肝膽疾病的生物化學(xué)診斷1ppt課件

1、第八章 肝膽疾病的 生物化學(xué)診斷 主要內(nèi)容 一、解剖構(gòu)造根底與生物化學(xué)功能一、解剖構(gòu)造根底與生物化學(xué)功能 二、肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用二、肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用 三、膽紅素與膽汁酸代謝及其異常三、膽紅素與膽汁酸代謝及其異常 四、肝病的生物化學(xué)代謝紊亂四、肝病的生物化學(xué)代謝紊亂 五、肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查五、肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝功能檢驗(yàn)工程選擇原那么與評(píng)價(jià)六、肝功能檢驗(yàn)工程選擇原那么與評(píng)價(jià) 第一節(jié)第一節(jié) 解剖構(gòu)造根底與生物化學(xué)功能解剖構(gòu)造根底與生物化學(xué)功能 1. 1. 血管豐富血管豐富門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血供，且有肝門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血供，且有肝靜脈和膽道系統(tǒng)排泄靜脈和膽道系統(tǒng)排泄 2.

2、2. 微細(xì)構(gòu)造微細(xì)構(gòu)造 3.3.化學(xué)組成化學(xué)組成-含眾多酶系含眾多酶系 物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)根底物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)根底-大量微絨毛大量微絨毛 物質(zhì)交換的根底物質(zhì)交換的根底-較高通透性較高通透性能量保證的根底能量保證的根底-線粒體豐富線粒體豐富物質(zhì)代謝的根底物質(zhì)代謝的根底-亞細(xì)胞構(gòu)造豐富亞細(xì)胞構(gòu)造豐富 人肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子構(gòu)造 1. 1. 代謝功能參與糖、蛋白質(zhì)、代謝功能參與糖、蛋白質(zhì)、脂類和維生素等物質(zhì)代謝脂類和維生素等物質(zhì)代謝2. 2. 生物轉(zhuǎn)化作用生物轉(zhuǎn)化作用3. 3. 分泌和排泄功能分泌和排泄功能4. 4. 造血功能造血功能5. 5. 激素的滅活激素的滅活6. 6. 肝臟再生功能肝臟再生功能 1. 1.急性肝

3、損害時(shí)，血漿蛋白質(zhì)濃度變化不大。急性肝損害時(shí)，血漿蛋白質(zhì)濃度變化不大。 慢性肝病時(shí)慢性肝病時(shí): :血漿清蛋白降低，血漿清蛋白降低，-球蛋白升高，出現(xiàn)清蛋球蛋白升高，出現(xiàn)清蛋 白與球蛋白白與球蛋白A/GA/G的比值降低，甚至倒置。的比值降低，甚至倒置。血漿尿素程度呈低值。血漿尿素程度呈低值。血氨增高。血氨增高。支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。 2. 2. 糖代謝變化糖代謝變化 磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對(duì)加強(qiáng)，血中丙酮酸磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對(duì)加強(qiáng)，血中丙酮酸含量可顯著上升。含量可顯著上升。嚴(yán)重肝病時(shí)糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)失常。嚴(yán)重肝病時(shí)糖有氧氧化

4、及三羧酸循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)失常。血糖濃度難以維持正常程度。血糖濃度難以維持正常程度。糖耐糖曲線異常，可呈低平型、頂峰型、高坡型等糖耐糖曲線異常，可呈低平型、頂峰型、高坡型等異常曲線異常曲線 。3. 3. 脂類代謝變化脂類代謝變化脂類消化吸收不良。脂類消化吸收不良。 肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成妨礙，不能有效合成脂蛋白輸出，脂合成妨礙，不能有效合成脂蛋白輸出，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積而構(gòu)成脂肪肝。脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積而構(gòu)成脂肪肝。糖代謝異常，脂肪發(fā)動(dòng)添加，導(dǎo)致酮血癥糖代謝異常，脂肪發(fā)動(dòng)添加，導(dǎo)致酮血癥 。血漿膽固醇酯血漿膽固醇酯/ /膽固醇的比值下降。膽固醇的

5、比值下降。血漿脂蛋白電泳譜異常，出現(xiàn)低密度脂蛋白血漿脂蛋白電泳譜異常，出現(xiàn)低密度脂蛋白(LDL)(LDL)積累積累 。第二節(jié)第二節(jié) 肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用 1. 1. 生物轉(zhuǎn)化的定義生物轉(zhuǎn)化的定義一些非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的代謝轉(zhuǎn)變過(guò)程稱為生一些非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的代謝轉(zhuǎn)變過(guò)程稱為生物轉(zhuǎn)化物轉(zhuǎn)化 2. 2. 生物轉(zhuǎn)化的對(duì)象生物轉(zhuǎn)化的對(duì)象非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)內(nèi)源性：如激素、胺類等內(nèi)源性：如激素、胺類等 外源性：如藥物、毒物等外源性：如藥物、毒物等 1. 1. 第一相反響：氧化反響第一相反響：氧化反響 復(fù)原反響復(fù)原反響 水解反響水解反響2. 2. 第二相反響：結(jié)合反響第二相反響：結(jié)合反響 *

6、 * 有些物質(zhì)經(jīng)過(guò)第一相反響即可順利排出體外。有些物質(zhì)經(jīng)過(guò)第一相反響即可順利排出體外。 * * 有些物質(zhì)即使經(jīng)過(guò)第一相反響后，極性改動(dòng)有些物質(zhì)即使經(jīng)過(guò)第一相反響后，極性改動(dòng)仍不大，必需與某些極性更強(qiáng)的物質(zhì)結(jié)合仍不大，必需與某些極性更強(qiáng)的物質(zhì)結(jié)合, , 即第二相反響，才最終排出。即第二相反響，才最終排出。1. 1. 微粒體依賴微粒體依賴P450P450加單氧酶系加單氧酶系部位：微粒體內(nèi)部位：微粒體內(nèi)( (滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)) )。組成：組成：Cyt P450,NADPH+H+Cyt P450,NADPH+H+，NADPH-NADPH-細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450P450復(fù)原酶。復(fù)原酶。催化的根本反

7、響。催化的根本反響。 RH+O2+NADPH+H+ RH+O2+NADPH+H+ ROH+NADP+H2O ROH+NADP+H2O根本特點(diǎn)根本特點(diǎn): : 能直接激活氧分子，其中一個(gè)氧原子參與底物分子中，另一氧原子被復(fù)原為水，故又稱為混合功能氧化酶能直接激活氧分子，其中一個(gè)氧原子參與底物分子中，另一氧原子被復(fù)原為水，故又稱為混合功能氧化酶 ( (如圖如圖, , 例如例如) ) 前往節(jié)前往節(jié) 多芳香烴加單氧酶系加氧O 環(huán)氧化物（致癌物）水化酶水化谷胱甘肽-S-環(huán)氧化物 轉(zhuǎn)移酶GSH非酶促反應(yīng) 分子重排OH酚類葡糖醛酸或硫酸結(jié)合物二氫二醇衍生物OHHOHH谷胱甘肽結(jié)合物OHSG多環(huán)芳烴的生多環(huán)芳烴

8、的生物轉(zhuǎn)化過(guò)程物轉(zhuǎn)化過(guò)程 2. 2. 線粒體單胺氧化酶系線粒體單胺氧化酶系存在部位：線粒體內(nèi)存在部位：線粒體內(nèi)催化的反響催化的反響: : 催化胺類氧化脫氨基生成相應(yīng)的醛催化胺類氧化脫氨基生成相應(yīng)的醛 RCH2NH2+H2O2RCHO+NH3+H2O3. 3. 醇脫氫酶及醛脫氫酶系醇脫氫酶及醛脫氫酶系 存在部位：胞液存在部位：胞液催化的反響催化的反響 醇脫氫酶醇脫氫酶(ADH)(ADH)催化醇類氧化成酸催化醇類氧化成酸 醛脫氫酶醛脫氫酶(ALDH)(ALDH)催化醛類生成酸催化醛類生成酸復(fù)原反響復(fù)原反響: : 此類酶的活性普通不高此類酶的活性普通不高存在部位：微粒體存在部位：微粒體 催化反響催化

9、反響: : 硝基復(fù)原酶類硝基復(fù)原酶類 和偶氮復(fù)原酶類和偶氮復(fù)原酶類 在無(wú)氧條件下，生成在無(wú)氧條件下，生成胺類。胺類。1. 1. 葡萄糖醛酸結(jié)合反響葡萄糖醛酸結(jié)合反響最多見(jiàn)的結(jié)合反響最多見(jiàn)的結(jié)合反響 l葡萄糖醛酸基的直接供體葡萄糖醛酸基的直接供體-尿苷二磷酸葡萄糖醛酸尿苷二磷酸葡萄糖醛酸 (UDPGA)(UDPGA)l催化酶催化酶-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 (UGT), (UGT), 例如例如: : 苯苯葡糖醛酸苷葡糖醛酸苷+ UDP + UDP 苯酚苯酚 + UDPGA UDPG UDPG脫氫酶脫氫酶 2NAD+2NAD+2NADH+ 2NADH+ 2H+2H+OHCHOHCHCO

10、OHOHCHCOHHOOCHOHHOHOHOHOHUDPHOCH2OHHOHOHOHOHCOOHUDP UDPG UDPG UDPGA UDPGA 2. 2. 硫酸結(jié)合反響硫酸結(jié)合反響 p硫酸供體硫酸供體-3-3磷酸腺苷磷酸腺苷-5-5磷酸硫酸磷酸硫酸( PAPS)( PAPS)p催化酶催化酶-硫酸轉(zhuǎn)移酶硫酸轉(zhuǎn)移酶 p例如例如: : 雌酮雌酮 雌酮硫酸酯雌酮硫酸酯 PAP PAP PAPS PAPS HOOOHO3SO3. 3. 酰基化反響?；错?異煙肼異煙肼 乙酰輔酶乙酰輔酶A A 乙酰異煙肼乙酰異煙肼 輔酶輔酶A A +CH3COCoA NOCNHNHCOCH3NOCNHNH2+HS-

11、CoA 4. 4. 谷胱甘肽結(jié)合反響谷胱甘肽結(jié)合反響 環(huán)氧萘環(huán)氧萘 谷胱甘肽谷胱甘肽 S- S-二氫萘醇谷胱甘肽二氫萘醇谷胱甘肽 5. 5. 甲基化反響甲基化反響甲基的供體：甲基的供體：S - S - 腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸(SAM) (SAM) + + S -S -腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸 甲基轉(zhuǎn)移酶甲基轉(zhuǎn)移酶 NCONH2CH3+ + S -S -腺苷同型半胱氨酸腺苷同型半胱氨酸尼克酰胺尼克酰胺 N- N-甲基尼克酰胺甲基尼克酰胺 NCONH2延續(xù)性延續(xù)性 多樣性多樣性 解毒與致毒雙重性解毒與致毒雙重性 第三節(jié)第三節(jié) 膽紅素與膽汁酸代謝及其異常膽紅素與膽汁酸代謝及其異常 1.1.膽紅素來(lái)

12、源膽紅素來(lái)源 體內(nèi)的鐵卟啉化合物體內(nèi)的鐵卟啉化合物血紅蛋白、肌紅蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白、 細(xì)胞色素、過(guò)氧化氫酶及過(guò)氧化物酶如圖。細(xì)胞色素、過(guò)氧化氫酶及過(guò)氧化物酶如圖。 一膽紅素的生成與轉(zhuǎn)運(yùn)一膽紅素的生成與轉(zhuǎn)運(yùn) 膽紅素來(lái)源膽紅素來(lái)源 1 1衰老的衰老的RBCRBC破壞、降解破壞、降解 2 2無(wú)效紅細(xì)胞生成無(wú)效紅細(xì)胞生成 3 3非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)細(xì)胞色素、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素、過(guò)氧化物酶、 肌紅蛋白等分解肌紅蛋白等分解 分流膽紅素分流膽紅素 20%20% 主流膽紅素主流膽紅素 80%80%2.2.膽紅素的生成過(guò)程膽紅素的生成過(guò)程 衰老的衰老的RBC RBC Hb 膽

13、紅素膽紅素a a CO CO和鐵和鐵 膽綠素膽綠素 氨基酸氨基酸 血紅素血紅素 珠蛋白珠蛋白 血紅素加單氧酶血紅素加單氧酶 膽綠素復(fù)原酶膽綠素復(fù)原酶 O2 O2、NADPH NADPH 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓 微粒體、胞液微粒體、胞液 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 膽紅素的性質(zhì)：親脂疏水，對(duì)大腦具有毒性作用膽紅素的性質(zhì)：親脂疏水，對(duì)大腦具有毒性作用 NNNNHOOCFe2+HOOC2O2NADPH+H+NADP+CO +H2OFe3+HNHNPNPHNOONADPH+H+NADP+HNHNPPHNOOHH血 紅 素膽 綠 素膽 紅 素血 紅 素 加 氧 酶膽 綠 素 還 原 酶HN膽紅素的生成過(guò)

14、程膽紅素的生成過(guò)程+ + + + +NN HNNOCOOOHCOHHOHHC10膽紅素空間構(gòu)造表示圖膽紅素空間構(gòu)造表示圖 3 3膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn) 運(yùn)輸方式運(yùn)輸方式 競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合劑競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合劑 意意 義義 膽紅素膽紅素1-1-球蛋白少部分球蛋白少部分 - -如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等 膽紅素清蛋白復(fù)合體主要膽紅素清蛋白復(fù)合體主要 添加膽紅素在血漿中的溶解度，便于運(yùn)輸添加膽紅素在血漿中的溶解度，便于運(yùn)輸 限制膽紅素自在經(jīng)過(guò)生物膜產(chǎn)生毒性作用限制膽紅素自在經(jīng)過(guò)生物膜產(chǎn)生毒性作用 4. 4. 膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變 1 1攝取攝取-膽紅素可以自在雙向通透肝血竇

15、肝細(xì)胞膜外表進(jìn)膽紅素可以自在雙向通透肝血竇肝細(xì)胞膜外表進(jìn) 入肝細(xì)胞。入肝細(xì)胞。 肝內(nèi)運(yùn)輸肝內(nèi)運(yùn)輸 膽紅素?cái)z取的膽紅素?cái)z取的 有效性取決于有效性取決于 肝細(xì)胞膜上特異的載體蛋白肝細(xì)胞膜上特異的載體蛋白 肝細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞內(nèi)Y Y蛋白和蛋白和Z Z蛋白兩種受體蛋白蛋白兩種受體蛋白 以以“膽紅素膽紅素Y Y蛋白蛋白( (膽紅素膽紅素Z Z蛋白蛋白) ) 方式送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。方式送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。 這是一個(gè)耗能的可逆的過(guò)程。這是一個(gè)耗能的可逆的過(guò)程。 2 2轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化l部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)l反響：結(jié)合反響主要結(jié)合物為反響：結(jié)合反響主要結(jié)合物為UDPGAUDPGAl酶：酶： 葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶。葡萄糖醛酸基

16、轉(zhuǎn)移酶。l產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素。萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素。l目的：既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其經(jīng)過(guò)目的：既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其經(jīng)過(guò)生物膜而起到解毒作用。生物膜而起到解毒作用。 膽紅素膽紅素 + + UDP - UDP -葡糖醛酸葡糖醛酸 膽紅素葡糖醛酸一酯膽紅素葡糖醛酸一酯 + UDP + UDP 10 % 10 % 20%20% UDP-UDP-葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 膽紅素葡糖醛酸一酯膽紅素葡糖醛酸一酯 + + UDP - UDP

17、-葡糖醛酸葡糖醛酸 膽紅素葡糖醛酸二酯膽紅素葡糖醛酸二酯 + UDP + UDP 80 % 80 % 90% 90% 葡糖醛酸膽紅素的生成葡糖醛酸膽紅素的生成 HNHNHNHNOOHHCH2CH2CH2COOCH2COOHOHHOHHOHHOOCHHOHOHOHHOHHHOHHCOOHHHC10 膽紅素葡糖醛酸二酯的構(gòu)造膽紅素葡糖醛酸二酯的構(gòu)造 3 3排泄排泄 u結(jié)合膽紅素經(jīng)過(guò)毛細(xì)膽管膜上的自動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)載結(jié)合膽紅素經(jīng)過(guò)毛細(xì)膽管膜上的自動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體，從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中，再隨體，從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。膽汁排入腸道。u轉(zhuǎn)運(yùn)方式：逆濃度梯度的能量依賴的自動(dòng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式：逆濃

18、度梯度的能量依賴的自動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。運(yùn)過(guò)程。5. 5. 膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán) 膽素原：中膽素原，糞膽素原，膽素原：中膽素原，糞膽素原，d -d -尿膽素原尿膽素原 膽膽 素：素：i -i -尿膽素，糞膽素，尿膽素，糞膽素， d - d -尿膽素尿膽素 膽素膽素 膽素原膽素原 游離膽紅素游離膽紅素 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 - -葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 復(fù)原復(fù)原 氧化氧化 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 NHNPPNHOOHHH膽 紅 素HH+ 8 Hd -尿 膽 素 原+ 8 HHNHNHNPPNHOOHHHHNNHNPPNHOOHHHHNHHHHHHHHH中

19、膽 素 原 （ i-尿 膽 素 原 ）d -尿 膽 素HNHNPPNHOOHHHHNHHHHHHHHH糞 膽 素 原 （ l-尿 膽 素 原 ）+ 4 H2 H2 H中 膽 素 （ i-尿 膽 素 ）糞 膽 素 （ l-尿 膽 素 ）HH2 H 膽紅素與膽酸的生成反響膽紅素與膽酸的生成反響 膽素原腸肝循環(huán)的概念膽素原腸肝循環(huán)的概念 腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細(xì)胞腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分再隨膽重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，構(gòu)成膽素原的腸肝循環(huán)。汁排入腸道，構(gòu)成膽素原的腸肝循環(huán)。 膽素原的腸肝循環(huán)膽素原的腸肝循環(huán) 血 紅 蛋 白珠

20、蛋 白血 紅 素NADPH+H+NADP+膽 綠 素膽 紅 素2O2 H2OFe3+CONADPH+H+NADP+膽 紅 素 -清 蛋 白 復(fù) 合 物膽 紅 素配 體 蛋 白膽 紅 素 -配 體 蛋 白 復(fù) 合 物葡 糖 醛 酸 膽 紅 素U D P G AUDP內(nèi) 質(zhì) 網(wǎng)胞 液肝 細(xì) 胞單 核 -吞 噬 細(xì) 胞血 液腸 管葡 糖 醛 酸 膽 紅 素葡 糖 醛 酸膽 紅 素膽 素 原膽 素 原 （ 少 量 ）膽 素糞 便腎小 部 分大 部 分膽 素 原O2O2膽 素尿 1020% 25% 膽素原腸肝循環(huán)的過(guò)程膽素原腸肝循環(huán)的過(guò)程 膽紅素代謝通路膽紅素代謝通路 二膽紅素代謝紊亂與黃疸二膽紅素代謝

21、紊亂與黃疸 1. 1. 黃疸的概念：黃疸的概念： 凡能引起膽紅素生成過(guò)多、或肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合凡能引起膽紅素生成過(guò)多、或肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過(guò)程發(fā)生妨礙等要素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽和排泄過(guò)程發(fā)生妨礙等要素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥。紅素血癥。 膽紅素是金黃色色素，當(dāng)血清中濃度高時(shí)，那么可分散入膽紅素是金黃色色素，當(dāng)血清中濃度高時(shí)，那么可分散入組織，組織被染黃，稱為黃疸。組織，組織被染黃，稱為黃疸。隱性黃疸：隱性黃疸： 34.2 34.2 mol/Lmol/L，外觀看不出。，外觀看不出。顯性黃疸：顯性黃疸：34.2 34.2 mol/Lmol/L，有黃

22、染的景象。，有黃染的景象。2. 2. 黃疸的類型黃疸的類型根據(jù)肉眼可否見(jiàn)到黃染景象分為：根據(jù)肉眼可否見(jiàn)到黃染景象分為： - -顯性黃疸和隱性黃疸。顯性黃疸和隱性黃疸。根據(jù)發(fā)病緣由可分為：根據(jù)發(fā)病緣由可分為： - -溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。根據(jù)病變部位可分為：根據(jù)病變部位可分為： - -肝前性、肝性和肝后性黃疸。肝前性、肝性和肝后性黃疸。根據(jù)血中升高的膽紅素的類型分為：根據(jù)血中升高的膽紅素的類型分為： - -高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。 三黃疸的成因與發(fā)活力制三黃疸的成因與發(fā)活力制 膽紅素構(gòu)成過(guò)多膽紅素構(gòu)

23、成過(guò)多肝細(xì)胞處置膽紅素的才干下降肝細(xì)胞處置膽紅素的才干下降 膽紅素在肝外的排泄妨礙膽紅素在肝外的排泄妨礙 1. 1.膽紅素構(gòu)成過(guò)多膽紅素構(gòu)成過(guò)多-溶血性黃疸溶血性黃疸 代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)血中未結(jié)合膽紅素含量增高；總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素僅為總膽紅素血中未結(jié)合膽紅素含量增高；總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素僅為總膽紅素的的20%20%。 未結(jié)合膽紅素不能由腎小球?yàn)V過(guò)，故尿中無(wú)膽紅素排出。未結(jié)合膽紅素不能由腎小球?yàn)V過(guò)，故尿中無(wú)膽紅素排出。 肝最大限制地處置和排泄膽紅素，因此腸道中構(gòu)成的膽素原增多，糞便肝最大限制地處置和排泄膽紅素，因此腸道中構(gòu)成的膽素原增多，糞便排出的膽素原也增多，糞便顏色加深。排出的膽素原

24、也增多，糞便顏色加深。 尿中排出的膽素原也相應(yīng)添加，膽紅素陰性。尿中排出的膽素原也相應(yīng)添加，膽紅素陰性。 - -高未結(jié)合膽紅素血癥高未結(jié)合膽紅素血癥2.2.肝細(xì)胞處置才干下降肝細(xì)胞處置才干下降-肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)血中兩種膽紅素含量都增高。總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素血中兩種膽紅素含量都增高?？偰懠t素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的占總膽紅素的35%35%以上。以上。 結(jié)合膽紅素可由腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素。結(jié)合膽紅素可由腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素。 結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淺。結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淺。 尿中膽素原含量變化不定。一方面是從腸吸收的膽素

25、原不尿中膽素原含量變化不定。一方面是從腸吸收的膽素原不能有效地隨膽汁排出，使血中膽素原添加，尿中膽素原能有效地隨膽汁排出，使血中膽素原添加，尿中膽素原添加；另一方面是肝本質(zhì)性損傷及炎癥、腫脹等呵斥肝、添加；另一方面是肝本質(zhì)性損傷及炎癥、腫脹等呵斥肝、膽管阻塞，結(jié)合膽紅素不能排入腸道，尿中膽素原減少。膽管阻塞，結(jié)合膽紅素不能排入腸道，尿中膽素原減少。 - -高未結(jié)合和結(jié)合膽紅素血癥高未結(jié)合和結(jié)合膽紅素血癥 3.3.膽紅素排泄妨礙膽紅素排泄妨礙-阻塞性黃疸阻塞性黃疸 代謝特點(diǎn)代謝特點(diǎn)血中結(jié)合膽紅素含量增高，總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅血中結(jié)合膽紅素含量增高，總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的

26、素的50%50%以上。以上。 結(jié)合膽紅素能被腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素。結(jié)合膽紅素能被腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素。 膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道，因此腸腔膽素原很少或缺失，膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道，因此腸腔膽素原很少或缺失，糞便顏色變淺或呈灰白色。糞便顏色變淺或呈灰白色。 尿中排出的膽素原也相應(yīng)變少，膽紅素陽(yáng)性。尿中排出的膽素原也相應(yīng)變少，膽紅素陽(yáng)性。 - -高結(jié)合膽紅素血癥高結(jié)合膽紅素血癥 新生兒生理性黃疸的成因新生兒生理性黃疸的成因 l生下后，血液內(nèi)原來(lái)過(guò)多的紅細(xì)胞被破壞，未結(jié)生下后，血液內(nèi)原來(lái)過(guò)多的紅細(xì)胞被破壞，未結(jié)l 合膽紅素生成過(guò)多。合膽紅素生成過(guò)多。l肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白肝細(xì)胞

27、內(nèi)載體蛋白YY蛋白少，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合蛋白少，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合l 膽紅素的才干缺乏。膽紅素的才干缺乏。l肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成缺乏，肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成缺乏，l 結(jié)合膽紅素生成少。結(jié)合膽紅素生成少。l肝細(xì)胞膽汁分泌器發(fā)育不完善，對(duì)肝膽汁分泌的肝細(xì)胞膽汁分泌器發(fā)育不完善，對(duì)肝膽汁分泌的l 潛力不大。潛力不大。l母乳中含有孕二醇，對(duì)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有母乳中含有孕二醇，對(duì)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有l(wèi) 抑制造用。抑制造用。 四黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查四黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查 膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)?zāi)懠t素代謝實(shí)驗(yàn)血清酶學(xué)檢查血清酶學(xué)檢查 血脂分析血脂分析 血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別

28、診斷三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷 指標(biāo)指標(biāo)正常正常溶血性黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸阻塞性黃疸血清膽紅素血清膽紅素總量總量1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素0 00.80.8mg/dlmg/dl 游離膽紅素游離膽紅素1mg/dl1mg/dl 尿三膽尿三膽尿膽紅素尿膽紅素+尿膽素原尿膽素原少量少量不一定不一定尿膽素尿膽素少量少量不一定不一定糞便顏色糞便顏色正常正常深深變淺或正常變淺或正常完全阻塞時(shí)陶完全阻塞時(shí)陶土色土色肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷 項(xiàng)目項(xiàng)目肝細(xì)

29、胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸阻塞性黃疸血清蛋白電泳圖譜血清蛋白電泳圖譜AlbAlb減少，減少， -球蛋白球蛋白球蛋白明顯球蛋白明顯脂蛋白脂蛋白X X多為陰性多為陰性明顯明顯血清酶學(xué)血清酶學(xué)ALTALT肝炎急性期肝炎急性期正?；蛟龈哒；蛟龈逜LPALP正常或輕度增高正?；蜉p度增高明顯明顯LAPLAP可增高可增高明顯明顯可增高可增高明顯明顯其它方面其它方面凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，延長(zhǎng)，VitkVitk不能糾正不能糾正延長(zhǎng)，延長(zhǎng)，VitkVitk可以糾正可以糾正膽固醇膽固醇降低，尤其降低，尤其CHECHE明顯降低明顯降低增高增高CA/CDCACA/CDCA1111.1.膽汁酸的類型膽汁酸的

30、類型按構(gòu)造分按構(gòu)造分按來(lái)源分按來(lái)源分游離膽汁酸游離膽汁酸-CA,CDCA,DCA,LCA-CA,CDCA,DCA,LCA結(jié)合膽汁酸結(jié)合膽汁酸-與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合初級(jí)膽汁酸初級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸 例：膽酸例：膽酸 例：鵝脫氧膽酸例：鵝脫氧膽酸 游離膽汁酸游離膽汁酸 HCOOHHOOHOH312724COOHCOOHHHO3712OH例：牛磺膽酸例：?；悄懰?例：甘氨膽酸例：甘氨膽酸 結(jié)合膽汁酸結(jié)合膽汁酸 CONHCH2CH2SO3HCONHCH2CH2SO3HCONHCH2COOHCONHCH2COOHHHO3127HOH3127OHOHHO概念：是肝細(xì)胞以膽固醇為

31、原料直接合成的膽汁酸。概念：是肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸。類型：類型：膽酸膽酸(CA)(CA)、鵝脫氧膽酸、鵝脫氧膽酸(CDCA)(CDCA)及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸。及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸。部位：肝細(xì)胞的胞液和微粒體中部位：肝細(xì)胞的胞液和微粒體中原料：膽固醇原料：膽固醇 初級(jí)膽汁酸初級(jí)膽汁酸 概念：在腸道細(xì)菌作用下初級(jí)膽汁酸概念：在腸道細(xì)菌作用下初級(jí)膽汁酸 7- 7-羥基脫羥基脫 氧后生成的膽汁酸氧后生成的膽汁酸類型：脫氧膽酸類型：脫氧膽酸(DCA) (DCA) 、石膽酸、石膽酸(LCA)(LCA)及相應(yīng)結(jié)合型及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸膽汁酸部位：小腸下段和大腸部位：小腸下段和大腸次級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁

32、酸2. 2. 膽汁酸代謝膽汁酸代謝 1) 1) 初級(jí)膽汁酸構(gòu)成初級(jí)膽汁酸構(gòu)成 復(fù)原、側(cè)鏈修飾復(fù)原、側(cè)鏈修飾 膽酸膽酸33，77，12 12 三羥膽固烷酸，三羥膽固烷酸，CACA 脫氧膽酸脫氧膽酸33，77二羥膽固烷酸，二羥膽固烷酸，CDCACDCA 77，1212二羥二羥 4 4膽固烯膽固烯3 3酮酮 7 7羥羥4 4膽固烯膽固烯3 3酮酮 7 7羥膽固醇羥膽固醇 膽固醇膽固醇 12 12羥化酶羥化酶 氧化異構(gòu)氧化異構(gòu) 7 7羥化酶羥化酶 2) 2) 次級(jí)膽汁酸構(gòu)成次級(jí)膽汁酸構(gòu)成 初級(jí)膽汁酸初級(jí)膽汁酸 次級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸 7-7-羥基酶羥基酶膽酸膽酸脫氧膽酸脫氧膽酸HCOOHOHO HO H

33、3127HCOOHOHO H3127 初級(jí)膽汁酸初級(jí)膽汁酸 次級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸 鵝脫氧膽酸鵝脫氧膽酸石膽酸石膽酸7-7-羥基酶羥基酶HCOOHOHO H3127HCOOHOH3127概念：概念： 膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，經(jīng)過(guò)重吸收經(jīng)門靜脈膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，經(jīng)過(guò)重吸收經(jīng)門靜脈又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸，經(jīng)膽道再次又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸腔的過(guò)程。排入腸腔的過(guò)程。意義：意義： 將有限的膽汁酸反復(fù)利用以滿足人體對(duì)膽汁酸的將有限的膽汁酸反復(fù)利用以滿足人體對(duì)膽汁酸的生理需求，促進(jìn)脂類的消化吸收。生理需求，促進(jìn)脂類的消化吸收。3) 3) 膽汁酸腸肝循環(huán)膽汁酸腸肝

34、循環(huán) 膽汁酸腸肝循環(huán)的過(guò)程膽汁酸腸肝循環(huán)的過(guò)程 3. 3. 膽汁酸代謝異常膽汁酸代謝異常 膽汁酸代謝遺傳性缺陷膽汁酸代謝遺傳性缺陷 肝膽疾病時(shí)的代謝異常肝膽疾病時(shí)的代謝異常腸道疾病時(shí)的代謝異常腸道疾病時(shí)的代謝異常 高脂蛋白血癥時(shí)的代謝異常高脂蛋白血癥時(shí)的代謝異常 1.1.肝膽疾病患者，血清膽汁酸程度無(wú)區(qū)別升高。肝膽疾病患者，血清膽汁酸程度無(wú)區(qū)別升高。2.2.對(duì)肝功能評(píng)價(jià)具有較高的診斷靈敏度，尤其是餐后對(duì)肝功能評(píng)價(jià)具有較高的診斷靈敏度，尤其是餐后 小時(shí)檢測(cè)。小時(shí)檢測(cè)。3.TBA3.TBA檢測(cè)可用來(lái)區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積。檢測(cè)可用來(lái)區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積。4.CA/CDCA4.CA/CDC

35、A比值可作為膽道梗阻性病變和肝本質(zhì)細(xì)比值可作為膽道梗阻性病變和肝本質(zhì)細(xì) 胞性病變的鑒別目的。比值，見(jiàn)于膽道梗阻性胞性病變的鑒別目的。比值，見(jiàn)于膽道梗阻性 病變；反之，見(jiàn)于肝本質(zhì)細(xì)胞性病變。病變；反之，見(jiàn)于肝本質(zhì)細(xì)胞性病變。 在小腸疾病時(shí)，可引起膽汁酸代謝異常，如回腸切除、炎癥或分流如造漏等，因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻，膽汁酸回到肝臟的量減少，血清膽汁酸程度降低；同時(shí)，由于膽汁酸前往肝臟減少，反響抑制減弱，致肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低?？梢?jiàn)血清膽汁酸程度降低是回腸功能紊亂的一個(gè)反映。膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路，而膽汁酸的合成膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路，而膽汁

36、酸的合成又依賴本身的負(fù)反響調(diào)控。又依賴本身的負(fù)反響調(diào)控。 肝細(xì)胞依托膽汁酸的乳化及其構(gòu)成的混合微團(tuán)作用而隨膽汁分泌肝細(xì)胞依托膽汁酸的乳化及其構(gòu)成的混合微團(tuán)作用而隨膽汁分泌排泄膽固醇，因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄。排泄膽固醇，因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄。 膽汁酸協(xié)助食物膽固醇的吸收，而吸收的膽固醇可直接調(diào)控腸壁膽汁酸協(xié)助食物膽固醇的吸收，而吸收的膽固醇可直接調(diào)控腸壁細(xì)胞及肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成。細(xì)胞及肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成。 因此，高脂蛋白血癥時(shí)的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝因此，高脂蛋白血癥時(shí)的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。異常。 第四節(jié)第四節(jié) 肝病的生物化學(xué)代謝

37、紊亂肝病的生物化學(xué)代謝紊亂 1.1.肝硬化的生物化學(xué)機(jī)制肝硬化的生物化學(xué)機(jī)制 缺氧和炎癥刺激，導(dǎo)致膠原纖維合成加強(qiáng)。以缺氧和炎癥刺激，導(dǎo)致膠原纖維合成加強(qiáng)。以I I型及型及型型為主。為主。機(jī)體免疫機(jī)能缺乏，肝細(xì)胞反復(fù)蒙受機(jī)體免疫機(jī)能缺乏，肝細(xì)胞反復(fù)蒙受HBVHBV破壞，以及肝細(xì)破壞，以及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，纖維組織不斷增生，導(dǎo)致肝硬化。胞結(jié)節(jié)狀再生，纖維組織不斷增生，導(dǎo)致肝硬化。跟跟KufferKuffer細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子及膠原酶等生物活性物質(zhì)細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子及膠原酶等生物活性物質(zhì)以及儲(chǔ)脂細(xì)胞產(chǎn)生膠原等有關(guān)。以及儲(chǔ)脂細(xì)胞產(chǎn)生膠原等有關(guān)。涉及許多遺傳要素，這已成為肝細(xì)胞對(duì)損傷反響的獨(dú)立病涉

38、及許多遺傳要素，這已成為肝細(xì)胞對(duì)損傷反響的獨(dú)立病緣由素。肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞內(nèi)角蛋白的表達(dá)異常等緣由素。肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞內(nèi)角蛋白的表達(dá)異常等都與肝纖維化有關(guān)。都與肝纖維化有關(guān)。o肝功能實(shí)驗(yàn)肝功能實(shí)驗(yàn)o其他生物化學(xué)檢查其他生物化學(xué)檢查-透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸HAHA，層黏連蛋白，層黏連蛋白LNLN，型膠原前肽型膠原前肽PIIIPPIIIP，IVIV型膠原等均不同程度增高。型膠原等均不同程度增高。 o 對(duì)肝硬化確實(shí)診及療效察看目前仍依托穿刺肝組織活檢。對(duì)肝硬化確實(shí)診及療效察看目前仍依托穿刺肝組織活檢。2. 2. 肝纖維化的生物化學(xué)診斷肝纖維化的生物化學(xué)診斷 1. 1. 血清蛋白質(zhì)檢測(cè)血清蛋白質(zhì)檢測(cè)-

39、 TP,ALB,A/G,- TP,ALB,A/G,球蛋白球蛋白2.2.血清膽紅素與膽汁酸血清膽紅素與膽汁酸-兩者呈不同程度升兩者呈不同程度升高高 3. 3. 血清酶類血清酶類-ALT-ALT，ASTAST，MAOMAO等等4. 4. 凝血酶原時(shí)間延伸，且凝血酶原時(shí)間延伸，且VitKVitK不能加以糾正不能加以糾正 部位：肝臟部位：肝臟90%90%98%98%，2%2%10%10% 隨尿及呼氣而排泄隨尿及呼氣而排泄代謝通路代謝通路1.1.乙醇脫氫酶氧化體系乙醇脫氫酶氧化體系 2.2.微粒體乙醇氧化體系微粒體乙醇氧化體系 3.NADPH3.NADPH氧化酶過(guò)氧氧化酶過(guò)氧 化氫酶體系化氫酶體系 4.

40、4.黃嘌呤氧化酶過(guò)氧黃嘌呤氧化酶過(guò)氧 化氫酶體系化氫酶體系 1. 1.乙醇在機(jī)體內(nèi)的代謝乙醇在機(jī)體內(nèi)的代謝 代謝物的毒性效應(yīng)代謝物的毒性效應(yīng) NADH/NAD+NADH/NAD+比值改動(dòng)比值改動(dòng)-NADH/NAD+-NADH/NAD+比值增大比值增大 肝臟中乳酸的利用降低，同時(shí)，肝臟中乳酸的利用降低，同時(shí)，丙酮酸復(fù)原成乳酸添加，丙酮酸復(fù)原成乳酸添加， 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒對(duì)糖、氨基酸、水鹽、維生素對(duì)糖、氨基酸、水鹽、維生素D D及藥物代謝的影響及藥物代謝的影響 - -酒后血糖有降低傾向酒后血糖有降低傾向 - -有負(fù)氮平衡傾向有負(fù)氮平衡傾向 - -水電解質(zhì)紊亂傾向水電解質(zhì)紊亂傾向 - -血清

41、中血清中25-25-OHOH-VitD-VitD降低傾向降低傾向 - -影響或改動(dòng)藥物的效果影響或改動(dòng)藥物的效果2.2.乙醇代謝對(duì)機(jī)體的影響乙醇代謝對(duì)機(jī)體的影響 可引起肝細(xì)胞線粒體損傷可引起肝細(xì)胞線粒體損傷-能量供應(yīng)降低，進(jìn)一能量供應(yīng)降低，進(jìn)一步導(dǎo)致惡性循環(huán)步導(dǎo)致惡性循環(huán)-導(dǎo)致肝損害。導(dǎo)致肝損害。乙醛與兒茶酚胺縮合構(gòu)成與嗎啡前身物質(zhì)構(gòu)造近似乙醛與兒茶酚胺縮合構(gòu)成與嗎啡前身物質(zhì)構(gòu)造近似的四氫異喹啉的四氫異喹啉-構(gòu)成酒癮。構(gòu)成酒癮。乙醛具有使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放的刺激交感神經(jīng)作乙醛具有使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放的刺激交感神經(jīng)作用用-乙醇性心肌病。乙醇性心肌病。能抑制腦內(nèi)能抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATPNa+

42、-K+-ATP酶活性。酶活性。慢性飲酒者可引起慢性飲酒者可引起VitB6VitB6缺乏癥。缺乏癥。能引起乙醇戒斷病癥等。能引起乙醇戒斷病癥等。 乙醛的毒性效應(yīng)主要表現(xiàn)乙醛的毒性效應(yīng)主要表現(xiàn) 3. 3. 乙醇性肝損傷與胎兒性乙醇綜合征乙醇性肝損傷與胎兒性乙醇綜合征 (1) (1) 乙醇性脂肪肝乙醇性脂肪肝緣由：大量攝取乙醇，占長(zhǎng)期飲酒者的緣由：大量攝取乙醇，占長(zhǎng)期飲酒者的70708080。構(gòu)成機(jī)制：構(gòu)成機(jī)制： 1 1脂肪發(fā)動(dòng)加強(qiáng)，同時(shí)伴有高脂血癥的發(fā)生。脂肪發(fā)動(dòng)加強(qiáng)，同時(shí)伴有高脂血癥的發(fā)生。 2 2NADH/NADNADH/NAD比值比值，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪合成，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪合成，脂肪酸氧化，脂肪酸氧

43、化 3 3脂蛋白的合成與分泌減少等。脂蛋白的合成與分泌減少等。 可見(jiàn)，脂肪添加和氧化減少能夠是慢性乙醇攝取致脂肪肝的病因。可見(jiàn)，脂肪添加和氧化減少能夠是慢性乙醇攝取致脂肪肝的病因。 (2) (2) 乙醇性肝炎乙醇性肝炎病理：以肝細(xì)胞壞死為主，伴有透明小體的構(gòu)成。病理：以肝細(xì)胞壞死為主，伴有透明小體的構(gòu)成。機(jī)制：機(jī)制： 1 1肝內(nèi)蛋白質(zhì)分泌妨礙及貯留、肝內(nèi)脂肪添加。肝內(nèi)蛋白質(zhì)分泌妨礙及貯留、肝內(nèi)脂肪添加。 2 2乙醇和乙醛可呵斥線粒體損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。乙醇和乙醛可呵斥線粒體損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。 3 3代謝亢進(jìn)代謝亢進(jìn)使耗氧量使耗氧量，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞壞死。，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞壞死。 4 4乙

44、醇在微粒體氧化時(shí)乙醇在微粒體氧化時(shí)氧自在基添加氧自在基添加細(xì)胞膜或亞細(xì)胞構(gòu)造膜上細(xì)胞膜或亞細(xì)胞構(gòu)造膜上的脂質(zhì)過(guò)氧化，引起肝損傷。的脂質(zhì)過(guò)氧化，引起肝損傷。 5 5有有IgAIgA，白細(xì)胞粘附力降低等免疫功能異常。，白細(xì)胞粘附力降低等免疫功能異常。3 3 胎兒性乙醇綜合征胎兒性乙醇綜合征概念：概念： 由于孕婦飲酒過(guò)量而導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，這是一種包含智能妨礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能妨礙，以出生前開(kāi)場(chǎng)的發(fā)育妨礙及特有容貌和畸形為特征的綜合征。胎兒體重、大由于孕婦飲酒過(guò)量而導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，這是一種包含智能妨礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能妨礙，以出生前開(kāi)場(chǎng)的發(fā)育妨礙及特有容貌和畸形為特征的綜合征。胎兒體重、大腦分

45、量均較低。其異常的程度與母親飲酒量呈正相關(guān)。腦分量均較低。其異常的程度與母親飲酒量呈正相關(guān)。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 尚未完全闡明，能夠與腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成受抑有關(guān)。尚未完全闡明，能夠與腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成受抑有關(guān)。4.4.乙醇性肝病的生物化學(xué)檢測(cè)乙醇性肝病的生物化學(xué)檢測(cè)酶學(xué)檢測(cè)酶學(xué)檢測(cè)AST/ALTAST/ALT比值增高，通常大于比值增高，通常大于2 2ALPALP活性增高，約為正常參考范圍的活性增高，約為正常參考范圍的2 24 4倍倍-GT-GT顯著上升顯著上升 轉(zhuǎn)鐵蛋白異質(zhì)體轉(zhuǎn)鐵蛋白異質(zhì)體90%90%。血液乙醇濃度測(cè)定血液乙醇濃度測(cè)定 。其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三酯和低血糖等。其他：

46、如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三酯和低血糖等。 1. 1. 概念概念 即肝性腦病，是各種嚴(yán)重的肝病如：嚴(yán)重的肝功能不全即肝性腦病，是各種嚴(yán)重的肝病如：嚴(yán)重的肝功能不全的并發(fā)癥或終末表現(xiàn)，是以代謝紊亂為根底、臨床以認(rèn)識(shí)妨礙的并發(fā)癥或終末表現(xiàn)，是以代謝紊亂為根底、臨床以認(rèn)識(shí)妨礙和昏迷為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合征。和昏迷為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合征。2.2.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(1) (1) 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)(2) (2) 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(3) (3) 胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(4) (4) 短鏈脂肪酸中毒學(xué)說(shuō)短鏈脂肪酸中毒

47、學(xué)說(shuō)根本論點(diǎn)：根本論點(diǎn)： 肝功能受損時(shí)，去除氨的才干大大減低，血氨升高。血氨肝功能受損時(shí)，去除氨的才干大大減低，血氨升高。血氨經(jīng)過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，從而引起腦功能妨礙。經(jīng)過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，從而引起腦功能妨礙。生化機(jī)制生化機(jī)制-干擾能量代謝干擾能量代謝氨可抑制丙酮酸和氨可抑制丙酮酸和-酮戊二酸脫氫酶系的活性酮戊二酸脫氫酶系的活性乙酰輔酶乙酰輔酶A A和和ATPATP生成生成。氨與氨與-酮戊二酸結(jié)合構(gòu)成谷氨酸酮戊二酸結(jié)合構(gòu)成谷氨酸既耗費(fèi)既耗費(fèi)NADHNADH，影響線粒體，影響線粒體內(nèi)氧化磷酸化，又耗費(fèi)內(nèi)氧化磷酸化，又耗費(fèi)-酮戊二酸，使乙酰膽堿生成減少，可酮戊二酸，使乙酰膽堿生成減少，可導(dǎo)致腦

48、功能抑制。導(dǎo)致腦功能抑制。氨和谷氨酸合成谷氨酰胺氨和谷氨酸合成谷氨酰胺-既添加既添加ATPATP的耗費(fèi)，又耗費(fèi)谷氨酸的耗費(fèi)，又耗費(fèi)谷氨酸中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸的構(gòu)成減少。氨基丁酸的構(gòu)成減少。氨可激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的氨可激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na+-k+-ATPNa+-k+-ATP酶，并和酶，并和K+K+有競(jìng)爭(zhēng)作用，影有競(jìng)爭(zhēng)作用，影響離子分布和神經(jīng)傳導(dǎo)的正常進(jìn)展。響離子分布和神經(jīng)傳導(dǎo)的正常進(jìn)展。 氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō) l根本論點(diǎn)：根本論點(diǎn)：l 假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀構(gòu)造的神經(jīng)突觸部位堆積，神經(jīng)突假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀構(gòu)造的神經(jīng)突觸部位堆積，神經(jīng)突觸部位激動(dòng)的傳送發(fā)生妨礙，從而引起神經(jīng)系

49、統(tǒng)的功能妨礙。觸部位激動(dòng)的傳送發(fā)生妨礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能妨礙。l生化機(jī)制生化機(jī)制-干擾正常神經(jīng)激動(dòng)傳送干擾正常神經(jīng)激動(dòng)傳送l 肝功能不全時(shí)，經(jīng)門靜脈入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功肝功能不全時(shí)，經(jīng)門靜脈入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功能降低或側(cè)枝循環(huán)的構(gòu)成，胺類直接由體循環(huán)經(jīng)過(guò)血腦屏障入腦，能降低或側(cè)枝循環(huán)的構(gòu)成，胺類直接由體循環(huán)經(jīng)過(guò)血腦屏障入腦，經(jīng)腦內(nèi)非特異羥化酶作用，分別生成苯乙醇胺和鱆胺經(jīng)腦內(nèi)非特異羥化酶作用，分別生成苯乙醇胺和鱆胺-羥酪羥酪胺，其化學(xué)構(gòu)造與兒茶酚胺類遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素胺，其化學(xué)構(gòu)造與兒茶酚胺類遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素構(gòu)造類似，釋放后，與突觸中的正常神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，影響

50、神構(gòu)造類似，釋放后，與突觸中的正常神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，影響神經(jīng)激動(dòng)的正常傳送，以致神經(jīng)系統(tǒng)某些部位的功能發(fā)生妨礙，故經(jīng)激動(dòng)的正常傳送，以致神經(jīng)系統(tǒng)某些部位的功能發(fā)生妨礙，故稱假神經(jīng)遞質(zhì)。稱假神經(jīng)遞質(zhì)。 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) n根本論點(diǎn)：根本論點(diǎn)：n 支鏈氨基酸支鏈氨基酸/ /芳香族氨基酸比值下降，芳香族氨基酸進(jìn)入芳香族氨基酸比值下降，芳香族氨基酸進(jìn)入腦組織增多，構(gòu)成假性神經(jīng)遞質(zhì)和過(guò)多的腦組織增多，構(gòu)成假性神經(jīng)遞質(zhì)和過(guò)多的5-5-羥色胺，羥色胺，CNSCNS功能妨功能妨礙。礙。n生化機(jī)制生化機(jī)制-干擾正常神經(jīng)激動(dòng)傳送干擾正常神經(jīng)激動(dòng)傳送n 肝功能不全，一方面芳香族氨基酸分解代謝妨礙，血

51、漿肝功能不全，一方面芳香族氨基酸分解代謝妨礙，血漿芳香族氨基酸含量增多；另一方面血胰島素升高，血液支鏈氨基芳香族氨基酸含量增多；另一方面血胰島素升高，血液支鏈氨基酸含量減少，結(jié)果芳香族氨基酸經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)入腦組織增多，酸含量減少，結(jié)果芳香族氨基酸經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)入腦組織增多，在腦組織內(nèi)生成假性神經(jīng)遞質(zhì)和過(guò)多的在腦組織內(nèi)生成假性神經(jīng)遞質(zhì)和過(guò)多的5-5-羥色胺，兒茶酚胺生成羥色胺，兒茶酚胺生成減少和兒茶酚胺能神經(jīng)元功能降低，而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能妨減少和兒茶酚胺能神經(jīng)元功能降低，而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能妨礙。礙。 胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō) u根本論點(diǎn)：根本論點(diǎn)：u 短鏈脂肪

52、酸增多與肝性腦病的發(fā)生有關(guān)短鏈脂肪酸增多與肝性腦病的發(fā)生有關(guān) u生化機(jī)制生化機(jī)制-尚不清楚尚不清楚u高濃度的短鏈脂肪酸對(duì)氧化磷酸化有解偶聯(lián)作用，使高濃度的短鏈脂肪酸對(duì)氧化磷酸化有解偶聯(lián)作用，使ATPATP生成減少。生成減少。u直接與神經(jīng)細(xì)胞膜或突觸部位的某些成份結(jié)合，從而直接與神經(jīng)細(xì)胞膜或突觸部位的某些成份結(jié)合，從而影響神經(jīng)的電生理效應(yīng)。影響神經(jīng)的電生理效應(yīng)。u在突觸處與正常神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺等結(jié)合，干擾在突觸處與正常神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺等結(jié)合，干擾腦的正常功能。腦的正常功能。 短鏈脂肪酸中毒學(xué)說(shuō)短鏈脂肪酸中毒學(xué)說(shuō) 3.3.肝昏迷的生物化學(xué)診斷肝昏迷的生物化學(xué)診斷血清膽紅素顯著增高。血清膽紅素顯著增

53、高。血清清蛋白減低。血清清蛋白減低。低膽固醇血癥。低膽固醇血癥。ASTAST及及ALPALP由高值轉(zhuǎn)為低值。由高值轉(zhuǎn)為低值。血尿素氮呈低值。血尿素氮呈低值。血糖降低。血糖降低。凝血酶原時(shí)間延伸。凝血酶原時(shí)間延伸。血漿纖維蛋白原呈低值。血漿纖維蛋白原呈低值。血氨增高。血氨增高。血液血液pHpH增高，增高，PCO2PCO2降低呼吸性堿中毒等。降低呼吸性堿中毒等。 1. 1. 膽石癥的類型膽石癥的類型 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石混合性結(jié)石 2. 2. 膽固醇結(jié)石構(gòu)成機(jī)制膽固醇結(jié)石構(gòu)成機(jī)制“致石性膽汁構(gòu)成致石性膽汁構(gòu)成 膽汁中膽固醇膽汁中膽固醇，膽汁酸鹽及卵磷脂的含量，膽汁

54、酸鹽及卵磷脂的含量膽汁酸組成改動(dòng)膽汁酸組成改動(dòng) 膽汁中膽汁中CDCACDCA明顯減低。明顯減低。磷脂磷脂 正常磷脂正常磷脂/ /膽固醇膽固醇=6.6=6.6，結(jié)石為，結(jié)石為2.32.3。膽汁微膠粒膽汁微膠粒電位降低電位降低 越大，那么微團(tuán)帶電荷越多，穩(wěn)定性越大；反之，穩(wěn)定性越小。越大，那么微團(tuán)帶電荷越多，穩(wěn)定性越大；反之，穩(wěn)定性越小。其他其他 膽囊干迷走神經(jīng)切除；未飽和脂肪酸攝入過(guò)多；有遺傳傾向。膽囊干迷走神經(jīng)切除；未飽和脂肪酸攝入過(guò)多；有遺傳傾向。3. 3. 膽色素結(jié)石構(gòu)成機(jī)制膽色素結(jié)石構(gòu)成機(jī)制膽紅素負(fù)荷添加是膽色素結(jié)石構(gòu)成的根底。膽紅素負(fù)荷添加是膽色素結(jié)石構(gòu)成的根底。膽道感染引起膽汁中細(xì)菌

55、性膽道感染引起膽汁中細(xì)菌性-葡萄糖醛酸酶活性增高，分解結(jié)葡萄糖醛酸酶活性增高，分解結(jié)合型葡萄糖醛酸膽紅素，生成游離膽紅素。合型葡萄糖醛酸膽紅素，生成游離膽紅素。膽汁中抑制膽汁中抑制-葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸-1-1，4-4-內(nèi)酯含量明顯內(nèi)酯含量明顯降低。降低。膽汁微膠粒膽汁微膠粒電位降低。這是膽紅素交融集結(jié)的條件。電位降低。這是膽紅素交融集結(jié)的條件。蟲(chóng)卵體及其他異物的存在構(gòu)成結(jié)石中心等。蟲(chóng)卵體及其他異物的存在構(gòu)成結(jié)石中心等。 1. 1. 肝癌的生化機(jī)制肝癌的生化機(jī)制肝肝C C原癌基因原癌基因細(xì)胞癌變細(xì)胞癌變細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)失控細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)失控癌基因產(chǎn)物癌基因產(chǎn)物( (癌

56、蛋白癌蛋白)點(diǎn)突變，基因易位點(diǎn)突變，基因易位基因擴(kuò)增基因擴(kuò)增物理，化學(xué)物理，化學(xué)生物等生物等激活激活激活激活此過(guò)程還伴有抑癌此過(guò)程還伴有抑癌基因的缺失或失活基因的缺失或失活2. 2. 肝癌的生物化學(xué)診斷肝癌的生物化學(xué)診斷 AFPAFP及及AFPAFP異質(zhì)體：肝異質(zhì)體：肝C C癌、卵黃囊腫瘤、肝硬化、慢肝時(shí)癌、卵黃囊腫瘤、肝硬化、慢肝時(shí)，并可，并可對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)展鑒別診斷，陽(yáng)性率在對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)展鑒別診斷，陽(yáng)性率在70708080。AFUAFU巖藻糖苷酶：原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志，與巖藻糖苷酶：原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志，與AFPAFP結(jié)合檢測(cè)可使結(jié)合檢測(cè)可使陽(yáng)性率達(dá)陽(yáng)性率達(dá)9090左右。左右。 -GT-

57、GT及同工酶、及同工酶、5-NT5-NT及其同工酶等：結(jié)合檢測(cè)，以最大限制地及其同工酶等：結(jié)合檢測(cè)，以最大限制地提高陽(yáng)性率，減少假陽(yáng)性及假陰性的產(chǎn)生。提高陽(yáng)性率，減少假陽(yáng)性及假陰性的產(chǎn)生。 第五節(jié)第五節(jié) 肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 1. 內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄 如膽紅素、膽汁酸檢測(cè)等。如膽紅素、膽汁酸檢測(cè)等。 2. 2. 外源性物質(zhì)的去除才干檢測(cè)外源性物質(zhì)的去除才干檢測(cè) 種類：種類：BSPBSP磺溴酞鈉、磺溴酞鈉、ICGICG吲哚綠、氨基比林和利多卡因去除實(shí)驗(yàn)等。吲哚綠、氨基比林和利多卡因去除實(shí)驗(yàn)等。 臨床意義：臨床意義： ICG ICG滯

58、留百分率：在正常人滯留百分率：在正常人5%5%45min45min，而在肝細(xì)胞損傷、膽道阻塞和占位性病變時(shí)，那么滯留率增高。，而在肝細(xì)胞損傷、膽道阻塞和占位性病變時(shí)，那么滯留率增高。 BSP BSP滯留百分率：正常注射后滯留百分率：正常注射后1 1小時(shí)，血中查不到這種染料，或只是很微量，假設(shè)注射后小時(shí)，血中查不到這種染料，或只是很微量，假設(shè)注射后3030分鐘，滯留率在分鐘，滯留率在10%10%40%40%，表示輕度肝功能損害。滯留，表示輕度肝功能損害。滯留50%50%80%80%，表示中度肝功能受損；滯留率，表示中度肝功能受損；滯留率90%90%表示表示嚴(yán)重肝功能不全。嚴(yán)重肝功能不全。 BSP

59、 BSP及及ICGICG均是外源性色素，實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)留意過(guò)敏反響及休克。均是外源性色素，實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)留意過(guò)敏反響及休克。類別類別檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)臨床意義臨床意義蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)代代謝謝 血清總蛋白血清總蛋白 嚴(yán)重肝炎及肝硬化時(shí)減少嚴(yán)重肝炎及肝硬化時(shí)減少 A/G A/G比值比值 慢性肝病和肝硬化時(shí)降低慢性肝病和肝硬化時(shí)降低 前清蛋白前清蛋白 靈敏地反映急性肝損傷靈敏地反映急性肝損傷 免疫球蛋白免疫球蛋白 慢活肝、肝硬化時(shí)增高慢活肝、肝硬化時(shí)增高 纖維蛋白質(zhì)原纖維蛋白質(zhì)原 反映功能性肝細(xì)胞數(shù)量反映功能性肝細(xì)胞數(shù)量 血中尿素測(cè)定血中尿素測(cè)定 嚴(yán)重肝功能不全時(shí)降低嚴(yán)重肝功能不全時(shí)降低 血氨測(cè)定血氨測(cè)定 急、慢性肝

60、炎、重癥肝炎、急、慢性肝炎、重癥肝炎、 肝硬時(shí)增高肝硬時(shí)增高 視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白 較前清蛋白更能早期能敏感地發(fā)現(xiàn)肝損害較前清蛋白更能早期能敏感地發(fā)現(xiàn)肝損害 纖維連接蛋白纖維連接蛋白 肝纖維化時(shí)增高肝纖維化時(shí)增高 甲胎蛋白甲胎蛋白 原發(fā)性肝癌時(shí)顯著升高原發(fā)性肝癌時(shí)顯著升高 癌胚抗原癌胚抗原 轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)陽(yáng)性率高轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)陽(yáng)性率高急性肝炎急性肝炎肝硬化肝硬化慢活肝慢活肝膽汁性肝膽汁性肝硬化硬化阻黃阻黃原發(fā)或繼原發(fā)或繼發(fā)肝發(fā)肝CaCa白蛋白白蛋白正常或正?；?N N或或球蛋白球蛋白N N或或 N NN N1 12 2N NN N N N(IgG/ (IgG/ IgM)IgM)(IgA/