醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分：100分）一、 組織機(jī)構(gòu)1. 科室醫(yī)院感染管理小組，組長由科主任擔(dān)任，副組長由護(hù)士長擔(dān)任，監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士由科室選定人員擔(dān)任。（人員變動，隨時(shí)更新）。2. 科室醫(yī)院感染管理小組履行職責(zé)，有效開展相應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作。3. 建立完善的科室院感管理文檔；妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)放的與院感相關(guān)的文件、資料。4. 制定年度科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，重點(diǎn)扼要，措施具體。5. 年度末對科室全年的醫(yī)院感染履職情況進(jìn)行自我評估、總結(jié)。1.材料每缺一項(xiàng)扣1分。2.工作計(jì)劃不合格扣1分。3.工作總結(jié)不合格扣1份。4.其他不合格每一項(xiàng)扣1分。二、教育培訓(xùn)1.積極參加院

2、感科組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育培訓(xùn)和考核。2.制定每季度科室全體人員分類教育培訓(xùn)計(jì)劃，包括對象、內(nèi)容、形式、時(shí)間安排。并具體落實(shí)、考核測評，有記錄。1.培訓(xùn)計(jì)劃不合格扣1分。2.培訓(xùn)與考核每缺1次扣1分。三、醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告與管理（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告與管理1.醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時(shí)間填卡、報(bào)告，無漏報(bào)、遲報(bào)。（散在病例24h、暴發(fā)流行2h內(nèi)報(bào)告）。3.醫(yī)院感染病例登記表填寫完整、及時(shí)。4.協(xié)助感染科調(diào)查感染源、感染途徑、感染因素、易感人群等。5.采取有效的處理和控制措施：（1）加強(qiáng)感染源的管理；（2）

3、切斷傳播途徑；（3）保護(hù)易感人群。6.指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率：8%；無菌手術(shù)切口感染率0.5%；醫(yī)院感染漏報(bào)率20%。1根據(jù)指標(biāo)醫(yī)院感染病例每多發(fā)生1例院內(nèi)感染病例扣5分；每漏報(bào)1例院內(nèi)感染病例扣3分；無菌手術(shù)部位感染每發(fā)生1例扣5分。2. 其他一項(xiàng)不合格扣1分（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.重點(diǎn)科室（手術(shù)室、供應(yīng)室、門診清創(chuàng)室、婦科人流室、耳鼻喉門診）每月監(jiān)測一次，其他科室每月一次，發(fā)生高度懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和手衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)視情況隨時(shí)監(jiān)測。2.掌握采集樣本的方法，正確采集樣本。3.監(jiān)測結(jié)果匯報(bào)但粘貼保存。4.監(jiān)測結(jié)果不符合要求時(shí)，查找原因，進(jìn)行改進(jìn)：空氣：I類：4 cfu/30min

4、·直徑9cm平皿；II類：4 cfu/15min·直徑9cm平皿；、類：4 cfu/5min·直徑9cm平皿。物表表面菌落數(shù)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：（1）I、II類環(huán)境：5cfu/cm2;（2）、類：10cfu/cm2。工作人員手：（1）外科手消毒后：5cfu/cm2;(2)衛(wèi)生手消毒后：10cfu/cm2。使用中的消毒劑：（1）使用中皮膚消毒劑：10cfu/ml;(2)使用中消毒劑：100 cfu/ml；（3）滅菌劑：無菌生長消毒滅菌合格率：100%。1.少1次扣3分。2.其他一項(xiàng)不合格扣1分。（三）消毒、滅菌效果監(jiān)測1.使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑的濃度監(jiān)測：含氯消毒劑每天監(jiān)測

5、2次（更換、核查）；戊二醛每周1次，使用前隨時(shí)監(jiān)測。2.循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)：3.不得使用不合要求的化學(xué)消毒劑、滅菌劑。四、消毒隔離管理1.治療室、換藥室、搶救室等每日進(jìn)行循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒，記錄規(guī)范。2.治療室、治療車、換藥車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手。3.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)可用速干手消毒劑）。4.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化瓶用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換2次、消毒2次。5.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫表、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存。6.氧氣濕化瓶必須每日更換，濕化液應(yīng)用滅菌水或當(dāng)日冷開水，吸氧管一人一用，長

6、期使用每周更換一至兩次。7.霧化管、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化管用后水槽及霧化罐干燥放置。8.冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品。9.晨、晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡。10拖布、抹布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用。11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服。1.實(shí)地查看，并查看記錄，酌情扣分。2. 一項(xiàng)不合格扣0.5-1分。五、無菌原則1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程。 2.無菌物品存放架或柜距地面高度25cm，離墻5cm，距天花板50cm ，柜內(nèi)潔凈，物品擺放有序。2.治療室、換藥室分區(qū)合理、

7、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。3.進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽、口罩。4.進(jìn)行無菌操作應(yīng)衣帽整齊、戴口罩、操作前后洗手、戴無菌手套。5.接觸無菌物品前應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒5. 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24h內(nèi)使用，在容器或包裝外注明開啟時(shí)間及開啟人名。6. 無菌持物鉗及容器干燥使用，每4h更換一次，注明開啟時(shí)間及開啟人名。7. 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2h，肌內(nèi)注射溶酶、外用無菌藥液開啟24h內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。皮下注射的胰島素開啟后放冰箱內(nèi)，有效期1個(gè)月，靜脈注射用胰島素開啟后冰箱內(nèi)，有效期24

8、h。8. 皮膚消毒劑使用一次性包裝嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。60ml一次性包裝絡(luò)合碘、酒精使用中有效期7天，500ml一次性包裝換藥用絡(luò)合碘、酒精原液使用中有效期4周。9.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌。10.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入。11.整箱的一次性無菌醫(yī)療用品存放在陰涼清潔干燥、通風(fēng)良好的無菌物品庫房；一次性無菌用品應(yīng)去除外包裝后進(jìn)入無菌物品存放區(qū)，與重復(fù)滅菌使用的滅菌包分區(qū)、分架、分格放置。 12.使用滅菌物品時(shí)應(yīng)檢查滅菌標(biāo)識、滅菌日期、有效期、包裝是否嚴(yán)密、清潔，發(fā)現(xiàn)包裝破損、不潔、潮濕等一律禁止使用。13.凡使用各種醫(yī)療

9、用具，一人一份，一用一消毒。13.胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時(shí)間更換，有標(biāo)識。1.實(shí)地查看酌情扣分。2. 一項(xiàng)不合格扣0.5-1分。六、消毒隔離1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。2.治療室、換藥室、搶救室等每日濕式清掃，并進(jìn)行循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒，記錄規(guī)范。3.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測并有記錄。4.治療室、治療車、換藥車配備速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手。5.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）。6.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化瓶用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換2次、消毒2次。7.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引

10、瓶等用后消毒、干燥潔凈保存。8.氧氣濕化瓶必須每日更換，濕化液應(yīng)用滅菌水或當(dāng)日冷開水，吸氧管一人一用，長期使用每周更換一至兩次。9.霧化管、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化機(jī)用后水槽及霧化罐應(yīng)消毒后干燥放置。10.冰箱定時(shí)清潔，定時(shí)除霜，每天清點(diǎn)有無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品。11.晨、晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污染。12.拖布、抹布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用。13.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服。14.病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。15.每天清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染時(shí)，先消毒處理后再清洗。1.實(shí)地查看酌情扣分。2. 一項(xiàng)不合格扣0.5-1分。七、一次性無菌醫(yī)療用品使用管理及消毒藥、械管理1.一次性無菌用品不得重復(fù)使用，存放符合要求，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等，發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)定上報(bào)。2.消毒藥械管理：使用中消毒、滅菌劑有效濃度監(jiān)測，含氯消毒劑每日監(jiān)測并記錄；使用中的2%戊二醛監(jiān)測每周不少于一次，用于內(nèi)鏡消毒或滅