段食管鱗癌的手術適應證應為淋

6、巴結轉(zhuǎn)移數(shù)目未超過6枚以上(N02)者；而在新分期中，C期以上疾病則被明確列為手術禁忌證，尤其是發(fā)生多組、多野、多枚淋巴結轉(zhuǎn)移(N3)者。Tis 原位癌 Tis 高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1 腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層 T1a 腫瘤侵及黏膜固有層 T1b 腫瘤侵及黏膜下層T4 腫瘤侵及鄰近器官 T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 腫瘤侵及其他鄰近器官N1 有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移 N1a 12個區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移 N1b 35個區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移 N2 69個區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移 N3 10個區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移M1a 上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結 M1 有遠處轉(zhuǎn)移下段轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結M1b 其他遠處轉(zhuǎn)移第

7、6版TNM分期中，簡單地分為N1期和N0 期第7版TNM分期則將N分期改為按淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)目細分為N03期理由是淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)目可能影響患者術后長期生存率食管癌食管癌TNMTNM分期分期第第6 6版版(2002) VS(2002) VS第第7 7版版( (2009) 2009) 亞組 T N M 亞組 T N M H G 0期 is 0 0 0 is 0 0 - 1 期1 0 0 a 1 0 0 - 1 1 0 0 2 2 b 1 0 0 1 2 1 0 0 - 3-4 2 0 0 - 1 期 a 2 0 0 2 0 0 2-4 3 0 0 3-4a 0 0 - - b 1-2 1 0 1-2 1

8、 0 - - 期 3 1 0 a 3-4a 1a 0 - - b 3-4a 1b 0 - - - 2 0 - - 期 a - - 1a 4b - - - - b - - 1b - 3 - - - - - 1 - -國內(nèi)、外行系統(tǒng)性淋巴結清掃大多推薦施行國內(nèi)、外行系統(tǒng)性淋巴結清掃大多推薦施行 (Ivor-Lewis)/(Ivor-Lewis)/ (McKeown)(McKeown)術式術式普通三切口（較完全二野清掃）普通三切口（較完全二野清掃）上腹正中切口上腹正中切口+ +右后外側(cè)切口切口的右后外側(cè)切口切口的Ivor lewisIvor lewis術式（完全二野淋巴結術式（完全二野淋巴結清掃）清

9、掃）/ /上腹正中切口上腹正中切口+ +管狀胃胸骨后左頸部吻合管狀胃胸骨后左頸部吻合+ +胸腔鏡下切除胸段食胸腔鏡下切除胸段食管的管的MckeownMckeown術式術式/ /左頸、右胸后外側(cè)、上腹正中三切口的左頸、右胸后外側(cè)、上腹正中三切口的Akiyama術式式 上腹正中切口上腹正中切口+ +右后外側(cè)切口切口右后外側(cè)切口切口+ +頸部頸部U U行切口（完全三野淋巴結清掃）行切口（完全三野淋巴結清掃）目前國內(nèi)三野淋巴結清掃只有少部分醫(yī)院能夠開展目前國內(nèi)三野淋巴結清掃只有少部分醫(yī)院能夠開展食管癌淋巴結清掃的相關術式食管癌淋巴結清掃的相關術式19941994年第五屆國際食管疾病會議根據(jù)食管癌切除清

10、掃范圍將術式統(tǒng)一分年第五屆國際食管疾病會議根據(jù)食管癌切除清掃范圍將術式統(tǒng)一分為為4 4類類: :( (threefieldlymphnodedissectionthreefieldlymphnodedissection,3FLND),3FLND)。食管癌淋巴結清掃的手術范圍：食管癌淋巴結清掃的手術范圍：一野（腹區(qū)）一野（腹區(qū)）二野（胸區(qū)）包括以下三種：二野（胸區(qū)）包括以下三種： a a常規(guī)淋巴結清掃常規(guī)淋巴結清掃 b b擴大淋巴結清掃擴大淋巴結清掃 c c全淋巴結清掃全淋巴結清掃三野（頸區(qū)）三野（頸區(qū)） 二野清掃術中下縱隔及上腹部(傳統(tǒng)二野清掃) +上縱隔頸胸交界部(擴大二野清掃)三野清掃術食

11、管癌淋巴結清掃術的手術范圍食管癌淋巴結清掃術的手術范圍左經(jīng)胸食管癌切除術后左經(jīng)胸食管癌切除術后5 5年生存率僅年生存率僅30%30%40%40%，因此大多數(shù)西方學者傾向?qū)⑹彻馨┛矗虼舜蠖鄶?shù)西方學者傾向?qū)⑹彻馨┛醋魅硇约膊?。作全身性疾病?2020世紀世紀8080年代日本學者開始將胃癌淋巴結清掃成功經(jīng)驗用于食管癌年代日本學者開始將胃癌淋巴結清掃成功經(jīng)驗用于食管癌, ,開展食管癌次全開展食管癌次全切除加三野淋巴結清掃切除加三野淋巴結清掃, ,以提高術后的生存率。以提高術后的生存率。載自：諸葛雪朋.淋巴結轉(zhuǎn)移范圍較數(shù)目能更好地反映食管癌手術治療的預后. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2009, 1

12、6( 4) : 279-282. 淋巴結清掃的臨床效果淋巴結清掃的臨床效果二野淋巴清掃的局限二野淋巴清掃的局限 頸部淋巴結的復發(fā)多發(fā)生于頸胸交接部的左側(cè)頸部淋巴結的復發(fā)多發(fā)生于頸胸交接部的左側(cè) 傳統(tǒng)的左胸徑路無法清掃后上縱隔喉返神經(jīng)旁和右氣管旁傳統(tǒng)的左胸徑路無法清掃后上縱隔喉返神經(jīng)旁和右氣管旁三角淋巴結三角淋巴結食管癌三野淋巴結清掃術（食管癌三野淋巴結清掃術（TFD）的適應癥）的適應癥清掃范圍越大，手術效果越好，而手術風險也隨之增加清掃范圍越大，手術效果越好，而手術風險也隨之增加目前認為三野淋巴結清掃目前認為三野淋巴結清掃適應適應于：于： (1)全身情況較好,能耐受手術;(2)術前估計腫瘤能根

13、治性切除;(3)術前查體及頸部彩超懷疑有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移;(4)食管胸上段癌;(5)食管胸中、下段癌術中判斷有氣管旁淋巴結轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移;(6)術中判斷淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)目不超過4枚。頸部頸部U U型切口淋巴結清掃型切口淋巴結清掃甲狀腺氣管喉返神經(jīng)膈神經(jīng)迷走神經(jīng)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈橫向頸動脈橫向頸靜脈肩胛舌骨肌前斜角肌的肌肉3FLND手術的難點和重點是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈（RLN)淋巴結的清掃喉返神經(jīng)淋巴鏈的清掃重點在右側(cè)，腫瘤侵潤越深、分化越差、患者年齡越輕越要重視喉返神經(jīng)淋巴鏈的清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結為手術難點為手術難點左側(cè)喉返神經(jīng)左側(cè)喉返神經(jīng)鏈（鏈（RLN)RLN)淋巴淋巴結的清掃結

14、的清掃微創(chuàng)食管切除術MIEMIE（ Minimally invasive esophageal resection）包含:電視胸腔鏡腹腔鏡(開腹)腹腔鏡電視胸腔鏡或開胸(Ivor-lewis)腹腔鏡(THE)電視縱隔鏡腹腔鏡(開腹)必須達到與開放手術相似的治療效果 對胸腹腔淋巴結清掃總數(shù)不應少于8組12枚。 其進一步減少了手術創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥 微創(chuàng)食管切除術微創(chuàng)食管切除術前哨淋巴結前哨淋巴結（SLN）前哨淋巴結（Sentinel node）是指最先接受來自腫瘤淋巴回流液的淋巴結，是腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結近年來，國內(nèi)外進行了一些“選擇性三野清掃”研究，以求對頸淋巴結轉(zhuǎn)移高?；颊哌M行針對性清掃，同時避免因無謂擴大手術引起的創(chuàng)傷，如野口(Noguchi)等引入“前哨淋巴結”的概念，即僅對術中發(fā)現(xiàn)有中上縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的病例附加頸清掃(引用：南京衛(wèi)生年鑒_蔡繼軍_治療技術術前墨染美藍標記指導食管_賁門_癌根治的研究)前哨淋巴結導航（Sentinel node navigation）總總 結結食管癌系統(tǒng)性淋巴清掃提高了分期準確性、延長了腫瘤食管癌系統(tǒng)性淋巴清掃提高了分期準確性、延長了腫瘤局部控制時間、提高了生存率，但對于廣泛淋巴結轉(zhuǎn)移的