醫(yī)療質(zhì)量控制方案531

1、 青衛(wèi)字（2010）16號(hào)青曲中心衛(wèi)生院2010年度醫(yī)療質(zhì)控方案各科室：為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，鞏固一優(yōu)成果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合開展湖北省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建活動(dòng)的有關(guān)要求，經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究決定，制定我院2010年度醫(yī)療質(zhì)量控制方案?，F(xiàn)印發(fā)給你們，望各科組織學(xué)習(xí)。五月份的綜合質(zhì)量考評(píng)將參照此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。附件：1、質(zhì)控指標(biāo) 2、質(zhì)控體系 3、質(zhì)控辦法 4、綜合質(zhì)量管理及醫(yī)療安全考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 5、 綜合質(zhì)量管理及醫(yī)療安全考評(píng)補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn) 6、綜合質(zhì)量考評(píng)及獎(jiǎng)懲辦法 7、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全責(zé)任追究制 二一年五月十日 主題詞： 綜合質(zhì)量 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)送：院領(lǐng)導(dǎo) 下發(fā)到：各科室 青曲中

2、心衛(wèi)生院辦公室 2010年5月10日印發(fā)14份 附件1 ： 質(zhì)控指標(biāo)1、住院病歷甲級(jí)率90%，門診病歷、住院病歷、護(hù)理文書書寫合格率95%，處方書寫合格率100%；2、處方劃價(jià)準(zhǔn)確率99%，麻、精藥品五專執(zhí)行率100；3、入、出院診斷符合率90%；4、手術(shù)前后診斷符合率90%；5、無菌手術(shù)切口感染率<0.5%；6、傳染病上報(bào)率100%；傳染病登記合格率95%，漏報(bào)率0.5%7、臨床常規(guī)檢查達(dá)規(guī)定要求；8、B超、X線片診斷準(zhǔn)確率90%；甲片率60%，廢片率5%，臨床陽性率大于等于60%。9、病人滿意度90%；10、院內(nèi)感染發(fā)生率6%；11、急救物品完好率10012、電話回訪率9013、核心

3、制度落實(shí)情況；14、無重大差錯(cuò)及醫(yī)療0事故；15、醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全培訓(xùn)率95%，考評(píng)達(dá)90分以上；16、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%；17、“三基三嚴(yán)”考核合格率95%；18、0歲兒童計(jì)劃免疫單苗接種率90%；19、 疑似肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診推薦率0.3%；追蹤率達(dá)100%；20、 重癥精神病人建檔率達(dá)100%；21、 新生兒疾病篩查告知簽字率達(dá)100%；22、 居民健康檔案建檔率30%；23、 居民衛(wèi)生核心知識(shí)知曉率30%。24、 門診輸液病人、出院病人的門診病歷使用率100%。25、 出院病人健康檔案建檔率100%。附件2 ： 質(zhì)控體系 我院實(shí)行院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)控小組及醫(yī)務(wù)人員自我控制

4、等三級(jí)質(zhì)控體系。一）、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)1、人員組成：主任委員：劉河副主任委員：吳高永 成 員：張正志 王玉芝 魏萍 楊雄 周宗英 涂春 劉剛 馮玉珍 熊金林 周魁 潘靖 2、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：1）、院長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院的醫(yī)療質(zhì)量檢查督導(dǎo)工作。2）、審查、研究制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。3）、督導(dǎo)各科室執(zhí)行落實(shí)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，督促相關(guān)職能科室及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題制訂改進(jìn)方案并且積極落實(shí)。4）、定期向院長、分管院長匯報(bào)全院醫(yī)療質(zhì)量工作情況，向院長提出加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的建議和具體實(shí)施方案。5）、在院長指示下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作中暴露的問題進(jìn)行分析并提出整改方案

5、，積極督導(dǎo)相關(guān)科室落實(shí)。6）、組織參與全院醫(yī)療質(zhì)量工作研討會(huì)，收集科室意見，匯集整理報(bào)院長。7）、為院內(nèi)醫(yī)療爭(zhēng)議鑒定處理提供參考意見，參與院內(nèi)醫(yī)療事件鑒定工作。8）、參與處理醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員重大失職工作的鑒定討論工作，提出處理和整改方案。二）、科室質(zhì)控小組：1、各科醫(yī)療質(zhì)控小組人員組成：二級(jí)質(zhì)控組織 內(nèi) 科 組 長：劉剛 成 員：周宗英 外科 組 長：楊雄 成 員：程蕊 婦產(chǎn)科 組 長：馮玉珍 成 員：劉婕 中醫(yī)科 組 長：熊金林 成 員：劉春 輔檢科 組 長：周魁 成 員：易波 藥劑科 組 長：潘靖 成 員：嚴(yán) 麗 注：各科主任為本科室質(zhì)控小組組長。 2、科室質(zhì)控小組職責(zé) 、依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)開展

6、科內(nèi)質(zhì)量考核，把好文書質(zhì)量書寫及評(píng)價(jià)關(guān)； 、監(jiān)督醫(yī)療制度及操作規(guī)程的執(zhí)行情況； 、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患或醫(yī)療差錯(cuò)，及時(shí)采取糾正措施，并做好登記上報(bào)工作； 、協(xié)助科主任開展臨床三基訓(xùn)練； 、協(xié)助科主任及時(shí)反饋安全、質(zhì)量考核信息，開展日常醫(yī)療安全教育。三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1門診醫(yī)師 （1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （2）詢問病史

7、詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。 （6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。 （8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\； b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c. 收住院。 （9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 請(qǐng)科主任會(huì)診b. 收住院；c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （10）按?？剖罩尾∪?。 2病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)

8、、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人 術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)

9、院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 3病房主治醫(yī)師 （1）、及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （2）、新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。 （3）、新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （4）、及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （5）、入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種

10、的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 （6）、待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 （7）、根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 （8）、手術(shù)和特殊治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。 （9）、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）、負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 4病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）、組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

11、（3）、對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1次。 （4）、查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。 （5）、疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。 （6）、指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 （7）、組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療

12、要親自參加。 （8）、審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （9）、審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 5醫(yī)患溝通 各級(jí)醫(yī)師在診療過程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。附件3 ： 質(zhì)控辦法在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行院、科級(jí)及醫(yī)務(wù)人員自我控制等三級(jí)質(zhì)控體系，將質(zhì)控工作貫穿于醫(yī)療活動(dòng)全過程，切實(shí)抓好基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生的基本措施和方法。為此要具體做好以下幾項(xiàng)工作：1、抓好綜合質(zhì)量考評(píng)及反饋。院級(jí)考評(píng)按照醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

13、、每月進(jìn)行檢查考評(píng)?？荚u(píng)結(jié)果直接與績(jī)效工資掛鉤，并利用院級(jí)例會(huì)進(jìn)行口頭通報(bào)，每月進(jìn)行一次書面通報(bào)；科室日常監(jiān)管重點(diǎn)依照行為管理、制度職責(zé)要求及醫(yī)療差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)當(dāng)天的工作，對(duì)當(dāng)天工作運(yùn)行中存在的問題利用晨會(huì)進(jìn)行口頭通報(bào)。每周召開一次科室例會(huì)，集中開展一次安全自查工作，對(duì)存在的安全隱患或其他突出問題制定整改措施，提出整改要求。每月進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，并填好質(zhì)控指標(biāo)月報(bào)表，上報(bào)院指控辦。2、醫(yī)療文書評(píng)價(jià)：科室每月對(duì)科內(nèi)病歷、處方及有關(guān)醫(yī)療登記全部進(jìn)行一次自查評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)不合格文書及時(shí)糾正整改，達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的方可歸檔；院對(duì)科室每月進(jìn)行一次醫(yī)療文書抽查，對(duì)文書質(zhì)量按照有關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，納入質(zhì)量獎(jiǎng)懲

14、，對(duì)缺陷病歷、不合格病歷再實(shí)施單項(xiàng)懲罰。3、急診急救管理：院科兩級(jí)要定期組織急診急救理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)，不定期檢查急救藥品及器材，使之處于完好備用狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正急診急救工作環(huán)節(jié)中存在的問題，凡發(fā)現(xiàn)有主觀延誤急診急救行為的，按照相關(guān)規(guī)定予以查處。4、堅(jiān)持“三嚴(yán)”，強(qiáng)化“三基”?！皣?yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、嚴(yán)密的組織、嚴(yán)格的要求”是醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)特征，必須堅(jiān)定不移地樹立和堅(jiān)持，把“嚴(yán)”字貫穿于醫(yī)療服務(wù)全過程。熟練掌握“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”是從事醫(yī)療工作的基本要求，必須持之以恒的開展“三基”訓(xùn)練，達(dá)到人人熟悉、人人過關(guān)。醫(yī)院每周組織一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，每月組織一次“三基”考試。為營造學(xué)習(xí)氛圍，適時(shí)

15、邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家舉行全院性學(xué)術(shù)講課活動(dòng)；為活躍學(xué)術(shù)氣氛，給全院職工提供學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，適時(shí)舉行院級(jí)學(xué)術(shù)交流會(huì)，為職工的技術(shù)成長和專業(yè)成才積極創(chuàng)造條件，認(rèn)真執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度。努力造就一支高素質(zhì)職工隊(duì)伍。5、安全教育，常抓不懈。醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的核心內(nèi)容和永恒主題，需要不斷地強(qiáng)化安全觀念，完善安全措施，把安全防范工作貫穿于醫(yī)療服務(wù)全過程。為此，要求各科室在每天的晨會(huì)上必講醫(yī)療安全，及時(shí)對(duì)前一天的安全情況進(jìn)行通報(bào)；每周舉行一次醫(yī)療安全隱患查糾會(huì)議，討論分析醫(yī)療安全管理方面存在的問題，制定整改措施，不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全防范工作。院級(jí)教育活動(dòng)，一是利用各種會(huì)議通報(bào)醫(yī)療安全存在的問題

16、，至少每月進(jìn)行一次書面通報(bào)。二是適時(shí)組織開展衛(wèi)生法規(guī)學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、安全知識(shí)講座及典型案例討論等活動(dòng)。三是及時(shí)受理、查處醫(yī)療投訴，做到有錯(cuò)必糾、有投訴必罰，實(shí)行醫(yī)療安全零投訴管理，使醫(yī)療安全警鐘長鳴。6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療活動(dòng)離不開患者的密切配合。和諧的醫(yī)患關(guān)系，不僅有利于醫(yī)療措施的落實(shí)和疾病的康復(fù)，而且可以預(yù)防和有效避免許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系關(guān)鍵在醫(yī)方，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，熱心關(guān)愛、體貼患者，充分尊重患者的生命權(quán)、健康權(quán)、知情同意權(quán)、個(gè)人隱私權(quán)，根據(jù)病情的不同階段及特殊檢查、治療、用藥的需要及時(shí)與患方溝通，取得患者的同意與配合，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基本要求。為加強(qiáng)和規(guī)范

17、醫(yī)患溝通，各崗位、特別是臨床科室要嚴(yán)格按照醫(yī)院的醫(yī)患溝通制度要求，及時(shí)認(rèn)真地做好醫(yī)患溝通工作，一切為病人著想，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。附件4： 綜合質(zhì)量管理及醫(yī)療安全考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂）考 評(píng)項(xiàng) 目考 評(píng) 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng) 分 辦 法行 為管 理1、堅(jiān)守崗位，無遲到早退。2、儀表、語言、行為文明。3、同事、科室之間團(tuán)結(jié)協(xié)作。8查院務(wù)值班登記、考勤卡及日常行為，一人違反一處扣1分；發(fā)現(xiàn)不協(xié)調(diào)一起扣3分?？?室管 理1、落實(shí)日常工作質(zhì)量監(jiān)管，例會(huì)召開及時(shí)。2、各類管理報(bào)表、資料上報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確。3、科室管理記錄及時(shí)完整。8查各類管理記錄本及上報(bào)報(bào)表資料，缺一次會(huì)議扣2分；報(bào)表資料遲報(bào)一項(xiàng)扣1分，

18、缺報(bào)一項(xiàng)扣3分。業(yè) 務(wù)學(xué) 習(xí)按時(shí)參加院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核考核。6查學(xué)習(xí)記錄本、簽到冊(cè)、筆記本，院級(jí)學(xué)習(xí)不參加、無學(xué)習(xí)筆記一人次各扣1分。執(zhí) 行制 度熟悉和執(zhí)行各項(xiàng)工作制度、操作規(guī)程及醫(yī)療核心制度。12抽考一人不熟悉扣1分；制度、規(guī)程一項(xiàng)執(zhí)行不到位扣2分。安 全管 理1、醫(yī)療及工作差錯(cuò)有登記、上報(bào)及時(shí)。2、安全隱患隨時(shí)查糾，每周有一次集中查糾記錄。3、重大安全隱患有整改結(jié)果及整改記錄。4、熱情接待、記錄科內(nèi)病人投訴。5、嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。20查工作記錄。漏登差錯(cuò)一次扣3分；缺一次查糾記錄扣4分；發(fā)一院級(jí)投訴一次扣3分；重大安全隱患整改記錄缺一項(xiàng)扣3分；發(fā)生一起大差錯(cuò)事故扣6分。文 書質(zhì) 量醫(yī)療文書

19、、輔檢報(bào)告單、業(yè)務(wù)工作登記規(guī)范。0運(yùn)行病歷缺陷一處扣2分；歸檔病歷不達(dá)標(biāo)扣3分；門診處方、輔檢報(bào)告單、工作登記一件不規(guī)范扣2分。急 救管 理急救人員、設(shè)施、藥械保持應(yīng)急狀態(tài)。急診出診、檢查、處理及時(shí)得當(dāng)。8日常督查和現(xiàn)場(chǎng)查看。一項(xiàng)不符合要求扣2分；發(fā)現(xiàn)一起急救環(huán)節(jié)問題扣4分；應(yīng)診記錄不及時(shí)完成，扣2分。傳染病管 理傳染病登記、上報(bào)及時(shí)，按規(guī)定落實(shí)HBV、HIV管理及新生兒疾病篩查。8一項(xiàng)未做到扣2分。滿意度調(diào) 查醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)達(dá)基本滿意以上。10不滿意為主觀原因一項(xiàng)扣2分。專業(yè)工作管理各醫(yī)技及輔檢科室常規(guī)工作運(yùn)行規(guī)范。8一處未達(dá)標(biāo)扣2分。注：1、各臨床科室免查“專業(yè)工作管理”，實(shí)際考評(píng)總分為0分

20、。2、 防保、檢驗(yàn)、放射、B超、藥房、收費(fèi)無“傳染病管理”、“醫(yī)療文書”考評(píng)分，重點(diǎn)查“專業(yè)工作管理”，實(shí)際考評(píng)總分為0分。附件5 綜合質(zhì)量管理及醫(yī)療安全考評(píng)補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)（即專業(yè)工作管理標(biāo)準(zhǔn)）專 業(yè)科 室考 評(píng) 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng) 分 辦 法檢驗(yàn)科1、應(yīng)急檢查、報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確。2、認(rèn)真落實(shí)質(zhì)控工作。3、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)符合要求。4、臨床滿意度達(dá)標(biāo)。1、一次不及時(shí)扣2分；2、制控不符合要求一項(xiàng)扣1分；3、一件不符合要求扣2分；4、一項(xiàng)不滿意扣2分。放射科1、急診檢查、報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確。2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。3、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)符合要求。4、臨床滿意度達(dá)標(biāo)。1、一次不及時(shí)扣2分；2、執(zhí)行不到位一次扣3分；3、一件不符合

21、要求扣2分；4、一項(xiàng)不滿意扣2分。B超室1、急診檢查、報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確。2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。3、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)符合要求。4、臨床滿意度達(dá)標(biāo)。1、一次不及時(shí)扣2分；2、執(zhí)行不到位一次扣3分；3、一件不符合要求扣2分；4、一項(xiàng)不滿意扣2分。藥 房1、每日登記缺藥，保證常用藥齊全。2、認(rèn)真開展用藥咨詢，指導(dǎo)臨床合理用藥。每月開展一次抗生素應(yīng)用評(píng)價(jià)3、毒、麻、精神藥品管理符合要求。4、每月開展一次處方評(píng)價(jià)及反饋。5、及時(shí)登記近效期藥品并通知臨床，無蟲蛀、霉?fàn)€、過期失效藥品。6、處方劃價(jià)、審核、復(fù)核、簽名及時(shí)規(guī)范。1、無登記扣1分，常規(guī)藥缺一種不得分；2、無咨詢、無評(píng)價(jià)記錄不得分，不規(guī)范扣1分；3、一種不符

22、合不得分；4、無評(píng)價(jià)不得分，評(píng)價(jià)不及時(shí)扣1分；5、發(fā)現(xiàn)一種扣1分；6、一種不規(guī)范扣1分。劃價(jià)率下降1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。發(fā)生糾紛不得分；收費(fèi)室1、門診、住院收費(fèi)準(zhǔn)確及時(shí)。2、農(nóng)合、醫(yī)保病人身份識(shí)別及時(shí)，不影響出院結(jié)算。3、賬目清楚，現(xiàn)金日清月結(jié)，存款及時(shí)，符合安全要求。4、臨床滿意度達(dá)標(biāo)。5、每天按時(shí)上傳、下載農(nóng)合、醫(yī)保信息，及時(shí)完善修正患者結(jié)算信息。1、一次不準(zhǔn)確不及時(shí)扣2分；發(fā)生糾紛不得分；2、一人次身份不準(zhǔn)確不得分；3、未達(dá)日清月結(jié)一次扣2分，發(fā)生存款安全事故不得分；4、一項(xiàng)不滿意扣2分。5、一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。防?？?、常規(guī)開展嬰幼兒建卡管理及生長發(fā)育檢測(cè)。嬰幼兒建卡監(jiān)測(cè)率達(dá)95%。2、按時(shí)

23、完成預(yù)防接種任務(wù)。預(yù)防接種符合規(guī)范要求。3、 每日檢查臨床傳染病信息，報(bào)告疫情動(dòng)態(tài)，及時(shí)處理公共衛(wèi)生事件。4、高危兒管理達(dá)規(guī)范要求。55531、不及時(shí)扣2分，未達(dá)標(biāo)不得分；2、查報(bào)表，接種率每低1%扣1分；3、不及時(shí)扣2分，上級(jí)通報(bào)批評(píng)不得分。、一次不符合規(guī)范要求扣1分；附件6： 綜合質(zhì)量考評(píng)及獎(jiǎng)懲辦法一、考評(píng)方法綜合質(zhì)量考評(píng)小組組長由院長擔(dān)任，院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員為考核組成員。考評(píng)組長將考評(píng)項(xiàng)目分解到每個(gè)考核組成員，采取平時(shí)與集中考評(píng)相結(jié)合的措施，每月上旬集中對(duì)上個(gè)月工作進(jìn)行量化考評(píng)一次，考評(píng)匯總按百分制加權(quán)得出量化分?jǐn)?shù)，并作出績(jī)效工資分配依據(jù)。具體掛鉤辦法：1、綜合質(zhì)量考評(píng)：得分90分

24、為合格線，85-89分之間扣科室績(jī)效工資總額的5%；80-84分之間扣科室績(jī)效工資總額的10%；60-79分扣科室績(jī)效工資總額的50%；低于60分取消績(jī)效工資。2、經(jīng)收支核算無績(jī)效工資的科室，考評(píng)分80-89分之間每人扣工資50元；考評(píng)分低于80分的每人扣工資100元。3、年度內(nèi)各項(xiàng)考核持續(xù)達(dá)標(biāo)，平均得分最高的科室優(yōu)先考慮科室及個(gè)人評(píng)先評(píng)優(yōu)指標(biāo)。二、單項(xiàng)工作獎(jiǎng)懲1、乙級(jí)病歷罰50元/份；缺陷病歷罰20元/份；丙級(jí)病歷罰200元/份；優(yōu)質(zhì)病歷獎(jiǎng)50元/份。2、院級(jí)醫(yī)療服務(wù)投訴一經(jīng)查實(shí)，每起扣當(dāng)事人50元。3、各類醫(yī)療或工作差錯(cuò)漏登、漏報(bào)扣款50元/人次；院感漏報(bào)查實(shí)1例扣款50元；傳染病遲報(bào)1例

25、扣款50元，漏報(bào)1例扣款100元；各類科室管理報(bào)表遲報(bào)1次扣款50元，缺報(bào)1次扣款100元。4、凡使用單位（科室）電腦上網(wǎng)聊天、“種菜”、聽歌、玩游戲、看電影、炒股等發(fā)現(xiàn)1次扣當(dāng)事人300元；為此類當(dāng)事人提供電腦的科室一并扣款300元。5、急診科電話無人接聽，有投訴的經(jīng)查實(shí)1次扣款100元。6、住院患者送錦旗、牌匾及表揚(yáng)信、感謝信的每次獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)科室（或個(gè)人）100元。三、缺陷病歷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有丙級(jí)病歷16項(xiàng)一票否決其中一項(xiàng)的，認(rèn)定為丙級(jí)病歷。具有下列其中一項(xiàng)的定為較大缺陷病歷。1、診治措施或過程不合理，有明顯缺陷；2、對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查未及時(shí)做或患者拒絕檢查無簽名的；3、會(huì)診病例無會(huì)診記錄未告知會(huì)診結(jié)果；4、缺出院時(shí)病