給藥錯誤不良事件分析報告一季度

1、給藥錯誤事件分析一、給藥錯誤上報情況2016年第一季度共上報給藥錯誤不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例,三月份2例。二、給藥錯誤基本情況（見表1）表12016年第一季度給藥錯誤不良事件基本情況項目內容例數(shù)百分比班次白班888.9%夜班111.1%時段工作日555.6%周末444.4%發(fā)現(xiàn)時機用藥中1555.6%用藥后333.3%其他111.1%發(fā)現(xiàn)人員責任人444.4%護士長444.4%同事111.1%醫(yī)牛00%家屬00%病人00%班次：白班發(fā)生率高于夜班時段：工作日發(fā)生率高于周末發(fā)現(xiàn)時機：用藥中高于用藥后三、給藥錯誤事件引起的不良后果從給藥錯誤引起的后果來看，用錯藥物以后患者基本沒有明

2、顯癥狀。責任人發(fā)現(xiàn)給錯藥物后能夠及時停藥、換藥或遵醫(yī)囑給予相應藥物治療，給錯藥物事件沒有對原患疾病造成大的影響，沒有引起患者病情加重、住院時間延長，也沒有引起嚴重后遺癥，具體見表2。表22016年第一季度給藥錯誤事件引起的不良后果統(tǒng)計項目內容例數(shù)百分比患者癥狀體征無癥狀777.8%生命體征改變222.2%過敏反應00%發(fā)熱00%肝腎功能損害00%對原患疾病影響不明顯9100%病程/住院時間延長00%病情加重00%出現(xiàn)顯著傷殘或死亡00%處置措施停藥333.3%換藥333.3%給予相應治療藥物333.3%四、給藥錯誤原因分析在質控中心設計不良事件上報信息時，應用系統(tǒng)分析法將不良事件發(fā)生的原因分為

3、患者、護士、環(huán)境設備、管理四大因素，在給錯藥物一般情況統(tǒng)計中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成給藥錯誤的主要原因，因此原因分析重點放在護士、管理、環(huán)境及硬件因素幾個方面。（一）護士因素、管理因素、環(huán)境及硬件因素總體比較（見下圖）圖給錯藥物中護士因素、管理因素、環(huán)境及硬件因素總體比較（二）護士因素分析在上報信息中，與發(fā)生給藥錯誤相關的護士因素占主要比例，且護士因素涉及到的分支因素較多，各分支因素之間有并列存在的現(xiàn)象，因此各分支因素統(tǒng)計總數(shù)為20人次，其中給錯藥物相關的護士因素中給藥環(huán)節(jié)核對缺失/錯誤是重點因素（見下圖）。圖1給錯藥物護士因素分析（三）環(huán)境及硬件因素、管理因素（見表3）表3給藥

4、錯誤發(fā)生原因中環(huán)境及硬件因素、管理因素統(tǒng)計因素原因人次百分比管理因素對護士給藥標準操作規(guī)程培訓、考核不到位洛實9100%對護士給藥標準操作規(guī)程監(jiān)管力度不足888.9%執(zhí)行給藥查對流程相關提示不足555.6%給藥標準操作規(guī)程欠完善555.6%藥品管理不規(guī)范222.2%用藥相關知識培訓考核不足222.2%與給藥相關部門溝通欠缺222.2%環(huán)境嘈雜，不利于操作222.2%無藥品說明書？00%陪伴人數(shù)過多00%病房藥品未分類放置00%臨床用藥警示不充分00%腕帶使用不當，信息缺失00%環(huán)境、硬件因素五、結論1從給藥錯誤發(fā)生基本情況來看，錯誤發(fā)生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及節(jié)假日。因病

5、房是護士給藥集中地點，工作日是給藥的集中時間,白班特別是上午為給藥的集中時段，此時液體種類多，配置復雜，如果治療室有多人配液，環(huán)境比較嘈雜，容易分散配液護士的注意力，不能專注執(zhí)行查對流程，因此發(fā)生配液錯誤幾率更高。2. 目前護理人員的缺編也是導致護士忙于完成任務、忽視關鍵環(huán)節(jié)核對的因素之一。部分醫(yī)院在治療量大的時間，只有一名治療護士負責配置整個病區(qū)的液體，這種長期的重復性配液使得護士出現(xiàn)思維定勢，操作時處于無意注意狀態(tài)，雖然核對了但是發(fā)現(xiàn)不了問題。因此在大量輸液時，護理管理人員還應針對給錯藥物“好發(fā)時段”加強特殊時間段和薄弱時間段的護理力量，以降低護理風險。3. 從給藥錯誤發(fā)生時機來看，備藥（

6、擺藥、配藥）過程發(fā)生給藥錯誤的比例最高，可能與護士在擺藥、擺液時未執(zhí)行雙人核對有關，因此給藥錯誤的降低關鍵還在準備環(huán)節(jié)的預防措施。4. 與給藥過程中，給藥環(huán)節(jié)核對缺失/錯誤占主要比例。一些護士未按“患者安全十大目標”要求，即至少用2種以上識別患者的方法來確認患者身份，僅以患者姓名或床號甚至憑個人印象來認定，或者不重視腕帶信息的核對，導致用藥錯誤的發(fā)生。因此給藥過程中查對不嚴查、違反護理操作規(guī)程是導致給錯藥物的主要原因。5在管理因素中，護士培訓考核不到位所占比例較高，因此部分管理人員在給藥相關過程的流程培訓和監(jiān)督管理還存在一些問題，以致病房藥品管理混亂，護理人員特別是年資低的護士不能很好地掌握核

7、對流程及方法、缺乏安全意識和法律意識，加之工作忙時沒能做到人員的合理搭配，最終導致給錯藥物事件的高發(fā)。六、改進對策：1護理管理人員護理不良事件管理制度的制定和監(jiān)督者，科室管理人員應從流程和系統(tǒng)支持入手，給護士創(chuàng)造安靜的治療環(huán)境。在自身具備藥物相關專業(yè)知識、安全規(guī)定、法律常識的基礎上，健全科室給藥流程，并加強對護士強化風險意識培訓，適當使用查對提示標識時刻提醒護士，保證藥物及時、準確、高效。對于低年資護士還應加強培訓和考核力度，使其從剛剛步入工作崗位時就形成良好的查對習慣，把給錯藥物后的彌補轉變成給藥以前的預防。2. 在大量輸液時，護理管理人員還應針對給錯藥物“好發(fā)時段”加強特殊時間段和薄弱時間

8、段的護理力量，以降低護理風險。3. 因備藥過程發(fā)生錯誤的比例較高，因此建議醫(yī)院深入落實優(yōu)質護理服務相關要求，加大對臨床護理工作的支持力度，建立配液中心、中心藥站等輔助系統(tǒng)，從源頭上減少備藥過程差錯的發(fā)生。配液中心將配置好的液體送到病房后，病房護士應與配液中心工作人員嚴格履行交接流程，并認真查對液體信息，無誤后雙方簽字。4. 目前我市給藥錯誤事件中還存在執(zhí)行錯誤醫(yī)囑或口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，由此反映出護士在執(zhí)行給藥醫(yī)囑過程中與醫(yī)生溝通欠缺或盲目執(zhí)行醫(yī)囑。因此護士應嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑護士應及時向醫(yī)師查詢，嚴防盲目執(zhí)行，除搶救外不得使用口頭或電話通

9、知醫(yī)囑。只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑護士應復誦，經(jīng)醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，并在執(zhí)行時實施雙人核對，操作后保留安瓿，經(jīng)二人核對后方可棄去。搶救結束后督促醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。5質控中心結合給錯藥物不良事件的發(fā)生情況，結合我市臨床護理技術操作執(zhí)行手冊及患者安全目標要求，再次制定我市靜脈輸液給藥標準操作規(guī)程（SOP）如下：（1）處理醫(yī)囑：醫(yī)生下達藥物治療性醫(yī)囑后，由主班護士認真核查醫(yī)囑的準確性。查對藥名、劑量、濃度、方法、時間及醫(yī)囑類別等是否準確、完整，對有疑問的醫(yī)囑應及時向醫(yī)師查詢，雙方確定無誤后方可保存執(zhí)行。（2）核對醫(yī)囑：由主班護士與另一名護士持輸液治療單和執(zhí)行單進行雙人核對，無誤后在執(zhí)行單上雙人簽字。（3）準備液體：主班護士持執(zhí)行單準備液體及藥品，查對液體及藥品的相關內容：如藥名、劑量、濃度、性質、批號、有效期、藥物使用方法、用藥時間等，并按執(zhí)行單給藥順序進行分組擺液及藥品。擺液后由主班護士與責任護士雙人核對（或兩人分次單獨核對），確認藥品無誤后雙人在執(zhí)行單上簽字。（4）配置液體：由責任護士配置液體，每組液體配制前將藥物與執(zhí)行單核對。配制藥物時應分別在抽吸藥品前、中、后查對藥品的相關內容：如藥名、劑量、濃度等。配置液體后將輸液瓶簽粘貼在輸液瓶上，注明配液時間、配液人簽字。（5）