關(guān)于擴(kuò)大護(hù)理院納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)管理的試行意見

1、關(guān)于擴(kuò)大護(hù)理院納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)管理的試行意見各有關(guān)單位：為貫徹市政府關(guān)于推進(jìn)我市養(yǎng)醫(yī)融合發(fā)展政策的精神，根據(jù)無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定，經(jīng)研究，現(xiàn)就擴(kuò)大護(hù)理院納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)（以下簡稱醫(yī)保定點(diǎn)”）管理的相關(guān)工作提由如下試行意見：一、護(hù)理院申請醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)具備的條件（一）符合國家現(xiàn)行護(hù)理院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)并持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和收費(fèi)許可證。（二）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品管理的法律、法規(guī)；執(zhí)行國家和省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的法規(guī)和政策。（三）執(zhí)行社會醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，建立與社會醫(yī)療保險要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專門的管理人員和計算機(jī)系統(tǒng)。（四）取得衛(wèi)生行政部

2、門認(rèn)定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)并已正常開業(yè)滿半年。（五）符合醫(yī)療保險定點(diǎn)設(shè)置規(guī)劃，護(hù)理院核定床位在50張以上。（六）依法參加社會保險，本單位工作人員應(yīng)保盡保，按時足額繳納社會保險費(fèi)。（七）財務(wù)管理制度健全、管理規(guī)范，具有藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存軟件管理系統(tǒng)。愿意承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)，可向市行政服務(wù)中心人社局窗口提由書面申請，并提供以下各項材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置護(hù)理院的，提供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證副本及復(fù)印件；（三）工商營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)單位證書等主體資格證明及復(fù)印件；（四）收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；（五）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備清單；（六）年度業(yè)務(wù)收支情況

3、和診療服務(wù)量（包括門診診療人次、每一診療人次平均醫(yī)療費(fèi)），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；（七）衛(wèi)生行政部門校驗合格材料、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（八）社會保險登記證副本及復(fù)印件；（九）員工（含退休返聘人員）花名冊；醫(yī)技人員職稱證書、注冊證；全體人員體檢合格的證明材料；（十）營業(yè)場所平面結(jié)構(gòu)示意圖；（十一）房屋產(chǎn)權(quán)證或房屋使用權(quán)證明或房屋租賃協(xié)議；（十二）醫(yī)療服務(wù)管理制度和內(nèi)部各項管理制度目錄。二、定點(diǎn)護(hù)理院收治對象準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（一）需符合的收治范圍：1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦卒中、腦外傷后、嚴(yán)重顱內(nèi)感染后等）致殘，病情穩(wěn)定不需要搶救的患者；2、老年癡呆癥患者；3、截癱無手術(shù)或其他

4、治療指征的臥床患者；4、植物人；5、腦癱患者；6、手術(shù)后病情穩(wěn)定，但仍需住院護(hù)理的老年病人；7、各種老年慢性疾病等，雖然病情穩(wěn)定，但需要住院護(hù)理的老年病人；8、臨終關(guān)懷（HOSPICECRAE;PALLIATIVECARE）患者:凡是在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平條件下，無明確治療手段，無法控制病情進(jìn)展者，即視為晚期病人。（二）醫(yī)療護(hù)理依賴程度護(hù)理依賴程度參照原國家技術(shù)監(jiān)督局頒布的職工工傷與職業(yè)病殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)分為完全護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴和部分護(hù)理依賴。以下生活自理范圍六項均需護(hù)理者為完全護(hù)理依賴；六項中四項及以上需要護(hù)理者為大部分護(hù)理依賴。生活自理范圍主要包括：1）進(jìn)食；2）翻身；3）大、小便；4

5、）穿衣；5）洗漱；6）自我移動等六項。符合上述收治范圍且達(dá)到完全護(hù)理依賴程度和大部分護(hù)理依賴程度的參保人員在定點(diǎn)護(hù)理院可以享受規(guī)定的待遇和相關(guān)費(fèi)用結(jié)算。三、醫(yī)療護(hù)理對象的審核確定參保人員符合醫(yī)療護(hù)理條件的，由定點(diǎn)護(hù)理院進(jìn)行初審后，填寫參保人員入院評估表（見附件一），并報市社會保險基金管理中心（以下簡稱市社保中心）。市社保中心組織相關(guān)人員和專家或委托第三方按規(guī)定進(jìn)行鑒定、審批，將符合條件的參保人員納入醫(yī)療護(hù)理管理，并確定護(hù)理依賴程度。定點(diǎn)護(hù)理院對住院滿一個月的參保人員治療護(hù)理效果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行階段評價，并如實填寫參保人員住院階段評價表（見附件二）。對病情明顯好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定、符合生院條件的參保人員必須及時辦

6、理由院手續(xù)；對病情無明顯好轉(zhuǎn)或者加重的參保人員，應(yīng)及時轉(zhuǎn)院，以免延誤救治。市社保中心應(yīng)及時跟蹤評估、監(jiān)督管理。四、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（一）參保人員在定點(diǎn)護(hù)理院發(fā)生的住院醫(yī)療及護(hù)理費(fèi)用，原則上參照職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險待遇執(zhí)行。住院統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)暫按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，即400元計算，一年計算一次起付費(fèi)。統(tǒng)籌段個人自付比例也暫按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。符合規(guī)定的住院醫(yī)療及護(hù)理費(fèi)用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的，由個人直接與定點(diǎn)護(hù)理院現(xiàn)金結(jié)算，其余應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承擔(dān)的，由市社保中心與定點(diǎn)護(hù)理院進(jìn)行結(jié)算。（二）定點(diǎn)護(hù)理院的醫(yī)療費(fèi)用由市社保中心按床日費(fèi)用定額與其結(jié)算，床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)暫定為80元/日。各定

7、點(diǎn)護(hù)理院每月底如實申報當(dāng)月在本護(hù)理院死亡的臨終關(guān)懷參保人數(shù)量，市社保中心核準(zhǔn)后按每人15天、每天35元標(biāo)準(zhǔn)（15天X35元=525元）給予護(hù)理院一次性補(bǔ)貼。年末住院費(fèi)用總額不得超過按編制床位計算的最高限額，即床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)缽護(hù)理院當(dāng)年編制床位數(shù)M65天X1.2倍+本護(hù)理院當(dāng)年死亡人數(shù)X15天招5元。對定點(diǎn)護(hù)理院符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)社保中心審核后，在定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的按月累計按實結(jié)付，高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按月累計按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付；全年實際醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算后的結(jié)余部分，留作下年繼續(xù)使用，高于定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算后的超支部分，由定點(diǎn)護(hù)理院承擔(dān)。長期住院的患者，以90天作為一個結(jié)算周期。全年結(jié)付醫(yī)療費(fèi)用總額

8、的5%應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行考核，年終考核需扣減費(fèi)用的，在考核后次月的結(jié)算費(fèi)用中扣除。五、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的護(hù)理院醫(yī)保定點(diǎn)后，同時納入醫(yī)保門診定點(diǎn)管理，具體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算對象、范圍和辦法按錫人社規(guī)發(fā)20133號的規(guī)定執(zhí)行。六、定點(diǎn)護(hù)理院的管理（一）市社保中心要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定與護(hù)理院簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)以及相應(yīng)的處罰條款。協(xié)議有效期一般為1年，任何一方違反協(xié)議，雙方均有權(quán)解除協(xié)議，但應(yīng)提前3個月通知對方，同時公告參保人員，并報市人力資源和社會保障局備案。（二）市社保中心應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)護(hù)理院的實時監(jiān)控，加強(qiáng)對生院病歷及費(fèi)用清單的審

9、核檢查，對符合結(jié)算規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用按月及時結(jié)付，對不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。（三）定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，經(jīng)鑒定不符合醫(yī)療護(hù)理對象資格的患者發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用市社保中心不予支付；對患者要因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個患者。對病情復(fù)雜、治療要求較高、應(yīng)及時轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；對經(jīng)過護(hù)理治療后達(dá)不到住院指征的患者，應(yīng)及時辦理退由手續(xù)。（四）定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的床位開展醫(yī)療護(hù)理工作，合理控制規(guī)模，確保醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，新增核定床位應(yīng)報市社保中心核準(zhǔn)，同時報市民政部門備案。應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療護(hù)理人員和養(yǎng)老人員，將醫(yī)療護(hù)理區(qū)和生活護(hù)理區(qū)

10、物理隔離，分別設(shè)置，分開管理。（五）定點(diǎn)護(hù)理院應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，配備專職醫(yī)療保險管理人員，加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳并設(shè)置宣傳欄。（六）定點(diǎn)護(hù)理院變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、所有制形式、地址、診療科目，需經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意并辦理變更手續(xù)后，向社會保險行政部門報告，社會保險行政部門在對其變更內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核后，符合定點(diǎn)要求的，保留其定點(diǎn)服務(wù)資格；未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核同意并辦理變更手續(xù)的，暫停定點(diǎn)資格。自主變更機(jī)構(gòu)法人、名稱、地址的，視作自動放棄定點(diǎn)資格。（七）市社保中心將定期或不定期對定點(diǎn)護(hù)理院服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督管理，如有違規(guī)行為將按協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。對違反規(guī)定的定點(diǎn)護(hù)理院，市人力資源和社會保障局可視不同情況，責(zé)令其限期整改，直至取消定點(diǎn)資格。七、市人社部門將會同市民政、衛(wèi)生等部門建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制，根據(jù)參保人員的分布情況，按照布局合理、方便群眾、總量控制的原則，科學(xué)規(guī)劃和布局定點(diǎn)護(hù)理院的區(qū)域設(shè)置和定點(diǎn)數(shù)量，具體另行制定。八、根據(jù)定點(diǎn)護(hù)理院的發(fā)展規(guī)模和社會實際，將逐步實行定點(diǎn)護(hù)理院的分級管理，具體辦法視發(fā)展實際由市人社部門另行制定。九、在實施過程中遇有問題，由市人社部門會同民政、衛(wèi)生等部門提由處理意見。十、江陰、宜興可參照本試行意見執(zhí)行。十一、