膽汁淤積和黃疸講課教案

1、膽汁淤積和黃疸肝病患者的病史采集和身體檢查重要點(diǎn)重要點(diǎn)n對(duì)黃癥病人，仔細(xì)地詢問(wèn)病史和做身體檢 查，查閱常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，能使醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性達(dá)到85%。 n新近出現(xiàn)黃癢的成年病人， 98%屬于以下8 項(xiàng)診斷:病毒性肝炎、酒精性肝病、慢性肝 炎、藥物性肝病、膽石及其并發(fā)癥、肢腺癌、 原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎。 當(dāng)轉(zhuǎn)移性肝病的患者出現(xiàn)黃癥時(shí)，診斷上應(yīng) 是明確的，因?yàn)楦闻K已廣泛地被腫瘤代替。nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝臟病學(xué) 第九版主要內(nèi)容主要內(nèi)容n考驗(yàn)內(nèi)科醫(yī)生的基本功, 不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)師知識(shí)的局限性(感染、消化、肝病)n相關(guān)定義的演變n分子機(jī)制

2、認(rèn)識(shí)的深化n病因和疾病譜的變遷n治療藥物的要點(diǎn)淤膽和黃疸淤膽和黃疸人人都知道，個(gè)個(gè)會(huì)頭痛淤膽和黃疸淤膽和黃疸人人都知道，個(gè)個(gè)會(huì)頭痛淤膽和黃疸淤膽和黃疸人人都知道，個(gè)個(gè)會(huì)頭痛n病理機(jī)制復(fù)雜CholestasisHyperbilirubinemian病因復(fù)雜Many liver diseasesMedicationsObstruction of bile excretion淤膽和黃疸淤膽和黃疸人人都知道，個(gè)個(gè)會(huì)頭痛n不明原因黃疸病例病例 #1 鐘鐘*n19 歲，男性，發(fā)熱3天后，尿黃、眼黃、皮膚黃5天 2007年6月27日入院n在外院曾按“感冒”治療, 3日后出現(xiàn)黃疸n鞏膜及皮膚深度黃染，n肝功能

3、：TBIL：1199.8umol/L，DBIL：468.0umol/L，ALB29.4g/L，ALT171U/L，AST450U/L，-GT54U/L，ALP33U/L； (2007-06-27) nHBsAb陽(yáng)性余各種肝炎標(biāo)志陰性；自身抗體陰性n血常規(guī)：WBC:6.54G/L，RBC:2.16T/L，HGB:76.8g/L，PLT:141G/L，PT27.7秒，PTa32%； (2007-06-27) n高鐵HB還原試驗(yàn)94%，G-6-PD正常，抗人球蛋白試驗(yàn)陰性；腎功能、血電解質(zhì)、血氨、血淀粉酶均正常。 n入院后即查：血常規(guī)：WBC: 5.23G/L，RBC: 1.86T/L, HGB:

4、60g/L，PLT: 100G/L，網(wǎng)織紅增高；肝功能：TBIL672.5umol/L，DBIL282.7umol/L，ALB28.1g/L，ALT72U/L，AST202U/L，-GT36U/L，ALP103U/L。（2007-06-29）n 入院后第3天，患者出現(xiàn)嗜睡，極度疲勞，夜間呼吸頻率減慢811次/分，心率5060次/分n診斷: 肝細(xì)胞性黃疸加溶血性黃疸, 病因? 病例病例 #2 鐘鐘* 病情演變病情演變病例病例 #2 饒饒*（門(mén)診）（門(mén)診）07年年6月月19日日n18 18 歲，男性歲，男性, , 體重體重3232公斤公斤, , 江西寧都人江西寧都人n反復(fù)低熱黃疸伴肝脾腫大反復(fù)低熱

5、黃疸伴肝脾腫大5 5年年n體查：消瘦，鞏膜中度黃染，腹部膨隆，肝脾臍下可及體查：消瘦，鞏膜中度黃染，腹部膨隆，肝脾臍下可及n肝功：肝功：ALT 69 U/LALT 69 U/L，AST 102U/LAST 102U/L，TBIL 87umol/LTBIL 87umol/L，DBIL DBIL 47 umol/L47 umol/L； -GT 204U/L-GT 204U/L，ALP 1416 U/LALP 1416 U/L； 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 2.0G/LWBC 2.0G/L，LYM 0.8G/LLYM 0.8G/L，HGB106g/LHGB106g/L，PLT 176G/LPLT 176

6、G/L。n各種肝炎標(biāo)志物及陰性。各種肝炎標(biāo)志物及陰性。n腹部腹部B B超：肝大，左葉長(zhǎng)徑超：肝大，左葉長(zhǎng)徑130mm130mm，厚，厚91mm91mm，右葉斜徑，右葉斜徑163mm163mm，肋下，肋下101mm101mm；膽管無(wú)擴(kuò)張，膽管管壁結(jié)構(gòu)顯露；門(mén)；膽管無(wú)擴(kuò)張，膽管管壁結(jié)構(gòu)顯露；門(mén)靜脈內(nèi)徑靜脈內(nèi)徑14mm14mm，下腔靜脈上段距離心臟，下腔靜脈上段距離心臟49mm49mm處血流信號(hào)不處血流信號(hào)不通暢。脾門(mén)厚徑通暢。脾門(mén)厚徑62mm62mm，肋下，肋下124mm124mm；脾靜脈擴(kuò)張，內(nèi)徑；脾靜脈擴(kuò)張，內(nèi)徑24mm24mm；脾形態(tài)增大，回聲均勻。胰無(wú)異常。；脾形態(tài)增大，回聲均勻。胰無(wú)異常

7、。n家族史：父親于家族史：父親于20062006年因年因“肝癌肝癌”去世去世n診斷診斷? ? 病例病例 #2 饒饒*（門(mén)診）續(xù)（門(mén)診）續(xù)不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)生知識(shí)的局限性不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)生知識(shí)的局限性 學(xué)科結(jié)構(gòu)n肝膽相照 重肝輕膽?n胃腸和諧您的醫(yī)院如何治療肝癌？您的醫(yī)院如何治療肝癌？主要內(nèi)容主要內(nèi)容n考驗(yàn)內(nèi)科醫(yī)生的基本功, 不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)師知識(shí)的局限性(感染、消化、肝病)n定義的演變n分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的深化n病因和疾病譜的變遷n治療藥物的要點(diǎn)膽汁和膽紅素生理膽汁和膽紅素生理n肝臟分泌肝臟分泌 乳化脂肪乳化脂肪 吸收脂溶性吸收脂溶性vitamins 去膽紅素去膽紅素 膽固醇膽固醇, 親脂性廢物排泄親脂性廢物排泄n內(nèi)容

8、內(nèi)容 水水 膽鹽膽鹽 膽紅素膽紅素(pigmented) 電解質(zhì)電解質(zhì) (isotonic to plasma) 磷脂和膽固醇磷脂和膽固醇膽紅素的正常代謝過(guò)程 正常人每日生成膽紅素約200250mg，其中8090%由衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞而來(lái)。 另有1020%的膽紅素(約1530mg)由衰老紅細(xì)胞以外的物質(zhì)，如骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)、過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素、以及肌紅蛋白等而來(lái)（“旁路性”膽紅素，shunt bilirubin）。 膽紅素代謝膽紅素代謝衰老的RBCs血紅素BilirubinBilirubinDiglucuronide HepatocyteBilirubin +

9、Albumin循環(huán)UDP-Glucuronyltransferase UrobilinogenUrobilinogenBowel Ampulla of Vater Bile Ducts CanaliculusbacteriaMRP2 transportprotein黃疸定義黃疸定義: 歷史悠久歷史悠久n血清膽紅素增高使鞏膜、皮膚、粘膜黃染的現(xiàn)象n是臨床多種疾病的體征n多見(jiàn)于肝膽脾及血液系統(tǒng)疾病膽汁郁積定義的演變膽汁郁積定義的演變: 與時(shí)俱進(jìn)與時(shí)俱進(jìn)l正常膽汁不能到達(dá)十二指腸正常膽汁不能到達(dá)十二指腸, ,可以自由肝細(xì)胞至膽道口壺腹可以自由肝細(xì)胞至膽道口壺腹部的任何一處病變引起部的任何一處病變引起

10、 Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System 從從1963年第年第3版到版到 2002年前年前11版版l膽汁流動(dòng)和生成障礙膽汁流動(dòng)和生成障礙（Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed., 2002）膽汁郁積定義膽汁郁積定義l功能性：功能性： 膽汁流動(dòng)和生成障礙膽汁流動(dòng)和生成障礙 包含了膽汁生成和分泌的分子機(jī)制研究的新進(jìn)展包含了膽汁生成和分泌的分子機(jī)制研究的新進(jìn)展（Sherlock S, Dooley J. Dise

11、ases of the Liver and Biliary System 12th Ed., 2002）膽汁郁積臨床和病理定義膽汁郁積臨床和病理定義What is cholestasis?nClinically useful biochemical pattern serum bilirubin alkaline phosphatase (ALP) gamma glutamyl transpeptidase (GGT) 5-nucleotidase (5-NT) Mild liver transaminases (ALT, AST 2X normal)nMorphologic definiti

12、on “backup” of bile hepatocyte, liver canaliculus, biliary tract Deposition of bilirubin and other bile constituents due to backup（Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed., 2002）黃疸黃疸 vs. 膽汁淤積膽汁淤積n黃疸是以臨床表現(xiàn)命名的一組綜合癥；膽汁淤積則是以發(fā)病機(jī)制和病理命名的一組綜合癥。n黃疸主要注重膽紅素生成與代謝障礙，膽汁淤積中包含了膽紅素代謝障礙

13、，還注重于膽汁中其它成分如膽汁酸鹽等分泌和排泄障礙，其發(fā)生機(jī)制更為復(fù)雜。n但膽汁淤積不能說(shuō)明黃疸形成的所有機(jī)制，只是其中最重要的一類(lèi)機(jī)制。黃疸黃疸 vs. 膽汁淤積膽汁淤積n最近將黃疸的分類(lèi)中“梗阻性黃疸”演變?yōu)椤澳懼俜e性黃疸”，盡管這種分類(lèi)與“肝細(xì)胞性黃疸”疾病類(lèi)別有較大部分的重疊。饒是如此，膽汁淤積仍可獨(dú)立劃分為一組綜合癥。n少數(shù)膽汁淤積癥或疾病早期可不出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。可見(jiàn)，二者為相互交叉卻不能完全包含對(duì)方的兩個(gè)概念。溶血性黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤滯性黃疸肝內(nèi)膽汁淤滯性黃疸阻塞性黃疸阻塞性黃疸黃疸的病因和分類(lèi) 肝細(xì)胞肝細(xì)胞肝內(nèi)、外肝內(nèi)、外肝前肝前Bowel Ampu

14、lla of Vater Bile Ducts Canaliculusbacteria病因病因SenescentRBCsHemeBilirubinBilirubinDiglucuronide RESHepatocyteBilirubin +AlbuminCirculationUDP-Glucuronyltransferase UrobilinogenMRP2 transportproteinUrobilinogen主要內(nèi)容主要內(nèi)容n考驗(yàn)內(nèi)科醫(yī)生的基本功, 不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)師知識(shí)的局限性(感染、消化、肝病)n定義的演變n分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的深化n病因和疾病譜的變遷n治療藥物的要點(diǎn)膽汁的生成與膽汁郁積重要點(diǎn)重

15、要點(diǎn)n由肝細(xì)胞起始膽汁分泌。這些高度極化的上皮細(xì)胞負(fù)責(zé)將有機(jī)陰、陽(yáng)和中性物質(zhì)從門(mén)脈循環(huán)中移出并分泌到膽汁中。肝細(xì)胞也負(fù)責(zé)將疏水的脂溶性化合物代謝成為親水性強(qiáng)的極性配休，使這些化合物能夠逆濃度梯皮跨過(guò)毛細(xì)膽管膜 分泌到膽汁中。 n有特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白分布于肝細(xì)胞的基底外側(cè) (血竇側(cè))和毛細(xì)膽管(頂端)膜上，分別促進(jìn)膽汁酸鹽及其他有機(jī)陰、陽(yáng)和中性化合 物的吸收和分泌。許多轉(zhuǎn)運(yùn)子已被克隆并確定了分子特征。 nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝臟病學(xué) 第九版膽汁的生成與膽汁郁積重要點(diǎn)重要點(diǎn)n肝細(xì)胞膜的極性是由緊密連接相關(guān)蛋白 的位直未確定和維持的。緊密連接相關(guān)蛋白封閉了肝細(xì)

16、胞之間的縫隙，并在頂端和側(cè)面細(xì)胞膜問(wèn)起屏障作用，使兩部分細(xì)胞膜的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)不被混合。 n滲透濾過(guò)作用是膽汁形成的主要驅(qū)動(dòng)力，是隨著滲透活性物質(zhì)由肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)膽管腔內(nèi)后形成的。肝細(xì)胞膽汁形成的決定因素 包括膽汁酸鹽依賴的膽流(bile salt-depend-ent bile flow， BSDF)機(jī)制和膽汁酸鹽非依賴的膽流(bile salt-independent bile flow， BSIF)機(jī)制。 n在膽汁形成的決定因素中，遺傳或獲得性缺陷可引起膽汁分泌障礙和膽汁郁積癥狀。 nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝臟病學(xué) 第九版主要內(nèi)容主要內(nèi)容n考驗(yàn)內(nèi)

17、科醫(yī)生的基本功, 不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)師知識(shí)的局限性(感染、消化、肝病)n定義的演變n分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的深化n病因和疾病譜的變遷n治療藥物的要點(diǎn)病因和疾病譜變化病因和疾病譜變化n藥物性肝損害增多n中毒性肝損害增多n自身免疫性肝損害發(fā)現(xiàn)增多n器官移植相關(guān)的肝損害增多n先天性膽紅素代謝異常肝臟毒物的定義和范圍職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟毒物的定義和范圍職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)Diagnostic Criteria of Occupational Toxic Hepatopathy (GBZ59-2002) nB.1 肝臟毒物定義 以肝臟為主要靶器官或主要靶器官之一的各種化學(xué)毒物稱(chēng)肝臟毒物。B.2 常見(jiàn)品種 根據(jù)

18、國(guó)內(nèi)資料，常見(jiàn)的肝臟毒物有:B.2.1 金屬、類(lèi)金屬及其化合物 黃磷、磷化氫、二氧化二砷、砷化氫、鉈、鉛、銻、十硼烷等。B.2.2 鹵烴類(lèi) 四氯化碳、三氯甲烷、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯聯(lián)苯等。B.2.3 芳香族氨基及硝基化合物 苯胺、甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺(氨基苯甲醚)、乙氧基苯胺(氨基苯乙醚)、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、2，4，6一三硝基甲硝胺(特屈兒)等。B.2.4 其他 乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、1，1一二甲基肼、二甲基甲酚胺、有機(jī)磷農(nóng)藥、有機(jī)氯農(nóng)藥等。B.2.5 隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)

19、展，以上品種將不斷補(bǔ)充。B.3 肝臟毒物毒性 各種肝臟毒物的毒性大小與中毒性肝病的嚴(yán)重程度受到接觸劑量、方式、有無(wú)聯(lián)合作用以及各種個(gè)體因素差異的影響而有不同，在診斷中應(yīng)以整體現(xiàn)的觀點(diǎn)全面考慮。病例病例 #3 丁丁*n25 歲，男性，n發(fā)熱伴全身皮疹1月，黃疸20天，昏迷1天 n發(fā)熱，同時(shí)雙手出現(xiàn)少量點(diǎn)狀皮疹，增多，伴咳嗽 n約1周后，出現(xiàn)腹水，肝功：ALT 515 U/L，AST 143U/L，TBIL 287.2umol/L，DBIL214.5 umol/L；血常規(guī)：WBC3.4G/L，RBC 3.57T/L，HGB106g/L，PLT 44G/L。nHBsAg+，HBcAb+ （in ac

20、tive carrier)。腹部B超：肝大，膽囊縮小，大量腹水；胸片：右下肺外帶片狀密度增高影 n4周后，血常規(guī)：WBC3.5G/L，RBC 2.13T/L，HGB61g/L，PLT 21G/L。肝功ALT，AST漸下降，ALB42.7 g/L（支持治療后），GLB23G/L，TBIL359.7 umol/L，DBIL209.9 umol/L，GLU16.62mmol/L。n出現(xiàn)抽搐、口吐白沫，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)昏迷， 病例病例 #3 丁丁* 病情演變病情演變n診斷：中毒性肝損害、糖尿病、三氯乙烯致藥疹樣皮炎、雙側(cè)肺炎 n入院1月前曾從事三氯乙烯工作10余天病因和疾病譜變化病因和疾病譜變化n藥

21、物性肝損害增多n中毒性肝損害增多n自身免疫性肝損害發(fā)現(xiàn)增多n器官移植相關(guān)的肝損害增多n先天性膽紅素代謝異常纖維化淤膽性肝炎纖維化淤膽性肝炎Fibrosing Cholestatic Hepatitis (FCH)nFCH 常常導(dǎo)致移植相關(guān)的肝功能衰竭n主要病例變化為膽汁淤積 和纖維化改變n炎癥改變較輕n可見(jiàn)門(mén)脈周?chē)w維化和肝細(xì)胞腫脹纖維化淤膽性肝炎患者臨床資料纖維化淤膽性肝炎患者臨床資料病例病例性別性別年齡年齡發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間（移植后（移植后/月）月）TBIL/DBIL（mmol/L）ALT/AST(U/L)ALP/GGT(U/L)PT(s)HBV DNA(pg/ml 斑斑點(diǎn)雜交法點(diǎn)雜交法)1

22、男男255531/301684/66098/12226.710002男男296569/311301/403272/17327.420003男男498312/16670/52265/14533.750004男男444799/230101/58202/2221804005男男471.5288/114148/137166/7822.710006男男512290/2396/120106/13527.4100朱幼芙 等 中華肝病雜志 2004 6例纖維化淤膽性肝炎患者肝組織學(xué)特征例纖維化淤膽性肝炎患者肝組織學(xué)特征病例病例肝細(xì)胞病變肝細(xì)胞病變淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(Lympho. infiltratio

23、n)膽管增生膽管增生(Bile ductule proliferation)淤膽淤膽 (Cholestasis)纖維化纖維化 (Fibrosis)氣球樣變氣球樣變(Ballooning)毛玻璃樣變毛玻璃樣變(Ground glass)細(xì)胞溶解細(xì)胞溶解(Lysis)1+-+2+3+4+/-+/-+5+6+注：注：- - 未見(jiàn)；未見(jiàn)；+/-+/-個(gè)別；個(gè)別；+ +少量；少量；+中等量；中等量；+多數(shù)；多數(shù)；+大量大量纖維化淤膽性肝炎患者肝組織學(xué)特征纖維化淤膽性肝炎患者肝組織學(xué)特征病例一、張病例一、張*術(shù)前術(shù)前2個(gè)月：個(gè)月： G1S0纖維化淤膽性肝炎患者肝組織學(xué)特征纖維化淤膽性肝炎患者肝組織學(xué)特征病

24、例一、張病例一、張*術(shù)后5個(gè)月： G4S2主要內(nèi)容主要內(nèi)容n考驗(yàn)內(nèi)科醫(yī)生的基本功, 不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)師知識(shí)的局限性(感染、消化、肝病)n定義的演變n分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的深化n病因和疾病譜的變遷n治療藥物的要點(diǎn)溶血性黃疸遺傳性、脾功能亢進(jìn)、感染、重金屬和有毒化學(xué)物、藥物、物理因素（燒傷，人工心臟瓣膜）、異型輸血、蠶豆病肝細(xì)胞性黃疸病毒性肝炎、妊娠中毒癥、中毒性肝炎（藥物、金屬、化學(xué)物）、酒精性肝炎、心源性黃疸等明確病因，力爭(zhēng)祛除 膽汁淤滯性黃疸藥物、妊娠、心力衰竭、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)感染等肝外梗阻性黃疸炎癥、寄生蟲(chóng)、結(jié)石、腫瘤或癌栓等退黃藥物退黃藥物（1）中藥中藥 注射劑注射劑 茵梔黃注射液、巖黃連注射液等，有一

25、定退黃作用。 復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等可改善肝臟微循環(huán)，具有一定輔助退黃作用。結(jié)論：茵梔黃通過(guò)活化核受體Car 清除膽紅素Eastern and Western paths to medicine. 6,7-Dimethylesculetin, in a wormwood tea or as apurified chemical, binds to and activates the hepatic nuclear receptor CAR and its target genesincluding CYP 2B10, leading to increased bilirubin clea

26、rance. Brewing of wormwood yields atea that contains other chemicals, with potential for additional benefit or toxicity, or both.J. Clin. Invest. 113:2325 (2004). .改善酶活性藥物：苯巴比妥改善酶活性藥物：苯巴比妥 可誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和Na-K-ATP酶的活性，從而可促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽紅素的酯化。常用量為3060mg，3次/d。保肝利膽藥物保肝利膽藥物熊去氧膽酸熊去氧膽酸(Ursodeoxycholic

27、 acid, UDCA) 可在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源性膽汁酸鹽，使之經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽汁酸鹽競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞膜上的膽酸受體，使之對(duì)肝細(xì)胞的損害減少?？煞€(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡等作用。治療劑量一般為1315mg/Kg/d。 S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(S-adenosyl-L-methionine, SAMe) 一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的流動(dòng)性和Na-K-ATP酶活性，可進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用。由于肝病時(shí)內(nèi)源性SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少或耗

28、竭。因此補(bǔ)充外源性SAMe對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有防治作用。常用劑量：1-1.5g/d，靜滴或分次肌注 免疫抑制、消炎利膽藥物、皮質(zhì)激素免疫抑制、消炎利膽藥物、皮質(zhì)激素具有抑制免疫、消炎、利膽作用。常用劑量為強(qiáng)的松10-30mg/d, 以后逐漸減量?；虻厝姿?0mg，加入葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，3-5天后遞減。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容n考驗(yàn)內(nèi)科醫(yī)生的基本功, 不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)師知識(shí)的局限性(感染、消化、肝病)n相關(guān)定義的演變n分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的深化n病因和疾病譜的變遷n治療藥物的要點(diǎn)肝臟病學(xué)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)著肝臟病學(xué)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)著nSchiffs Diseases of the Liver 希夫肝臟病學(xué) 第九版nSherlock

29、S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System 12th Ed., 2002）n王寶恩王寶恩,張定鳳張定鳳 現(xiàn)代肝臟病學(xué)現(xiàn)代肝臟病學(xué) 2003年版年版n姚光弼姚光弼 臨床肝臟病學(xué)臨床肝臟病學(xué)n陳成偉陳成偉 藥物中毒性肝病藥物中毒性肝病 2002年版年版謝謝各位！中毒本身特點(diǎn)本身特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般以深度黃疸、皮膚瘙癢、肝腫大、消化道癥狀一般較輕、淺黃或灰白色大便等為主要特征。 此外，隨病因不同而伴有不同的伴隨癥狀和體征。臨床表現(xiàn)血生化檢查顯示：血清總膽紅素增加，主要是1分鐘膽紅素增加。尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陰性。血清AKP、-GT

30、、5-NT、LAP、血膽固醇等明顯增高，轉(zhuǎn)氨酶輕度、中度增加等。借助于B超、CT、MRI、ERCP及肝功能試驗(yàn)等檢查，一般不難將阻塞性黃疸和肝內(nèi)淤滯性黃疸及其他黃疸鑒別開(kāi)來(lái)。 實(shí)驗(yàn)室檢查1.1.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石較多見(jiàn)，特別是肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石易造成肝內(nèi)阻較多見(jiàn)，特別是肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石易造成肝內(nèi)阻塞性黃疸。塞性黃疸。肝內(nèi)阻塞性黃疸2.2.寄生蟲(chóng)感染寄生蟲(chóng)感染重癥華支睪吸蟲(chóng)感染可造成肝內(nèi)阻塞性黃疸，有時(shí)重癥華支睪吸蟲(chóng)感染可造成肝內(nèi)阻塞性黃疸，有時(shí)易被誤診為急黃肝，仔細(xì)詢問(wèn)病史和體檢及病原學(xué)易被誤診為急黃肝，仔細(xì)詢問(wèn)病史和體檢及病原學(xué)檢查可鑒別。檢查可鑒別。3 3原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬

31、化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC) 本病是一種少見(jiàn)的原因不明的慢性膽管進(jìn)行性纖維化炎癥性疾病，通常累及肝內(nèi)外膽管，致膽管彌漫性或節(jié)段性狹窄，伴膽管周?chē)w維化?？赡芘c遺傳、自身免疫或感染等因素有關(guān)。 臨床主要表現(xiàn)為慢性膽汁淤積。半數(shù)左右患者可合并潰瘍性結(jié)腸炎。 血清AKP增高、潰結(jié)、ERCP檢查有助診斷。 4.4.肝癌肝癌肝門(mén)部位的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌均可引起肝內(nèi)阻塞肝門(mén)部位的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌均可引起肝內(nèi)阻塞性黃疸。性黃疸。5.5.CaroliCaroli病病系染色體隱性遺傳所致的先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張，系染色體隱性遺傳所致的先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)

32、張，并發(fā)膽道感染、膽石癥時(shí)，發(fā)生反復(fù)黃疸、膽道感并發(fā)膽道感染、膽石癥時(shí)，發(fā)生反復(fù)黃疸、膽道感染癥狀及上消化道出血。確診主要依靠染癥狀及上消化道出血。確診主要依靠PTCPTC或或ERCPERCP。肝外膽管的結(jié)石、炎癥、腫瘤，以及胰腺的炎癥及腫瘤均可造成阻塞性黃疸。肝外阻塞性黃疸病例病例 #1n45 歲，女性，突發(fā)黃疸n甲亢正在用抗甲亢藥物n尿色正常n總bilirubin = 4.4n直接bilirubin = 0.2nHB = 11.0nAST=28, ALT =24, ALP=100, GGT=38, LDH =800 HemolysisNormal衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白200250mg“旁路

33、性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來(lái)源15-30 mg非酯型膽紅素非酯型膽紅素與血漿白 蛋白結(jié)合肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤滯性黃疸黃疸的分類(lèi)肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)肝細(xì)胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性（一）溶血性黃疸 由于各種原因?qū)е录t細(xì)胞破壞過(guò)多或“旁路性”膽紅素的生成增多，超過(guò)了肝臟對(duì)它的處理和排泌能力所引起的黃疸，又稱(chēng)為肝前性黃疸肝前性黃疸。 此型黃疸一般較輕，皮膚與粘膜多呈淺檸此型黃疸一般較輕，皮膚與粘膜多呈淺檸檬黃色，常因溶血而有貧血貌。檬黃色，常因溶血而有貧血貌。 急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、血紅急性

34、溶血時(shí)可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、血紅蛋白尿等。蛋白尿等。 慢性溶血可有貧血貌、脾腫大等。慢性溶血可有貧血貌、脾腫大等。 溶血性黃疸的臨床表現(xiàn) 血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主，血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素基本正常結(jié)合膽紅素基本正常 尿中尿膽原增加，尿膽紅素陰性尿中尿膽原增加，尿膽紅素陰性 血液檢查示貧血血液檢查示貧血溶血性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查 1.遺傳性因素：遺傳因素引起的紅細(xì)胞或血紅蛋白異常均能發(fā)生溶血而致黃疸，如：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，G-6-PD缺乏所致的蠶豆病、藥物溶血性貧血，地中海貧血、鐮狀細(xì)胞貧血等。 2.脾功能亢進(jìn)：脾臟功能亢進(jìn)時(shí)，單核

35、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)使紅細(xì)胞的破壞增加。 3.感染：臨床上所見(jiàn)的立克次氏體、病毒、細(xì)菌感染時(shí)可引起溶血， 溶血性黃疸的常見(jiàn)病因 4. 重金屬和有毒化學(xué)物：砷、鉛、皂素等可直接破壞紅細(xì)胞，導(dǎo)致溶血。三氯乙烷中毒三氯乙烷中毒 5. 藥物：奎寧、某些抗菌素等所致的變態(tài)反應(yīng)溶血。 6. 物理因素：燒傷，人工心臟瓣膜等引起的紅細(xì)胞的物理性損壞。 7.其他：如異型輸血、免疫性溶血、陣發(fā)性夜間血紅蛋自尿等都是溶血性黃疸中較為常見(jiàn)的例子。 8. “旁路性”膽紅素產(chǎn)生過(guò)多：在骨髓造血過(guò)程中，紅細(xì)胞未及成熟即中途破壞或未參與造血的血紅蛋自逸入外周血流，造成血漿內(nèi)“旁路性”膽紅素的含量增高，也可導(dǎo)致黃疸。如：惡性貧血，再生

36、不良性貧血、原發(fā)性紅細(xì)胞生成不良癥等。 （二）肝細(xì)胞性黃疸 是由于各種病因損害肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞及肝是由于各種病因損害肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞及肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器，使肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、酯化細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器，使肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、酯化或排泌膽紅素發(fā)生障礙，導(dǎo)致膽紅素逆流入或排泌膽紅素發(fā)生障礙，導(dǎo)致膽紅素逆流入血所致。血所致。 衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來(lái)源與血漿白 蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道腸道原膽元原膽元正?；驕p少正?；驕p少尿膽原體循環(huán)尿膽素增加膽紅素陽(yáng)性糞膽素Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素腎臟腎臟尿膽元尿膽元和膽紅素增加和膽紅素增加尿膽元光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)非酯

37、型膽紅素非酯型膽紅素酯型膽紅素酯型膽紅素 排泌量不一排泌量不一肝細(xì)胞性黃疸逆流入血黃疸肝細(xì)胞破損1.感染性疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)的為病毒性肝炎，各種肝炎病毒或CMV感染；傳染性單核細(xì)胞增多癥；鉤端螺旋體病；以及其他較少見(jiàn)的如：傷寒、瘧疾、粟粒型結(jié)核、敗血癥等。2.非感染性疾?。焊斡不⑿脑渣S疸、急性妊娠脂肪肝、甲亢、妊娠中毒癥等均可能引起黃疸，多為非結(jié)合和結(jié)合膽紅素雙相增高。新生兒黃疸則為非結(jié)合膽紅素增高。3.中毒性肝損傷：最常見(jiàn)的為藥物引起，如： 抗結(jié)核藥、甲基多巴、保泰松、硫氧嘧啶、 雙醋酚丁等；植物如：蒼耳子、棉子、等；其他如：金屬、化合物、農(nóng)藥、酒 精等。4. 遺傳性膽紅素代謝障礙：Gilbe

38、rt綜合征和Crigler-Najjar綜合征： 多見(jiàn)于非結(jié)合膽紅素增高Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征： 則多為非結(jié)合和結(jié)合膽紅素雙相增高5. 獲得性膽紅素代謝障礙：肝炎后高膽紅素血癥： 是病毒性肝炎的后遺癥，表現(xiàn)為長(zhǎng)期波動(dòng)性黃疸，多為非結(jié)合膽紅素增高，可持續(xù)多年。常于勞累、緊張、感染、飲酒后黃疸加重。 可能是病毒感染損傷肝細(xì)胞器未能完全恢復(fù)或造成膽紅素代謝所需的某些酶的功能障礙或失調(diào)所致。 患者一般情況尚好，可勝任一般工作，但常感疲乏、肝區(qū)不適，有時(shí)伴消化道癥狀。（三）肝內(nèi)膽汁淤滯性黃疸 是由于各種病因使肝細(xì)胞排泌膽汁發(fā)生障礙，或由于病毒感染使毛細(xì)膽管發(fā)生炎癥，導(dǎo)致肝內(nèi)膽

39、汁淤積的一種梗阻性黃疸。其病因包括：病毒性肝炎、藥物、妊娠、遺傳性疾病等。 衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來(lái)源與血漿白 蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道腸道原膽元原膽元正?；驕p少正?；驕p少尿膽原正?；驕p少體循環(huán)尿膽素膽紅素陽(yáng)性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素腎臟腎臟尿膽元尿膽元正?；驕p少正?；驕p少膽紅素增加膽紅素增加尿膽元光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)非酯型膽紅素增加非酯型膽紅素增加酯型膽紅素酯型膽紅素 排泌障礙排泌障礙膽汁淤滯性黃疸逆流入血黃疸肝細(xì)胞破損 急性淤膽型肝炎 起病較急，黃疸逐漸加深，伴皮膚瘙癢?？捎袦\色大便。臨床癥狀較輕。一般肝臟腫

40、大，部分可兼有脾腫大。本病預(yù)后一般良好，病程可遷延數(shù)月而自愈，少數(shù)可遷延一年以上，極少數(shù)病例可演變?yōu)槔^發(fā)性膽汁性肝硬化。 慢性淤膽型肝炎 多是在慢性肝炎的基礎(chǔ)上，發(fā)生淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)和生化改變。肝活檢顯示：一般肝實(shí)質(zhì)損害輕微。肝內(nèi)廣泛淤膽，肝細(xì)胞的細(xì)胞器和毛細(xì)膽管有結(jié)構(gòu)改變，小葉間膽管以前的膽管，如毛細(xì)膽管及細(xì)膽管等可見(jiàn)膽栓。 臨床表現(xiàn)及預(yù)后依病因不同而差別較大。一般以深度黃疸、皮膚瘙癢、肝腫大、淺黃或灰白色大便等為主要特征。 消化道癥狀一般較輕，或不明顯。臨床表現(xiàn) 血生化檢查符合阻塞性黃疸，如：血清總膽紅素增加，間接膽紅素或直接膽紅素增加。 尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原可陰性。 血清AKP、-GT、5核苷酸酶（5-NT）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）、血膽固醇等明顯增高