呼吸內科護理查房

1、呼吸內科護理查房查房目的：查房目的：1、評價護理程序實施效果、評價護理程序實施效果 ；2、指導解決修正病人的護理方案、指導解決修正病人的護理方案 ， 催促護理措施的落實；催促護理措施的落實；3、共同提高業(yè)務能力。、共同提高業(yè)務能力。姓名：姓名：XXX XXX 性別：男性性別：男性 年齡：年齡：7474歲歲職業(yè)：退休職業(yè)：退休 婚姻：已婚婚姻：已婚 生育：生育：2 2男男1 1女女入院時間：入院時間：2021-12-3 92021-12-3 9：5050入院時主訴：納差一周入院時主訴：納差一周入院時診斷：入院時診斷：1 1、納差查因：慢性腎功能不全？、納差查因：慢性腎功能不全？ 消化道腫瘤？消化

2、道腫瘤？ 不完全性腸梗阻？不完全性腸梗阻？ 2 2、高血壓、高血壓2 2級，極高危級，極高危 高血壓腎病？高血壓腎??？ 3 3、左股骨頸骨折？、左股骨頸骨折？ 4 4、腦堵塞后遺癥期、腦堵塞后遺癥期一般情況一般情況既往史：高血壓史；自服既往史：高血壓史；自服“珍菊降壓片珍菊降壓片 腦堵塞史；遺留有左側肢體力弱，小便偶失禁，腦堵塞史；遺留有左側肢體力弱，小便偶失禁， 反響稍遲鈍反響稍遲鈍 否認糖尿病、冠心病否認糖尿病、冠心病個人史：不吸煙喝酒，無疫水、毒物接觸史個人史：不吸煙喝酒，無疫水、毒物接觸史婚育史：愛人及子女體健婚育史：愛人及子女體健過敏史：無特殊過敏史：無特殊家族史：無特殊家族史：無特

3、殊簡要病史簡要病史 患者不慎從椅子上跌落后感左下肢活動受限及左側臀部疼痛，食欲明顯有下降，每日進食少量米飯約2兩左右，其兒子訴其體有消瘦，體重減輕約5-6斤，并一周未解大便。無腹脹、惡心及嘔吐等不適，無發(fā)熱、咳嗽及咳痰。為求診治2021-12-3收入我院干二科。2021-12-5患者左股骨頸骨折診斷明確轉入骨科擬行關節(jié)置換術。 12月5日 23：30患者出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，體查：T38.4 P84次/分 R22次/分 BP112/65mmHg。瞳孔等大等圓，約，對光反射遲鈍。12-7全院大會診結果如下：1、感染性休克 2、急性腎功能衰竭 3、呼吸衰竭 4、全身多器官功能衰竭 5、肺部感染 6、左股骨

4、頸骨折、左股骨大粗隆骨折 7、高血壓病2級，極高危、高血壓心臟病、高血壓腎病、慢性腎功能不全 8、腦堵塞后遺癥期。于是轉ICU進一步治療。入ICU后經抗感染、化痰、營養(yǎng)支持等對癥治療后病情改善不明顯，患者家屬要求轉入我科治療。轉科診斷照前。治療經過治療經過 患者入院后予降血壓、活血、止痛、通便等治患者入院后予降血壓、活血、止痛、通便等治療。繼而轉創(chuàng)骨科行左下肢骨牽引術?；颊忒煛＠^而轉創(chuàng)骨科行左下肢骨牽引術。患者12月月5日出現(xiàn)嗜睡伴高熱狀態(tài)予吸氧；柴胡降溫無效后加日出現(xiàn)嗜睡伴高熱狀態(tài)予吸氧；柴胡降溫無效后加用安痛定體溫稍下降。患者白細胞、中性粒細胞明用安痛定體溫稍下降。患者白細胞、中性粒細胞明

5、顯升高，予頭孢噻蕪抗感染。顯升高，予頭孢噻蕪抗感染。12月月7日血壓下降，日血壓下降，心電圖示：心電圖示：ST段異常，予加用多巴胺升壓治療。血段異常，予加用多巴胺升壓治療。血氣分析示呼吸性堿中毒，予儲氧面罩吸氧。氣分析示呼吸性堿中毒，予儲氧面罩吸氧。12月月9日日AB15示示:Hb85g/L，予輸血漿及紅細胞治療。腎，予輸血漿及紅細胞治療。腎功能示：尿素肌酐功能示：尿素肌酐279umol/L腎功能不全，予尿毒腎功能不全，予尿毒清口服。清口服。12月月16日大便找到霉菌，加用制霉菌素抗日大便找到霉菌，加用制霉菌素抗霉菌。霉菌。 12月20日轉入我科予抗感染、解痙、化痰、護腎、活血、降壓、補充血容

6、量等治療?；颊邔掖纬霈F(xiàn)高熱，痰培養(yǎng)以霉菌為主，予“美洛西林舒巴坦“氟康唑聯(lián)合抗感染，制霉菌素涂口腔治療。12月23日患者神志轉清楚?；颊吣蛩嘏c肌酐數(shù)值均進一步升高于12月27日-28日行2次床旁血慮治療后腎功能較前好轉，但體溫再次升高，考慮與透析有關，患者家屬拒絕再次血透，加用“氨曲南抗炎。目前患者貧血糾正，血壓正常，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，腎功能進一步較前好轉。目前情況目前情況T： BP: mmHgP: 次次/分分 R: 次次/分分 SPO2: % 患者神志清楚但語言不清，精神差，消瘦體型，大患者神志清楚但語言不清，精神差，消瘦體型，大小便正常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。間咳嗽、咳小便正

7、常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。間咳嗽、咳痰，為黃色膿痰，咳痰無力?？谇徽衬ね暾活i靜脈置痰，為黃色膿痰，咳痰無力。口腔粘膜完整；頸靜脈置管處傷口敷料枯燥；留置胃管，腸內營養(yǎng)劑滴入通暢；管處傷口敷料枯燥；留置胃管，腸內營養(yǎng)劑滴入通暢；留置尿管引出黃清尿液通暢。左下肢持續(xù)骨牽引，肢端留置尿管引出黃清尿液通暢。左下肢持續(xù)骨牽引，肢端血運可；右下肢凹陷性浮腫。骶尾部結痂處皮膚破損，血運可；右下肢凹陷性浮腫。骶尾部結痂處皮膚破損，安普貼覆蓋，顏色正常。安普貼覆蓋，顏色正常。護理診斷護理診斷1、清理呼吸道無效 與呼吸道感染，分泌物過多、痰液 粘稠、咳嗽反射降低有關。2、皮膚完整性受損 與骨折、長期臥床，

8、水腫有關。3、泌尿系統(tǒng)感染 與長期留置尿管、腎功能不全有關4、軀體活動障礙 與年老體弱；骨折、牽引有關。5、氣體交換受損 與肺實質炎癥，呼吸面積減少有關。6、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與喉反射下降，不 能自行進食有關。7、潛在并發(fā)癥： 窒息、感染性休克、急性腎功能衰竭 護護理理措措施施1、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效相關因素：與呼吸道感染，分泌物過多、痰液粘稠、咳嗽相關因素：與呼吸道感染，分泌物過多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有關。反射降低有關。預期目標：患者肺部及支氣管分泌物減少預期目標：患者肺部及支氣管分泌物減少 護理措施：護理措施：1、每天適當飲水、每天適當飲水Q4h鼻飼溫開水，以利于痰液

9、的稀釋鼻飼溫開水，以利于痰液的稀釋和排出。和排出。2、勵患者進展咳嗽及深呼吸。密切監(jiān)測咳嗽咳痰情況，詳、勵患者進展咳嗽及深呼吸。密切監(jiān)測咳嗽咳痰情況，詳細記錄痰液的色、量、質。細記錄痰液的色、量、質。3、促進有效排痰：予超聲霧化吸入治療、促進有效排痰：予超聲霧化吸入治療Q8h、有效振、有效振動排痰動排痰Q8h 、協(xié)助翻身拍背。、協(xié)助翻身拍背。4、根據病人的情況進展機械吸痰。、根據病人的情況進展機械吸痰。5、遵醫(yī)囑正確給予抗生素三聯(lián)、止咳、祛痰等藥物。、遵醫(yī)囑正確給予抗生素三聯(lián)、止咳、祛痰等藥物。評價：患者痰液較前稀釋且量有所減少，機械吸痰需求次評價：患者痰液較前稀釋且量有所減少，機械吸痰需求次

10、數(shù)有所減少。數(shù)有所減少。12月月27日日X線胸正位片示：線胸正位片示：2、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損相關因素：與骨折、長期臥床，水腫有關。相關因素：與骨折、長期臥床，水腫有關。預期目標：患者全身皮膚無破損。預期目標：患者全身皮膚無破損。護理措施：護理措施：1、密切觀察患者全身的皮膚情況及患肢的末梢血運，班班、密切觀察患者全身的皮膚情況及患肢的末梢血運，班班 交接。交接。2、加強鼻飼營養(yǎng)，保持皮膚清潔及床單位的整潔、平整，、加強鼻飼營養(yǎng)，保持皮膚清潔及床單位的整潔、平整， 防止摩擦力和剪切力。防止摩擦力和剪切力。2、防止局部組織長期受壓，特別是骶尾部破損皮膚及骨牽、防止局部組織長期受壓，特別

11、是骶尾部破損皮膚及骨牽 引側肢體的腳跟處。引側肢體的腳跟處。3、護理工作中做到、護理工作中做到“六勤。六勤。4、骶尾部置水袋，勤換，破損部皮膚涂燒傷軟膏，安普貼、骶尾部置水袋，勤換，破損部皮膚涂燒傷軟膏，安普貼 覆蓋保護。覆蓋保護。評價：患者骶尾部結痂皮膚再次破損，防壓瘡護理措施有評價：患者骶尾部結痂皮膚再次破損，防壓瘡護理措施有 待繼續(xù)加強。待繼續(xù)加強。3、泌尿系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染相關因素：相關因素：與長期留置尿管、腎功能不全有關。預期目標：預期目標：護理措施：護理措施：泌尿系統(tǒng)無感染。1、觀察尿液的色、質、量并記錄。2、保持會陰部的清潔，會陰護理每日兩次。3、保持臀部及外陰部的清潔，便后

12、清洗 ，動作輕柔，擦 洗順序由尿道 肛門。4、更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌操作，防止細菌進入。評價：評價：12月27日患者睪丸處出現(xiàn)紅腫，應再次加強護理工 作的力度及家屬清潔宣教工作。4、氣體交換受損、氣體交換受損相關因素：與肺實質炎癥，呼吸面積減少有關。預期目標：患者呼吸平穩(wěn)護理措施：1、保持病室空氣新鮮。2、持續(xù)高流量吸氧儲氧面罩+鼻塞3、鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液排出5、按醫(yī)囑給予化痰藥及支氣管舒張劑。評價：患者25日予改為3L/min鼻塞給氧現(xiàn)在3L/min鼻塞 給氧下呼吸平穩(wěn)。相關因素：相關因素：低于機體需要量 與喉反射下降，不能自行進食有關。預期目標：預期目標：患者營養(yǎng)狀態(tài)好

13、護理措施：護理措施：1、妥善固定胃管防止滑脫，保持胃管通暢、清潔。3、適量靜脈補充白蛋白。2、定時定量，量由每次350400 ml慢慢減至200300 ml，速度由1520 min延至40 min1 h，少量多餐，餐 次由每日46次增至68次，溫度3740 。3、鼻飼前后用溫水沖管。 4、指導家屬鍛煉患者的喉反射功能。5、待恢復期拔管后，指導患者適量蛋白、高熱量、低鹽、低 磷飲食。評價：評價：患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳，大便次數(shù)多且質稀。注意加強腹 部的保暖及營養(yǎng)液的溫度。5、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良6 6、軀體活動障礙、軀體活動障礙相關因素：與年老體弱；骨折、牽引有關。相關因素：與年老體弱；骨折、牽引有關。

14、預期目標：患者臥床期間生活需要得到滿足；未出現(xiàn)或較預期目標：患者臥床期間生活需要得到滿足；未出現(xiàn)或較 少出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的合并癥；病人在幫少出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的合并癥；病人在幫 助下可以進展局部活動。助下可以進展局部活動。護理措施：護理措施：1、協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。、協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。2、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。3、鼓勵病人做力所能及的自理活動，如咳痰、健側肢體的、鼓勵病人做力所能及的自理活動，如咳痰、健側肢體的 功能鍛煉。功能鍛煉。評價：患者目前只能進展被動的功能鍛煉，要繼續(xù)加強鼓評價：患者目前只能進展被動的功能鍛煉，要繼續(xù)加強鼓 勵自行咳痰的及主動運動的心理暗示。勵自行咳痰的及主動運動的心理暗示。7、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥：窒息、感染性休克、急性腎功能衰竭窒息、感染性休克、急性腎功能衰竭 相關因素：痰液粘稠，肺部相關因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系統(tǒng)雙重感染、腎功能不全泌尿系統(tǒng)雙重感染、腎功能不全預期目標：無并發(fā)癥發(fā)生預期目標：無并發(fā)癥發(fā)生護理措施：護理措施：1、首先治療原發(fā)疾病，如高血壓。、首先治療原發(fā)疾病，如高血壓。 2、密切觀察病情，及時有效的進展機械吸痰；預防誤吸