導(dǎo)絲的選擇(MED)

1、1導(dǎo)絲的選擇導(dǎo)絲的選擇2學(xué)習(xí)目的 能列出導(dǎo)絲的3個(gè)重要設(shè)計(jì)特征了解冠脈導(dǎo)絲必須克服的三大障礙 能根據(jù)特定的病變或情況選擇最合適的Medtronic AVE 導(dǎo)絲 3冠脈導(dǎo)絲面臨的挑戰(zhàn) 慢性完全閉塞 (CTO) 血管扭曲 進(jìn)入分支 器械輸送 鈣化病變 遠(yuǎn)端病變 右冠或左回旋支閉塞 近端彌漫性病變 多支病變 不穩(wěn)定型心絞痛 (血管痙攣)4 行進(jìn)能力: 受跟蹤性、操縱性以及可能受涂層的影響 通過能力: 受導(dǎo)絲頭端的大小、塑形和硬度以及涂層等因素的影響 支撐力: 由導(dǎo)絲遠(yuǎn)端的直徑和制造材料而決定 器械輸送: 受導(dǎo)絲近段直徑和涂層的影響 透光性: 受導(dǎo)絲遠(yuǎn)端部分所含的鉑、鎢或其他可視成分的影響導(dǎo)絲特點(diǎn)5

2、導(dǎo)絲性能的權(quán)衡對器械的支撐力通過病變的能力頭端跟蹤性頭端可塑性遠(yuǎn)端跟蹤性無創(chuàng)傷性頭端塌陷性頭端維持塑形的能力6Medtronic AVE 導(dǎo)絲 Fusion Floppy Direct Light Support Support Silk7Fusion8Fusion導(dǎo)絲輸送桿和單接頭使導(dǎo)絲獲得最大的推送力和扭力 應(yīng)用: 對器械可靠的支撐力 單純球囊擴(kuò)張 支架植入9Floppy導(dǎo)絲10Floppy導(dǎo)絲 無創(chuàng)傷的軟頭導(dǎo)絲遇到分支以及成角較大的開口就會(huì)發(fā)生塌陷，使導(dǎo)絲能毫不費(fèi)力地沿主支下行. 在遠(yuǎn)端血管中良好的跟蹤性 應(yīng)用: 單純球囊擴(kuò)張 對器械輸送提供最小的支撐力11Direct導(dǎo)絲12Direc

3、t導(dǎo)絲 延長的頭端過渡節(jié)段使導(dǎo)絲在極度成角的分支或經(jīng)過扭曲節(jié)段時(shí)能提供精準(zhǔn)的操縱性 。 無創(chuàng)傷的導(dǎo)絲頭端 在遠(yuǎn)端血管中良好的跟蹤性應(yīng)用: 單純球囊擴(kuò)張 為器械輸送提供一定的支撐力13Light Support導(dǎo)絲14Light Support導(dǎo)絲 無創(chuàng)傷頭端使導(dǎo)絲在極度扭曲的血管中具有良好的跟蹤性和操縱性 應(yīng)用: 具有挑戰(zhàn)性的病例 單純球囊擴(kuò)張 支架的輸送15Support導(dǎo)絲16Support導(dǎo)絲 為預(yù)擴(kuò)張和支架植入提供更多的支撐力，同時(shí)不會(huì)使血管過度伸直無創(chuàng)傷頭端采用了類似于“direct”導(dǎo)絲的塑形絲以及30 cm彈簧，因此導(dǎo)絲在極度扭曲的血管中具有良好的跟蹤性和操縱性 應(yīng)用: 為器械輸

4、送提供超強(qiáng)支撐 直接支架術(shù)17 Silk導(dǎo)絲由于具有獨(dú)特的過渡段設(shè)計(jì)和只有 0.012的直徑，因此在扭曲節(jié)段中具有很好的操縱轉(zhuǎn)向和蛇行前進(jìn)的能力 應(yīng)用:難以通過的病變 通過支架網(wǎng)眼 頭端180o 成形 通過發(fā)生夾層的血管Silk導(dǎo)絲18冠脈導(dǎo)絲所面臨的挑戰(zhàn) 慢性完全閉塞病變 (CTO) 血管扭曲 分支血管的進(jìn)入 器械的輸送19臨床上的考慮 Charles Dotter和Melvin Judkins的名言 - “導(dǎo)絲通過動(dòng)脈粥樣硬化病變更多的是依賴術(shù)者的判斷而不是蠻力.” 20CTO 病變類型 PTCA結(jié)果的預(yù)測因子 慢性完全閉塞病變21慢性閉塞病變類型 術(shù)者可從軟頭導(dǎo)絲開始選擇 逐步選擇頭端硬

5、度增大的導(dǎo)絲 將球囊推進(jìn)至導(dǎo)絲頭端附近 對側(cè)血管行冠脈造影使手術(shù)血管的遠(yuǎn)端顯影 CTO 技術(shù)要點(diǎn)22 功能性閉塞 = 99% 容易見到病變內(nèi)的通道 建議使用的導(dǎo)絲: Fusion或Light Support導(dǎo)絲 完全閉塞 = 100% 導(dǎo)絲可能進(jìn)入病變周圍的通道 建議使用的導(dǎo)絲: Silk導(dǎo)絲 CTO 病變類型慢性完全閉塞23分叉位于血管閉塞處 容易使導(dǎo)絲彎曲發(fā)生塌陷而進(jìn)入分支血管 需要頭端較硬的導(dǎo)絲如 Support導(dǎo)絲 CTO 病變類型24漸細(xì)的殘端 “漏斗狀” 閉塞有助于導(dǎo)絲通過閉塞病變并使之遠(yuǎn)離動(dòng)脈壁 偏心指向的閉塞殘端使導(dǎo)絲指向動(dòng)脈壁從而降低了手術(shù)成功率 建議使用的導(dǎo)絲: 軟頭（Fl

6、oppy） CTO 病變類型25冠脈內(nèi) “橋狀” 側(cè)枝 一些研究顯示這是手術(shù)成功與否最重要的決定因素 橋狀側(cè)枝的程度似乎是手術(shù)成功與否的決定因素 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和積極使用硬頭導(dǎo)絲可以增加手術(shù)成功率 建議使用的導(dǎo)絲: SupportCTO 病變類型26閉塞持續(xù)時(shí)間 通過重要心臟事件來估測 Q波心梗、初發(fā)心絞痛、惡化心絞痛 成功率 3 月，成功率最低 閉塞持續(xù)時(shí)間不是獨(dú)立的手術(shù)成功預(yù)測因素 6 個(gè)月成功率仍可高達(dá)50-75% CTO 病變類型27閉塞段長度 閉塞段長度本身不是手術(shù)禁忌癥 長度15mm = 60% 69% 成功率 CTO 病變類型28導(dǎo)絲使血管變直 冠脈血管扭曲29 導(dǎo)絲技術(shù)直道/直行

7、彎道/轉(zhuǎn)向冠脈扭曲30更強(qiáng)的導(dǎo)絲支撐 增加導(dǎo)絲內(nèi)芯直徑可以使血管伸直 在器械輸送時(shí)與血管接觸更多，推送時(shí)阻力更大 通過硬度較大的器械時(shí)可能是唯一的選擇 冠脈血管扭曲31較少的導(dǎo)絲支撐 軟導(dǎo)絲能更好適應(yīng)血管解剖中的自然彎曲 需要跟蹤性更好的器械 更為安全 冠脈血管扭曲32分支血管的進(jìn)入 操縱性和塌陷性 起始段成角 J 形塑形的長度和直徑 能到達(dá)的距離和適應(yīng)性 使用 “穿梭導(dǎo)管（shuttle catheter）” 或球囊 需要參考因素33分支血管的進(jìn)入 操縱性： 當(dāng)分支與主支成銳角時(shí)需要導(dǎo)絲有更好的操縱性。 當(dāng)導(dǎo)絲的塌陷性較強(qiáng)時(shí)，可能會(huì)進(jìn)入每個(gè)近端的血管分支 塌陷性： 當(dāng)分支成角較小時(shí)可以接受。

8、當(dāng)術(shù)者試圖避免進(jìn)入近端易進(jìn)的分支時(shí)，導(dǎo)絲的塌陷性可能成為優(yōu)點(diǎn) 操縱性和塌陷性34分支血管的進(jìn)入 大于 45 度 連續(xù)的內(nèi)芯過渡段或漸細(xì)的過渡段防止導(dǎo)絲塌陷 J 彎的長度和成角與所要進(jìn)入的血管匹配 (導(dǎo)絲彎度和血管成角相似) 有時(shí)導(dǎo)絲需要“雙彎” 小于 45 度 導(dǎo)絲的塌陷性不會(huì)影響操作 J 彎的長度和成角稍小于或者等于主支血管 起始段的成角35分支血管的進(jìn)入導(dǎo)絲成角與血管起始段成角相似 起始段成角36分支血管的進(jìn)入 J彎的遠(yuǎn)端長度必須與血管的直徑相似 彎度過大 = 導(dǎo)絲塌陷 彎度過小 = 操縱性差 導(dǎo)絲頭端J 形塑形的長度和直徑37分支血管的進(jìn)入 到達(dá)的距離 通過增加導(dǎo)絲臂（arm）的長度和角度可以延長到達(dá)的距離 適應(yīng)性 導(dǎo)絲外形從彎曲變直，然后恢復(fù)原來塑形 取決于導(dǎo)絲材料的柔順性和導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu) 達(dá)到遠(yuǎn)端的距離和適應(yīng)性38分支血管的進(jìn)入 使用穿梭導(dǎo)管（ Shuttle Catheter）或球囊當(dāng)進(jìn)入分支血管需要更強(qiáng)的支撐，但又不希望使用硬頭導(dǎo)絲時(shí)，可以沿導(dǎo)絲推送球囊以獲得支撐39器械的輸送 由于出現(xiàn)了跟蹤性和柔順性均有改進(jìn)的支架，因此對導(dǎo)絲支撐力的要求有所降低 為了減少器械的外徑可能使導(dǎo)絲的活動(dòng)受到影響4