南寧市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血質(zhì)量評(píng)估細(xì)則

1、附件4二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血質(zhì)量評(píng)估細(xì)則（試行）70分以下為不合格，70-79分為合格，8089分為良好，90分以上為優(yōu)秀項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分辦法實(shí)得分扣分記錄臨床用血管理（10分）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄；組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)。查臨床輸血管理委員會(huì)組成名單及分工文件；查會(huì)議記錄。2未設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)扣2分；未指定專門的負(fù)責(zé)部門，扣1分；每少一次會(huì)議記錄扣1分。扣完為止。1.血液庫(kù)存管理制度、2.血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度、3.臨床用血申請(qǐng)管理制度、4.緊急搶救配合性輸血管理制度、5.臨床用血

2、不良事件報(bào)告制度、6.應(yīng)急用血工作預(yù)案、7.臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度、8.臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血培訓(xùn)制度、9.科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度，10.將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系、11.建立輸血前輸血適應(yīng)癥評(píng)估以及輸血后輸血效果評(píng)估制度、12.血液保護(hù)或節(jié)約用血管理制度。查看資料及記錄2每缺少1項(xiàng)制度，扣0.5分?？弁隇橹埂Ｊ欠駥⒂醚亢徒?jīng)濟(jì)收入作為輸血科或血庫(kù)工作的考核指標(biāo)。查看資料及記錄1把用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或血庫(kù)工作考核指標(biāo)的，扣1分。按日或月或年度向當(dāng)?shù)毓┭獧C(jī)構(gòu)提交用血計(jì)劃。查閱輸血科（血庫(kù)）用血計(jì)劃報(bào)表。1未報(bào)計(jì)劃扣1分；計(jì)劃與血液庫(kù)存不適宜扣1分。開(kāi)展血液安

3、全法律法規(guī)和臨床合理、安全、科學(xué)用血的全員培訓(xùn)，每年至少1次。查工作方案和計(jì)劃、資料及記錄1未開(kāi)展扣1分醫(yī)院每季度對(duì)臨床科室用血情況進(jìn)行考核和公示，并納入病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)。查記錄和資料2每少考核或公示一次扣1分。醫(yī)院每年對(duì)臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析查記錄和資料1未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析扣1分。無(wú)償獻(xiàn)血和臨床合理用血的公眾宣傳（2分）向公眾宣傳無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)、臨床合理用血知識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看或查看記錄2未開(kāi)設(shè)宣傳欄扣1分；無(wú)宣傳記錄扣1分。輸血科（血庫(kù)）設(shè)置（11分）輸血科應(yīng)設(shè)置在遠(yuǎn)離污染源的區(qū)域，靠近手術(shù)室和病區(qū)。且內(nèi)部分區(qū)合理，污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)，人流物流分開(kāi)，有空調(diào)和通風(fēng)設(shè)備并符合衛(wèi)生學(xué)要求。至少應(yīng)分設(shè)

4、血液入庫(kù)前的血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室共5間工作間，有必要的消毒設(shè)施。實(shí)地查看3未設(shè)立獨(dú)立的輸血科（血庫(kù)）扣2分；輸血科設(shè)置不合理扣1分；輸血科（血庫(kù)）工作間配備每少一間扣0.5分。扣完為止。輸血科應(yīng)配備專用血標(biāo)本保存冰箱、試劑保存冰箱、專用儲(chǔ)血冰箱（2-6）、專用低溫冰箱（-20以下）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用恒溫水浴箱、血小板保存箱、顯微鏡、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、專用取血箱、標(biāo)本離心機(jī)、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等儀器設(shè)備。實(shí)地查看4每缺1項(xiàng)扣1分，扣完為止1、輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核；2、輸血

5、科工作人員每年體檢1次，不得患經(jīng)血傳播的疾病或攜帶經(jīng)血傳播疾病的病原體，無(wú)影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙，并建立健康檔案；3、輸血科（血庫(kù)）的負(fù)責(zé)人應(yīng)具有副主任職稱以上資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。4、輸血科人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1:80120床位或1:1000單位紅細(xì)胞。查人事檔案、學(xué)歷、職稱證書(shū)、培訓(xùn)證書(shū)等；查培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、證書(shū)及人員健康檔案?；冀?jīng)血傳播疾病或攜帶經(jīng)血傳播疾病病原體者不得從事輸血相關(guān)工作。3每項(xiàng)不符合扣1分輸血申請(qǐng)（20分）醫(yī)師應(yīng)在實(shí)施臨床輸血前應(yīng)征得患者或其家屬同意，醫(yī)患雙方共

6、同簽署輸血治療同意書(shū)，存入病歷。輸血治療同意書(shū)的簽署合格率100%。抽查臨床科室輸血病歷 20 份(內(nèi)外婦兒各5份)，查閱輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)是否規(guī)范、完善。4無(wú)輸血治療同意書(shū)每份扣1分；無(wú)患者或家屬簽字，每份扣0.5分；無(wú)醫(yī)師簽字，每份扣0.5分；檢測(cè)項(xiàng)目填寫(xiě)不全或不正確，每份扣1分；未填寫(xiě)簽字時(shí)間，每份扣0.5分；急診輸血檢測(cè)結(jié)果未回報(bào)，簽字時(shí)未注明的，每份扣0.5分（如及時(shí)補(bǔ)填不扣分）；扣完為止。經(jīng)治醫(yī)師須按照部頒臨床輸血申請(qǐng)單逐項(xiàng)、準(zhǔn)確、清楚填寫(xiě)完整，并由主治或主治以上醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前送交輸血科（血庫(kù)）備血。抽查輸血科的輸血申請(qǐng)單20 份,是否按規(guī)定規(guī)范填寫(xiě)。4

7、每份輸血申請(qǐng)單病人信息不全扣0.5分；血液品種名稱與標(biāo)準(zhǔn)不符扣0.5分；輸血目的與規(guī)范不符扣3分；醫(yī)師未簽字扣1分；主治或主治以上醫(yī)師未審核簽字扣1分。無(wú)申請(qǐng)時(shí)間（時(shí)、分）扣0.5分，扣完為止?；颊咻斞氨仨氝M(jìn)行血型檢查及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。結(jié)果入病歷保存。查閱 20份輸血病歷相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單。5未做輸血前檢測(cè)，每缺一項(xiàng)扣1分；病原學(xué)檢測(cè)不能證明樣品在輸血前采集每項(xiàng)扣0.1分；先輸血后抽樣檢測(cè)的，每項(xiàng)扣1分；扣完為止。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血（不適用于急救用血）。

8、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血（不適用于急救用血）。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血（不適用于急救用血）。查閱 5 份以上病歷，包括大量輸血病歷，查輸血科或醫(yī)務(wù)科大量輸血審批記錄。5未按要求申請(qǐng)，每份病歷扣1分。臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U需履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)科室主任簽字或輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）；緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。隨機(jī)抽查

9、上年度有關(guān)情況2未執(zhí)行報(bào)批，此項(xiàng)不得分；緊急用血后未補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)，不得分。輸血規(guī)范及合理用血（25分）輸血前輸血治療適應(yīng)癥的評(píng)估記錄以及輸血后輸血效果評(píng)估記錄（根據(jù)患者的病情及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，綜合分析）。分別查閱外科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科共 20 份輸血病歷（查麻醉記錄單、手術(shù)及病程記錄等。5無(wú)相關(guān)輸血前適應(yīng)癥的評(píng)估記錄，每份病例扣2分；評(píng)估記錄不完善或不合理，每份病例扣1分。無(wú)輸血后輸血效果評(píng)估記錄，每份病例扣2分；評(píng)估記錄不完善或不合理，每份病例扣1分。未能及時(shí)填寫(xiě)輸血前評(píng)估記錄、輸血過(guò)程記錄及輸血后評(píng)估記錄，每份病例扣1分，扣完為止。嚴(yán)格掌握紅細(xì)胞的輸血指征。分別查閱內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)

10、科共 20 份輸血病歷（查麻醉記錄單、手術(shù)及病程記錄等）。 201.內(nèi) 科：慢性貧血Hb60g/L或Hct0.2,無(wú)合理解釋輸RBC，每份病例扣5分。2.外科：圍手術(shù)期Hb 70g100g/L, 無(wú)合理解釋輸RBC，每份病例扣5分；Hb100g/L，輸RBC, 每份病例扣5分。3.產(chǎn)科：妊娠期36周，Hb5070g/L，無(wú)合理解釋輸RBC，每份病例扣5分；Hb70g/L輸RBC，每份病例扣5分。妊娠期36周，Hb 6080g/L，無(wú)合理解釋輸RBC，每份病例扣5分；Hb80g/L，輸RBC，每份病例扣5分。4.兒科：紅細(xì)胞輸注參照內(nèi)科輸血指征（地貧患兒除外）嚴(yán)格掌握冷沉淀的輸血指征。冷沉淀輸注

11、目的不明確，每份病歷扣3分?？弁隇橹?。嚴(yán)格掌握血漿的輸血指征。新鮮冰凍血漿輸注目的不明確，每份病歷扣3分；新鮮冰凍血漿用作擴(kuò)容劑使用，每份病例扣5分；手術(shù)及創(chuàng)傷患者使用新鮮冰凍血漿促進(jìn)傷口愈合，每份病例扣5分； 無(wú)合理理由，紅細(xì)胞與血漿混用，每份病例扣 5 分(換血療法除外)；無(wú)合理理由，用血漿替代白蛋白輸注，每份病例扣 5分。扣完為止。嚴(yán)格掌握血小板的輸血指征。1.內(nèi)科：PLT50109/L，輸注血小板，每份病例扣5分； PLT在10 50109/L 之間,無(wú)合理解釋輸血小板，每份病例扣5分。2.外科：PLT100109/L，輸注血小板，每份病例扣5分； PLT在50 100109/L 之間

12、,無(wú)合理解釋輸血小板，每份病例扣5分。 3.確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 節(jié)約用血（5分）應(yīng)開(kāi)展術(shù)前貯存式自身輸血。查閱相關(guān)病歷及輸血科、手術(shù)室自身輸血登記信息。5醫(yī)院未開(kāi)展術(shù)前貯存式自身輸血扣5分。（專科醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)展自身輸血的不扣分。）安全輸血保障措施（27分）血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記及有關(guān)資料保存情況查看資料和記錄1記錄不完善，每缺少一項(xiàng)記錄內(nèi)容扣0.5分，扣完為止。有血液質(zhì)量檢測(cè)（接、發(fā)血前血液外觀檢查，報(bào)廢血確認(rèn)）、血液報(bào)廢記錄查看資料和記錄2記錄不完善，每缺少一項(xiàng)記錄內(nèi)容扣1分，扣完為止。血液保存溫度和保存期符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看及查閱原始記錄1此項(xiàng)有1項(xiàng)不合格者，扣1分

13、。有貯血冰箱溫度、消毒及細(xì)菌培養(yǎng)記錄查看資料和記錄2每項(xiàng)記錄不全扣1分。血液存放要求不同血型的全血、成分血分層存放或在不同冰箱中存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看2不按要求貯存或無(wú)明顯標(biāo)識(shí)者每項(xiàng)扣1分血型檢測(cè)時(shí)，必須開(kāi)展ABO正反定型檢測(cè)，并常規(guī)檢測(cè)Rh（D）血型?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查閱原始記錄2有1項(xiàng)不合格不得分交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。現(xiàn)場(chǎng)查看2沒(méi)有按照規(guī)定執(zhí)行的，此項(xiàng)不得分凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者并建議篩選不規(guī)則抗體。查閱原始記錄2隨機(jī)抽查5份病例，應(yīng)做而未做1例扣1分，扣完為止應(yīng)按規(guī)定由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血，且取血與發(fā)血的雙方共同

14、核對(duì)并簽字后發(fā)血。血液發(fā)出后不得退回。到輸血科、病房現(xiàn)場(chǎng)查看；查輸血科（血庫(kù)）血液交接（出庫(kù)）記錄。1非醫(yī)護(hù)人員取血，一次扣 0.5分；每缺少一次簽字核對(duì)，扣0.5 分；出現(xiàn)發(fā)出血液退回的扣1分?？弁隇橹?。提取的（出庫(kù)）血液成分要求盡快輸注，不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其他藥物。到病房現(xiàn)場(chǎng)查看。1出庫(kù)的血液未及時(shí)輸注，病房自行貯血扣1分；血液內(nèi)加入其他藥物共同輸注，扣1分。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血標(biāo)本于2-6冰箱內(nèi)保存至少7天?，F(xiàn)場(chǎng)查看輸血科（血庫(kù)）冰箱1不符合要求扣1分患者輸血后，血袋必須于2-6冰箱內(nèi)保存至少1天現(xiàn)場(chǎng)查看輸血科（血庫(kù)）冰箱1不符合要求扣1分輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員應(yīng)床邊

15、共同核對(duì)交叉配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容、受血者相關(guān)信息。做好核對(duì)核查記錄。查閱用血科室輸血核對(duì)本醫(yī)護(hù)人員雙人核對(duì)記錄。1無(wú)或缺核對(duì)人簽字扣1分；核對(duì)信息記錄不完整扣0.5分。輸血過(guò)程中應(yīng)觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)應(yīng)按臨床輸血技術(shù)規(guī)范及時(shí)處理。查閱相關(guān)病歷。1有輸血不良反應(yīng)未及時(shí)處理或無(wú)病程記錄扣1分。對(duì)有輸血不良反應(yīng)者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并在輸血后1個(gè)工作日內(nèi)返回輸血科（血庫(kù)）保存。輸血科（血庫(kù)）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例采取相應(yīng)措施并向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。查閱病歷記錄，查輸血科輸血不良反應(yīng)回報(bào)單和上報(bào)記錄；查醫(yī)務(wù)科輸血不良反應(yīng)匯總記錄和上報(bào)記錄。2發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)沒(méi)有上報(bào)的不得分，沒(méi)有采取相應(yīng)調(diào)查處理措施的不得分。未填報(bào)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單返回輸血科（血庫(kù)）扣1分；未上報(bào)醫(yī)務(wù)科扣1分。輸血記錄單應(yīng)填寫(xiě)規(guī)范。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中保存完整。分別查閱內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科共 20 份輸血病歷的輸血記錄單。1輸血