支氣管哮喘課件(1)

1、 支支 氣氣 管管 哮哮 喘喘 羅芳（轉(zhuǎn)科）概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827 支氣管哮喘簡稱哮喘，是支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞（如由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T T淋巴細胞、中性淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與，這種慢性炎癥與氣道高氣道高反應(yīng)性相關(guān)反應(yīng)性相關(guān)。定定 義義發(fā)病特點n1.通常出現(xiàn)廣泛多變的通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限可逆性氣流受限；n2.2.反復(fù)發(fā)作的喘息、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼氣性的呼吸困

2、難、的呼吸困難、胸悶、咳嗽（干咳或咳大量泡沫痰）胸悶、咳嗽（干咳或咳大量泡沫痰）n3.3.常于清晨和（或）夜間加劇；常于清晨和（或）夜間加?。籲4.4.多數(shù)可經(jīng)治療緩解或自行緩解多數(shù)可經(jīng)治療緩解或自行緩解病因病因哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作多基因遺傳多基因遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳遺傳因素：因素：哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素環(huán)境因素：吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 其他氣候變化、運動 病因發(fā)病機制發(fā)病機制氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性3神經(jīng)機制神經(jīng)機制2免疫炎癥機制免疫炎癥機制1 速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)(IAR)

3、 哮喘發(fā)作1530分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)(LAT) 數(shù)10小時后開始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。免疫原性機制：變態(tài)反應(yīng)一、癥狀 1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性的呼吸困難 2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽 3.可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天 4.干咳或咳大量白色泡沫痰 5.在夜間或凌晨發(fā)作或加重 6.可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人臨床表現(xiàn) 二、體征 1.發(fā)作時胸部呈過度充氣狀 2.廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 3.重癥哮喘發(fā)作時：紫紺、心率加快、奇 脈、胸腹反常呼吸哮喘急性發(fā)作時病情的程度哮喘急性發(fā)作時病情的程度程度程度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血氣分析血氣分析血氧血氧飽和度飽

4、和度支氣管支氣管舒張劑舒張劑輕度輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈率率100次次/分，可有焦慮分，可有焦慮基本正?；菊?5%能被能被控制控制中度中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率哮鳴音響亮而彌漫。脈率100120次次/分，有焦慮和煩躁。分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%僅有部僅有部分緩解分緩解重度重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，

5、休息喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率有焦慮和煩躁。脈率120次次/分，常分，常有焦慮和煩躁。有焦慮和煩躁。PaO245mmHg 90%無效無效危重危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運動。脈率矛盾運動。脈率120次次/分或變慢和分或變慢和不規(guī)則。不規(guī)則。PaO245mmHg90%無效無效哮喘持續(xù)狀態(tài)n指哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上（嚴重者可持續(xù)1-2天）n特點：n1.呼吸困難，呼氣淺，呼吸長而費力，張口呼吸n2.面色蒼白

6、、口唇發(fā)紺n3.血壓下降，大汗淋漓、奇脈、嚴重脫水n4.神志不清甚至出現(xiàn)呼衰1、痰液檢查：涂片、鏡檢、格蘭染色2、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常3、動脈血氣分析4、胸部X線檢查5、特異性變應(yīng)原的檢測：IgE實驗室和其它檢查 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關(guān) 2.可聞及哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20

7、 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標準 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷1n有心血管病史有心血管病史n端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。痰。n雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增快、奔馬律等體征。快、奔馬律等體征。nX線心臟擴大、肺淤血。線心臟擴大、肺淤血。心源性哮喘心源性哮喘鑒別診斷鑒別診斷2n多見

8、于中老年人。多見于中老年人。n有多年吸煙史或接觸有害氣體有多年吸煙史或接觸有害氣體史。史。n咳、痰、喘常年存在?？?、痰、喘常年存在。n有肺氣腫體征。有肺氣腫體征。1.發(fā)病年齡較輕2.過敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無任何癥狀支氣管哮喘支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病u呼吸困難進行性加重，無誘因，為呼吸困難進行性加重，無誘因，為吸氣性吸氣性呼吸困難。呼吸困難。u有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。等。uX X線有相應(yīng)改變。線有相應(yīng)改變。u纖支鏡檢、痰查癌細胞可確診。纖支鏡檢、痰查癌細胞可確診。鑒別診斷鑒別診斷3上氣道阻塞上氣道阻塞鑒別診斷鑒別診

9、斷4n患者常有發(fā)熱，癥狀輕?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱，癥狀輕。n致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等。業(yè)粉塵等。n胸部胸部X X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影。片浸潤陰影。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 治 療 一、治療目標一、治療目標1 1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀任何癥狀2 2防止哮喘加重防止哮喘加重3 3盡可能使肺功能維持在接近正常水平盡可能使肺功能維持在接近正常水平4 4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力保持正?；顒樱òㄟ\動）的能

10、力5 5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6 6防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止發(fā)生不可逆的氣流受限7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的標準二、哮喘控制的標準1 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3 3無需因哮喘而急診無需因哮喘而急診4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用2受體受體激動劑激動劑5 5沒有活動沒有活動( (包括運動包括運動) )限制限制6 6PEFPEF晝夜變異率晝夜變異率20207 7PEFPEF正?；蚪咏Ｕ；蚪咏?

11、 8最少或沒有藥物不良反應(yīng)最少或沒有藥物不良反應(yīng)三、治療原則 脫離變應(yīng)原 藥物治療哮喘的藥物治療n長期控制用藥長期控制用藥1.吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素 二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)2.吸入長效吸入長效 2激動劑激動劑 沙美特羅沙美特羅(Salmeterol) 福莫特羅福莫特羅(Formoterol)3.其他其他 口服口服長效長效 2激動劑激動劑 抗白三烯藥物抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤 色甘酸鈉色甘酸鈉/尼多克羅米尼多克羅米 全身激素減量療法全身激素減量療法快速緩解用藥快速緩解用藥1.1.速效吸入型速效吸入型

12、 2 2受體激動劑受體激動劑2.2.短效口服短效口服 2 2受體激動劑受體激動劑3.3.抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物4.4.甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤5.5.全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素哮喘藥物各種吸入劑型哮喘藥物各種吸入劑型平喘藥平喘藥之一之一- -2 2受體激動劑受體激動劑n短效類短效類 特布他林特布他林喘康速喘康速 沙丁胺醇沙丁胺醇喘樂寧、舒喘靈、萬托林喘樂寧、舒喘靈、萬托林n長效類長效類 福莫特羅福莫特羅奧克斯都保奧克斯都保 沙美特羅沙美特羅舒利迭舒利迭 班布特羅班布特羅邦備片邦備片 平喘藥平喘藥之二之二茶堿類茶堿類治療指數(shù)窄，易中毒治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐胃腸道癥狀：惡心、嘔吐

13、心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮嚴重者抽搐、死亡嚴重者抽搐、死亡注注 意意 事事 項項使使 用用 方方 法法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝口服劑量：口服劑量：6-10mg/kg/d有效血濃度：有效血濃度：10-20ug/ml平喘藥平喘藥之三之三抗膽堿能藥抗膽堿能藥短效類短效類 - - 異丙托溴胺異丙托溴胺 （愛全樂）（愛全樂）長效類長效類 - - 噻托溴銨噻托溴銨（思力華）（思力華）氣霧劑霧化溶液糖皮質(zhì)激素是糖皮質(zhì)激素是當前治療哮喘最有效的抗炎當前治療哮喘最有效的抗炎藥物。藥物。平

14、喘藥之四糖皮質(zhì)激素平喘藥之四糖皮質(zhì)激素n多環(huán)節(jié)抑制炎癥；多環(huán)節(jié)抑制炎癥；n抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制炎癥細胞的遷移和活化；n減少微血管滲漏；減少微血管滲漏；n抑制細胞因子的生成；抑制細胞因子的生成；n干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；n增強平滑肌細胞增強平滑肌細胞22受體的反應(yīng)性。受體的反應(yīng)性。作用機制作用機制控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素主要用藥主要用藥使用原則使用原則控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素糖糖 皮皮 質(zhì)質(zhì) 激激 素素早期、長期、聯(lián)合用藥控制癥狀 改善肺功能降低氣道反應(yīng)性吸入吸入：布地奈德氣霧劑、布

15、地奈德氣霧劑、 都保都保(干粉劑干粉劑)、令舒、令舒(霧化溶液霧化溶液)；氟；氟替卡松。替卡松。靜脈：靜脈：甲強龍、氫化甲強龍、氫化可的松、地塞米松?？傻乃?、地塞米松?？诜嚎诜杭准讖婟埰?、強的松片強龍片、強的松片促排痰藥n代表藥：溴己新、氯化銨合劑n用法：霧化吸入n作用：濕化氣道、稀釋痰液、以利排痰v酮替酚酮替酚v白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑vH H1 1受體拮抗劑受體拮抗劑v色甘酸鈉及尼多酸鈉色甘酸鈉及尼多酸鈉其它抗炎藥物其它抗炎藥物 哮喘長期管理的途哮喘長期管理的途徑徑Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Mana

16、gement and Prevention 2006治療治療并達到并達到哮喘控制哮喘控制監(jiān)測監(jiān)測并維持并維持哮喘控制哮喘控制評估評估哮喘控制哮喘控制水平水平 護理評估護理評估【護理診斷及合作性問題】其他護理診斷1.活動無耐力：與缺氧、呼吸困難有關(guān)活動無耐力：與缺氧、呼吸困難有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與呼吸困難，與呼吸困難，疲乏引起食欲下降有關(guān)疲乏引起食欲下降有關(guān)3.焦慮：與哮喘的反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)焦慮：與哮喘的反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)【護理目標】【護理措施】 （二）病情觀察 觀察癥狀 監(jiān)測血氣分析和肺功能 加強對急性期病人的監(jiān)護 夜間清晨加強巡視和觀察，及時發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀。

17、夜間清晨加強巡視和觀察，及時發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀。 重癥患者，每隔重癥患者，每隔10-20min監(jiān)測生命體征一次，監(jiān)測血監(jiān)測生命體征一次，監(jiān)測血氣分析和肺功能氣分析和肺功能 其他藥物n色苷酸鈉及尼多酸鈉 用藥后咽喉不適、胸悶、偶見皮疹。 不能突然停藥，以防哮喘復(fù)發(fā)。 孕婦慎用。 n酮替芬 用藥期間不宜駕駛車輛或高空作業(yè)。 ？慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林、心得安？慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林、心得安 【護理評價】病例分析n患者女性患者女性,18歲歲,因氣急不能平臥因氣急不能平臥30多小時而急診入院多小時而急診入院.患者于昨日先感鼻患者于昨日先感鼻癢、打噴嚏和流清涕，隨即胸悶、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難

18、，氣急不癢、打噴嚏和流清涕，隨即胸悶、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難，氣急不能平臥。曾自服氨茶堿片，未見好轉(zhuǎn)。今天上午起氣急轉(zhuǎn)劇，出現(xiàn)張口能平臥。曾自服氨茶堿片，未見好轉(zhuǎn)。今天上午起氣急轉(zhuǎn)劇，出現(xiàn)張口呼吸，嚴重喘鳴，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，呼吸，嚴重喘鳴，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。雖去當?shù)匦l(wèi)生室打針服藥治療（藥名不詳），仍未見好心里十分害怕。雖去當?shù)匦l(wèi)生室打針服藥治療（藥名不詳），仍未見好轉(zhuǎn)。以往有類似發(fā)作史，但均比這次輕。轉(zhuǎn)。以往有類似發(fā)作史，但均比這次輕。n體檢：體檢：T37，P124次次/分，分，R32次次/分，分，BP13.3/8KPa。急性病容，。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈怒張。胸廓較膨隆，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。胸廓較膨隆，雙側(cè)語顫減弱，扣診呈過清音。心律齊，心臟無明顯雜音。肝、脾未觸雙側(cè)語顫減弱，扣診呈過清音。心律齊，心臟無明顯雜音。肝、脾未觸及。及。n輔助檢查：輔助檢查：WBC8x109/L，NEU70%，LYM22%，嗜酸性粒細胞，嗜酸性粒細胞8%；X線透視