門診醫(yī)生工作站的設(shè)計與門診流程分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請指正。門診醫(yī)生工作站的設(shè)計與門診流程  完整的患者醫(yī)學(xué)記錄是醫(yī)學(xué)研究的重要信息資源，這類資源在手工 作業(yè)環(huán)境下，大部分被拋棄了。著名的麻省總醫(yī)院(MGH)開發(fā)的COSTAR系統(tǒng)在60年代初開始并發(fā)展到今天成為大規(guī)模的臨床患者信息系統(tǒng)。國際上，醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)開始就定位在以電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)為中心。在我國，專家們把HIS分為管理信息系統(tǒng)(MIS)和臨床信息系統(tǒng)(CIS)。MIS管理成分較大，目前已比較成熟，從二十世紀(jì)80年

2、代年微機在全國推廣應(yīng)用以來，許多醫(yī)院逐步實現(xiàn)了MIS。CIS的技術(shù)難度較大，我院在實現(xiàn)了MIS后開始了對CIS的研究。在整個設(shè)計和實現(xiàn)的過程中我們體會到醫(yī)生工作站是CIS的軸，只有把醫(yī)生工作站打造得科學(xué)、實用，CIS才會轉(zhuǎn)起來。2醫(yī)生工作站在CIS中的位置及其基本功能 就門診而言，一個患者的門診經(jīng)歷，包括掛號、候診、看醫(yī)生、交費、取藥、抽血、化驗、檢查、治療等，是圍繞著醫(yī)生的診療行為而形成的門診流程?？梢哉f，沒有醫(yī)生的診療行為，門診的業(yè)務(wù)流程就不存在，CIS也就無從談起。顯然，患者醫(yī)療的數(shù)據(jù)是CIS的核心，醫(yī)生工作站是發(fā)出和接收這些數(shù)據(jù)的集合處，是CIS的軸。 我們認(rèn)為，中

3、醫(yī)的望、聞、問、切、開方下藥，西醫(yī)的癥狀體征、病史采集、檢驗檢查、處方治療，是醫(yī)生診病行為的經(jīng)典，醫(yī)生工作站平臺必須具備這些基本功能。我們眼前有這樣一幅場景：患者進入診室坐到診桌前，醫(yī)生接診用計算機記錄病史、癥狀和體征，開出各種檢查檢驗申請?；颊甙瘁t(yī)囑做完檢查再坐到診桌前時，就可以通過醫(yī)生眼前的計算機，看到自己的各種檢查結(jié)果和醫(yī)生根據(jù)診斷開出的處方，進而根據(jù)自己的支付能力選擇治療方案。醫(yī)生開處方時，可以得到系統(tǒng)許多規(guī)范用藥的提示。這樣的工作站既是醫(yī)生的診病助手，又體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)理念。3打造門診醫(yī)生工作站三部曲 我院采用合作開發(fā)的模式建立CIS，為了營造這個充溢著人性化的就醫(yī)

4、場景，我們經(jīng)歷了三部曲。 3 1門診流程再造 門診醫(yī)生工作站是門診流程的中心環(huán)節(jié)，它的改變勢必牽動上下環(huán)節(jié)，打造這個工作站的第一步就是要作流程再造的設(shè)計。在合作開發(fā)模式下，這個設(shè)計方案必須由醫(yī)院提交。我們在建設(shè)MIS的時候就有體會：只有當(dāng)醫(yī)院管理者拿出清晰的思路時，計算機系統(tǒng)才能真正發(fā)揮作用。我院在1993年實現(xiàn)計算機門診收費管理，1996年實現(xiàn)以掛號、收費、發(fā)藥為主線的門診經(jīng)濟信息計算機管理，都曾經(jīng)是門診工作方式、管理模式方面的一次變革。這一次的系統(tǒng)改造，又將是一次門診流程變革。 流程設(shè)計如下： 門診各開診科室預(yù)先計劃開診項目和安排出診醫(yī)生，謂之排班； 患者第一

5、次來院領(lǐng)取一張診療卡，作為在本院掛號、交費、采樣、治療、查詢等就醫(yī)登記的工具，卡號是患者在本院就醫(yī)的唯一身份； 掛號時如果患者沒有特指，系統(tǒng)即將患者分配到相應(yīng)科，并安排在診室隊列最短的那位醫(yī)生名下； 患者按掛號收據(jù)的指引到相應(yīng)的科室； 預(yù)診護士引導(dǎo)患者在醫(yī)生診室門前等候，期間可根據(jù)候診廳情況調(diào)整候診隊列，引維持良好的秩序； 醫(yī)生在自己名下的待診隊列中點擊名字發(fā)送到診室門楣上的電子屏。病人進入后，醫(yī)生使用工作站平臺接診，完成簡單的門診病歷，在得到患者的認(rèn)同后向患者提交一張打印的治療方案； 患者到收費處，收費員刷卡即完成收費； 患者到取藥處，遞上診療通知單，即可取到藥師根據(jù)系統(tǒng)傳輸?shù)男畔?/p>

6、提前準(zhǔn)備好的藥品； 患者到采樣中心，采樣人員刷卡，打印出相應(yīng)的樣本標(biāo)簽，貼在采樣器皿上。檢驗科收到標(biāo)本即核對系統(tǒng)顯示的患者信息并進行化驗分析，各類儀器產(chǎn)生的結(jié)果自動轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一格式的檢驗報告； 患者到檢查科室，影像、B超等物理輔助診斷科室的醫(yī)生已經(jīng)在影像工作站、B超工作站上查看到門診醫(yī)生申請時對患者的病情描述。對患者進行檢查后，對檢查所見進行描述，形成了帶有圖像的檢查報告； B11 患者到注射室，治療護士刷卡，根據(jù)系統(tǒng)提示信息為病人備藥治療，并對治療過程進行登記。 一個循環(huán)下來，患者的門診信息完整地記錄在計算機系統(tǒng)中，院長、部門負(fù)責(zé)人、科室主任、醫(yī)生以及各環(huán)節(jié)操作人員、患者本

7、身，都可以通過系統(tǒng)的信息服務(wù)功能查詢到自己所需要的信息。 3 2連接檢驗檢查系統(tǒng) 檢驗是醫(yī)生診病的重要輔助手段，現(xiàn)代醫(yī)院中使用影像、超聲等設(shè)備進行檢查的項目也越來越多，它們對醫(yī)療的質(zhì)量和效率都有著很大的影響。在實際工作中，檢驗檢查的預(yù)約、執(zhí)行、報告處理等過程需要有大量的信息交換，計算機系統(tǒng)的應(yīng)用會加快這些信息處理和交換的流程。如果醫(yī)生工作站得不到患者的這些信息，它的功能只能說實現(xiàn)了一半。我們在聯(lián)接醫(yī)生工作站和檢驗系統(tǒng)的工程上遇到不少難題，不斷根據(jù)實際調(diào)整開發(fā)路線，最后購買了社會上比較成熟的產(chǎn)品進行系統(tǒng)嵌接。同時促進已經(jīng)引進的B超工作站盡快正常使用，把檢驗系統(tǒng)和B超工作站迅速整合到已經(jīng)

8、啟用的門診系統(tǒng)中。由于檢驗和B超檢查是我院輔助診療項目的重頭，醫(yī)生工作站與這兩個工作站接通了，功用呈現(xiàn)成倍的提升。 3 3組織充分的信息資源 打造的醫(yī)生工作站如果醫(yī)生不愿意用，CIS就轉(zhuǎn)不起來。醫(yī)生工作站能為醫(yī)生提供多少信息服務(wù)，是醫(yī)生是否愿意使用的一個重要因素。我們把可提供給醫(yī)生的信息資源分為三類，采取不同的方法進行組織。 一是系統(tǒng)在醫(yī)生日常工作時所作出的一些快速反應(yīng)。例如開處方時，提供臨床藥劑師式的服務(wù)；開了檢驗檢查申請后，能將結(jié)果迅速反饋回來；制訂治療方案時，能提供病種治療方案范本，同時可以根據(jù)患者的支付能力調(diào)整治療方案等，這些都靠后臺基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料支持。在整理這些基礎(chǔ)資料時，我

9、們采取兵團作戰(zhàn)的方式，例如醫(yī)教科提供病種治療方案范本，財務(wù)科提供診療收費項目內(nèi)容及其價格，藥劑科提供藥品屬性資料，總務(wù)科提供消耗用品信息，病案室提供國際疾病診斷編碼等。 二是病人歷次看病資料的提取以及個人工作情況的查詢。患者的歷次診療記錄是醫(yī)生在日常工作中產(chǎn)生并積累的，怎樣讓醫(yī)生省時省力地完成這些資料的錄入，技術(shù)上需要很好地研究。目前在國內(nèi)見到的一些EMR處理方式可概括為文本化和模板化兩種模式，都要求醫(yī)生有比較熟練的文字編輯操作水平。我們的開發(fā)組提出元素的概念，它可以是書寫病歷的基本詞組，也可以是提取信息的關(guān)鍵詞。這需要組織一些醫(yī)生技術(shù)骨干分專業(yè)分病種對病情記錄的描述提取元素，前期工作量比較大

10、。 三是醫(yī)學(xué)文獻庫檢索，由圖書室提供醫(yī)學(xué)文獻庫。 有了這樣的信息服務(wù)，醫(yī)生就能很好地進行醫(yī)療活動和學(xué)術(shù)研究。 4技術(shù)不是成功的關(guān)鍵 醫(yī)生工作站在應(yīng)用的過程中，影響應(yīng)用效果和質(zhì)量的主要因素往往不是技術(shù)問題。許多工作流程、管理等非技術(shù)問題才是真正的關(guān)鍵所在。 4 1電子醫(yī)療文件的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和法律化 HIS是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的企業(yè)級信息系統(tǒng)中最復(fù)雜的一種。因為醫(yī)院本身的目標(biāo)、任務(wù)和性質(zhì)決定了它的信息系統(tǒng)不僅要同其他所有MIS系統(tǒng)一樣追蹤醫(yī)院管理中伴隨人流、財流、物流所產(chǎn)生的管理信息，以提高運作效率，而且還應(yīng)該支持以患者醫(yī)療信息記錄為核心的全部醫(yī)療、教學(xué)、科研活動，醫(yī)生工作站是CIS的軸，

11、其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)就是EMR的內(nèi)容，我們在研究病歷記載、醫(yī)生簽名、診療通知單打印等許多具體問題時找不到可依循的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)許多HIS開發(fā)商對EMR的研發(fā)持觀望態(tài)度，主要是因為EMR尚未有相應(yīng)的法規(guī)、法律上的規(guī)范。HL7(Health Level 7)是目前國際上被廣泛采用的醫(yī)療電子信息交換標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部也正在對HL7進行專項研究，在2002上海HL7應(yīng)用交流研討大會上，我們已經(jīng)看到一些成功的應(yīng)用案例。我們希望電子病歷的法律效力能夠盡快有個說法。 4 2應(yīng)用人員培訓(xùn) 嚴(yán)格地講，HIS是一個人機混合的系統(tǒng)，計算機在其中承擔(dān)數(shù)據(jù)處理的任務(wù)，而人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入、流程控制和信息使用的工作。人員的

12、素質(zhì)在很大程度上決定了信息系統(tǒng)應(yīng)用的質(zhì)量。為了促進應(yīng)用，我們組織了多批各個層次人員參加的計算機應(yīng)用培訓(xùn)班，考試上崗。建立了科室計算機負(fù)責(zé)人隊伍，定期開會研討。系統(tǒng)運行一段時間后，對經(jīng)常出現(xiàn)的操作問題再次組織培訓(xùn)和考試。 4 3管理制度的建立和落實 自動化信息處理系統(tǒng)并不完全是手工處理流程的模擬。計算機系統(tǒng)作為一個工具推出時，原來手工操作中形成的習(xí)慣和工作流程會有一定的變化。在計算機系統(tǒng)應(yīng)用推進過程中，能否順利調(diào)整這些工作流程成為系統(tǒng)能否用起來的關(guān)鍵。為了保障系統(tǒng)正常運作，我們制定和修訂完善了一些規(guī)章制度。當(dāng)新的工具與舊的習(xí)慣摩擦比較大時，或者流程不順牽扯的環(huán)節(jié)比較多時，我們即召開醫(yī)院計算機管理小組會議，把會議決定以紀(jì)要或文件的形式下發(fā)各科，由醫(yī)院辦公室檢查落實情況和觀察效果。 5結(jié)論 在現(xiàn)階段推行醫(yī)生工作站，多半是醫(yī)院管理者希望通過HIS系統(tǒng)實現(xiàn)信息的全過程追蹤和動態(tài)管理，從而做到簡化患者診療過程，優(yōu)化就診環(huán)境，改善醫(yī)療秩序。不少醫(yī)生真正面對醫(yī)生工作站的時候，由于改變了慣用的診病方式，第一反應(yīng)是不愿意用