小兒營養(yǎng)不良(疳證)

1、疳證疳證 閆永彬閆永彬 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 【概述】【概述】 1 定義： 疳證是由喂養(yǎng)不當(dāng)或多種疾病影響(病因)，導(dǎo)致脾胃功能受損（病位），氣液耗傷，肌膚、肌膚、筋骨、經(jīng)脈、臟腑失于濡養(yǎng)筋骨、經(jīng)脈、臟腑失于濡養(yǎng)而形成的一種慢性消耗性疾病（基本病機(jī)）。以形體消瘦，面黃發(fā)枯，精神萎靡或煩躁，飲食異常為特征（病證）?！靖攀觥俊靖攀觥? 釋“疳” ： 其一“疳者也”：是指小兒恣食厚膩，損傷脾胃，形成疳證言其病因； 其二“疳者也”：是指氣液，形體消瘦言其病機(jī)和主癥。【概述】【概述】3 發(fā)病與預(yù)后發(fā)病與預(yù)后 無明顯季節(jié)性，5歲以下小兒多見。古人視為惡候，列為兒科四大要

2、證之一。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，發(fā)病率下降，且以輕證為多，重癥較少?！靖攀觥俊靖攀觥浚?疳之病名，首先見于諸病源候論虛勞骨蒸候，其指出：“蒸盛過傷，內(nèi)則變?yōu)轲?，食人五臟”。認(rèn)識到疳為內(nèi)傷慢性疾病，可涉及五臟。 備急千金要方卷十五則云：“凡久下一月不差，成疳候?！庇纱丝梢娋脼a可以成疳?！靖攀觥俊靖攀觥?顱囟經(jīng)中已有疳證的記載，列舉了肝疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七種不同類型的疳證，并提出用胡黃連丸，調(diào)中丸等方治療，在疳證的分類和治療方法上首次提出了比較全面的認(rèn)識。“小兒，眼青揉癢是肝疳；齒焦是骨疳；發(fā)焦黃是血疳；舌上生瘡是心疳；愛吃泥土是脾疳。” 太平圣惠方創(chuàng)立小兒五疳論，詳述五臟疳之證候及“可治候”

3、、“不可治候”，搜集各類疳證的治療方劑近三百首，可稱之為宋以前疳證辨證、治療、判斷經(jīng)驗的匯編?！靖攀觥俊靖攀觥?小兒藥證直訣脈證治法（宋.錢乙）指出；“”，認(rèn)識到疳證的變化主要在。脾胃受損，津液內(nèi)耗，運(yùn)化失職，機(jī)體失養(yǎng)。并指出大病，吐瀉、誤治均可致疳，錢乙對小兒疳證病因病機(jī)，辨證論治的見解，對后世有深遠(yuǎn)的影響。 【概述】【概述】 活幼心書疳證（元.曾示榮）具體分析了“疳之為病，皆因過餐飲食，于脾家一臟，有積不治，傳之余臟?！币严到y(tǒng)闡明疳證病因病機(jī)轉(zhuǎn)化因素。 保嬰撮要指出先天稟賦不足是疳證病因之一?！靖攀觥俊靖攀觥?幼科發(fā)揮則認(rèn)為“疳為虛證”， 幼幼集成重視“疳之為病，皆虛所致，即熱者亦虛中之熱

4、；寒者亦虛中之寒；積者亦虛中之積?！?因此治療時應(yīng)注意患兒體質(zhì)情況。 以上各家不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨證經(jīng)驗，以上各家不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨證經(jīng)驗，使疳證的理論和治法更加充實(shí)，更加完使疳證的理論和治法更加充實(shí)，更加完備。備。 【概述】【概述】5 5 分類：分類：五臟分類脾疳、肝疳、心疳、肺疳、腎疳；病因分類如熱疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患病部位分類如眼疳、鼻疳、口疳等；按臨床證候分疳嗽、疳瀉、疳腫脹等；按病情輕重分疳氣、疳虛、疳積、干疳等。 現(xiàn)代臨床一般按證侯特點(diǎn)分為三大常證（疳氣、疳積、干疳）和三大兼證（眼疳、口疳、疳腫脹）。【概述】【概述】6 6 西醫(yī)學(xué)范疇西醫(yī)學(xué)范疇： 【病因病機(jī)】【病因病機(jī)】

5、 病因：病因： 喂養(yǎng)不當(dāng)（過食肥甘生冷；偏食；饑飽 不勻；過補(bǔ)；輔食添加不及時或數(shù)量質(zhì)量不足） 疾病傷脾（疾病或峻藥） 稟賦不足（脾腎）病機(jī)：病機(jī)： 脾胃受損，氣液耗傷，機(jī)體失濡。 疳證病因病機(jī)示意圖 喂養(yǎng)不當(dāng)喂養(yǎng)不當(dāng) 腎氣虛弱腎氣虛弱 疾病影響疾病影響 稟賦不足稟賦不足 吐瀉時病吐瀉時病反復(fù)感染反復(fù)感染食積內(nèi)停食積內(nèi)停生化乏源生化乏源 大病大病久病久病 太過太過不及不及 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 生化乏源生化乏源疳疳證證脾胃不和（脾胃不和（疳氣疳氣）脾虛夾積（脾虛夾積（疳積疳積）氣血兩虛（氣血兩虛（干疳干疳） 夜夜盲盲目目翳翳口口舌舌生生瘡瘡干干咳咳舌舌紅紅雞雞胸胸龜龜背背紫紫斑斑脾脾肝肝心心肺肺腎

6、腎疳疳腫腫脹脹【臨床診斷】【臨床診斷】 l 有喂養(yǎng)不當(dāng)，或病后失調(diào)及稟賦不足長期消瘦。2 飲食異常，大便干稀不調(diào)，或肚腹膨脹等明顯失調(diào)者。3 形體明顯消瘦，于正常同齡兒平均值。【臨床診斷臨床診斷】4 兼有精神不振精神不振，或好發(fā)脾氣，煩躁易怒好發(fā)脾氣，煩躁易怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等癥。5 貧血者，Hb及RBC均減少。出現(xiàn)肢體水腫，屬于營養(yǎng)不良性水腫（疳腫脹）者，血清總蛋白量大多在，血清白蛋白大約在2020g/Lg/L以下以下。 【鑒別診斷】【鑒別診斷】 食欲不振，無明顯消瘦，精神狀態(tài)尚好，一般病在脾胃，不涉及他臟，預(yù)后良好。：積滯與疳證同為脾胃疾患。積滯以不思飲食，食而不化，噯吐酸腐乳食，

7、大便酸臭或便秘，腹部脹滿為特征。與疳證以形體消瘦為特征有明顯區(qū)別。但積久不消，可轉(zhuǎn)化為疳證。 【鑒別診斷】【鑒別診斷】 二者有密切的聯(lián)系。證治準(zhǔn)繩.幼科.疳說：“積為疳之母，所以有積不治乃成疳侯”。積滯為實(shí)證，積久可成疳?！颈孀C論治】【辨證論治】 1 1、辨證、辨證要點(diǎn)要點(diǎn) (l) 辨病因 飲食喂養(yǎng)不當(dāng) 多種疾病影響 互相參雜 先天稟賦不足 辨別主要病因，掌握重點(diǎn)?！颈孀C論治】【辨證論治】 疳證初期面黃發(fā)稀，多見厭食，形體略瘦，大便不調(diào)，精神如常，癥情較輕； 疳證發(fā)展形體明顯消瘦，面色萎黃，發(fā)如結(jié)穗，腹大肢細(xì)，煩躁激動，夜臥不寧，嗜食異物等，為本虛標(biāo)實(shí)，癥情較重；【辨證論治】【辨證論治】 疳證

8、后期形體極度消瘦，皮膚干癟，大肉已脫，面白無華，毛發(fā)干枯，膚凹如舟，精神萎靡，甚則突然虛脫，病情危重【辨證論治】【辨證論治】(3) 辨兼證 疳證兼證多出現(xiàn)干疳階段1眼疳、心疳、疳腫脹等2皮膚紫癜為疳證惡候，提示氣血皆干，絡(luò)脈不固。3神萎面晄，杳不思納陰竭陽脫的危候，將有陰陽離決之變，須特別引起重視。 【嬰幼兒營養(yǎng)不良嬰幼兒營養(yǎng)不良】 營養(yǎng)不良是由于多種原因引起的因營養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致的自身過度消耗，導(dǎo)致生長發(fā)育障礙，并伴有全身各系統(tǒng)的病變； 多見于5歲以下兒童，發(fā)展中國家居多，每年2億多此類患兒有600萬喪命。嬰幼兒營養(yǎng)不良嬰幼兒營養(yǎng)不良嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)度度15-2515

9、-25皮下脂肪減少，厚度皮下脂肪減少，厚度0.80.80.40.4cmcm，肌肉松馳肌肉松馳面色正常或稍發(fā)白，面色正?；蛏园l(fā)白，一般情況好一般情況好度度26-4026-40皮下脂肪近消失，厚度皮下脂肪近消失，厚度0.40.4cmcm皮膚彈性差，肌肉明顯松弛皮膚彈性差，肌肉明顯松弛 面色蒼白，抑郁不安，面色蒼白，抑郁不安，食欲下降食欲下降度度4040皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎縮縮 精神萎靡，反應(yīng)低下，精神萎靡，反應(yīng)低下，煩躁不安晚期高度抑煩躁不安晚期高度抑制制, ,拒食拒食 營養(yǎng)不良分類營養(yǎng)不良分類營養(yǎng)不良按其性質(zhì)分兩大類： 熱能營養(yǎng)不良型； 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良型； 蛋白質(zhì)

10、-熱能混合型。 我國以熱能營養(yǎng)不良型多見，蛋白質(zhì)-熱能混合型次之，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良少見。營養(yǎng)不良的病理及病理生理營養(yǎng)不良的病理及病理生理 輕度營養(yǎng)不良輕度營養(yǎng)不良：僅為皮下脂肪減少、肌肉輕度萎縮，機(jī)體其它組織、器官的病理改變尚不明顯。 重度營養(yǎng)不良：重度營養(yǎng)不良：常有腸壁變薄、粘膜皺襞消失，心肌纖維混濁腫脹，肝臟脂肪浸潤，淋巴和胸腺顯著萎縮，各臟器均見縮小，從面產(chǎn)生一系列理生理改變。營養(yǎng)不良的病理及病理生理營養(yǎng)不良的病理及病理生理低血糖癥低血糖癥糖元不足糖元不足或消耗過多消耗過多。體內(nèi)脂肪大量消耗。蛋白攝入不足而消耗增加。，血鉀，血鈣偏低，鋅及其它微量元素缺乏?；钚詼p低，活性減低，影響各種營養(yǎng)素

11、消化吸收。營養(yǎng)不良的病理及病理生理營養(yǎng)不良的病理及病理生理心肌收縮力減弱，心搏出量減少，。腎濃縮能力減低，。神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能失常，運(yùn)動和語言細(xì)胞和體液，易并發(fā)各種感染，結(jié)核菌素試驗可呈陰性反應(yīng)。營養(yǎng)不良的營養(yǎng)不良的并發(fā)癥并發(fā)癥（1）感染）感染 上呼吸道感染、鵝口瘡、中耳炎、肺炎、腸炎、腎盂腎炎等。（2）多種維生素缺乏癥多種維生素缺乏癥 口角炎、齒齦出血、佝僂病、角膜干燥、軟化或潰瘍等。（3）鋅缺乏癥）鋅缺乏癥 生長發(fā)育遲緩，頑固性食欲缺乏，骨骼發(fā)育障礙，嚴(yán)重者呈侏儒狀態(tài)。并有肝大、貧血、皮膚粗糙和色素沉著以及性發(fā)育障礙等。（4）自發(fā)性低血糖癥）自發(fā)性低血糖癥 重癥營養(yǎng)不良患兒，有時突出現(xiàn)出汗、

12、心慌、脈搏減慢、呼吸暫停等自發(fā)性低血糖癥，多在夜間發(fā)作，若不及時搶救可因呼吸衰竭而死亡。 【辨證論治】【辨證論治】2 2、治療原則、治療原則 顧護(hù)脾胃顧護(hù)脾胃為本；健運(yùn)脾胃健運(yùn)脾胃為法疳證屬虛，扶正為正治法。疾病的不同階段，針對各自主要病機(jī)治之v脾運(yùn)失健疳氣以和為主v脾虛挾積疳積以消為主或消補(bǔ)兼施v脾胃氣陰俱傷干疳則以補(bǔ)為主【辨證論治】【辨證論治】疳證脾胃虛損已極虛不受補(bǔ)，不可 “大補(bǔ)”“純補(bǔ)”，應(yīng)循序漸進(jìn)。調(diào)理脾胃為本。調(diào)脾兼以和胃，健脾佐以助運(yùn)，補(bǔ)益勿礙氣機(jī)，在補(bǔ)虛的同時，以恢復(fù)胃主受納，脾主運(yùn)化的生理功能。忌用傷脾敗胃之品。兼有標(biāo)實(shí)證時，分清主次，權(quán)衡輕重，靈活運(yùn)用先攻后補(bǔ)，先補(bǔ)后攻，攻

13、補(bǔ)兼施先攻后補(bǔ)，先補(bǔ)后攻，攻補(bǔ)兼施的治療法則。常證常證疳氣疳氣 干疳干疳 疳積疳積 初期，輕證初期，輕證 疳證較重疳證較重 疳之重證疳之重證 形體略瘦形體略瘦食欲不振食欲不振明顯消瘦明顯消瘦四肢枯細(xì)四肢枯細(xì)肚腹膨脹肚腹膨脹煩躁不寧煩躁不寧 極度消瘦極度消瘦精神萎靡精神萎靡杳不思食杳不思食I0營養(yǎng)不良。調(diào)脾健運(yùn)調(diào)脾健運(yùn) 資生健脾丸加減資生健脾丸加減 參苓白術(shù)散 藿香、白豆蔻、澤瀉、山楂、麥芽、芡實(shí)、黃連、橘紅 消積理脾消積理脾 補(bǔ)益氣血補(bǔ)益氣血 肥兒丸加減肥兒丸加減 八珍湯加減八珍湯加減 神曲、檳榔 麥芽、使君子、黃連、肉豆蔻、木香、膽汁人參、白術(shù)，茯苓和劑局方 四君子合四物湯麥芽、神曲 0營養(yǎng)

14、不良 0 營養(yǎng)不良 常證常證-如何辯積和虛實(shí)？如何辯積和虛實(shí)？本證本為虛，標(biāo)為實(shí)，證情較為復(fù)雜，辨證時應(yīng)注意辨別疳之有積無積，須視腹之滿與不滿，腹?jié)M者多為有積；虛實(shí)之辨，須參腹之軟與不軟，柔軟者屬虛，硬滿或觸及包塊為實(shí)。 疳積疳積-如何消積？如何消積？ 疳積本證因有形之積阻于中焦、非消不去，又因本虛故還應(yīng)佐以理脾健脾，在使用消積之法時須注意積去藥停，及時轉(zhuǎn)為扶益脾胃。勿攻伐太過。體弱者可在消導(dǎo)之中佐以扶正之品，如白術(shù)、茯苓、黨參、沙參、當(dāng)歸等。補(bǔ)充補(bǔ)充VitA魚肝油魚肝油兼證兼證 可口腔外吹錫類散可口腔外吹錫類散眼疳眼疳 口疳口疳 疳腫脹疳腫脹 先消瘦而后水腫先消瘦而后水腫體重先減后增體重先減

15、后增四肢欠溫四肢欠溫小便不利小便不利 全身消瘦基礎(chǔ)上全身消瘦基礎(chǔ)上口舌生瘡口舌生瘡 全身消瘦基礎(chǔ)上全身消瘦基礎(chǔ)上出現(xiàn)出現(xiàn)夜盲夜盲白翳遮睛白翳遮睛 健脾溫陽健脾溫陽利水消腫利水消腫 清心瀉火清心瀉火滋陰生津滋陰生津 養(yǎng)血柔肝養(yǎng)血柔肝滋陰明目滋陰明目 防己黃芪湯防己黃芪湯合五苓散加減合五苓散加減 瀉心導(dǎo)赤散加減瀉心導(dǎo)赤散加減 石斛夜光丸加減石斛夜光丸加減 疳證后期（疳積重證及干疳患兒）累及他臟所致 石斛、天冬、生地黃、羚羊角、青葙子、黃連、菟絲子、肉蓯蓉、黨參、川芎、枳殼。 木通、生地、黃連黃連、甘草梢 燈心草。 維生素缺乏性干眼病 營養(yǎng)不良性水腫 清熱甘露飲清熱甘露飲醫(yī)宗金鑒-生地、麥冬、石斛、

16、知母、枇杷葉、石膏、黃芩、茵陳蒿、甘草食養(yǎng)療法 兼證兼證-疳腫脹疳腫脹 疳腫脹相當(dāng)于營養(yǎng)不良性水腫，除藥物治療外，可配合食養(yǎng)療法，補(bǔ)充高蛋白飲食，烏魚、鯉魚湯等可起消腫作用。若患兒浮腫明顯需忌鹽，小便增多，浮腫減輕后可改為低鹽，浮腫消退后吃普通飲食，不應(yīng)長期忌鹽。兼證兼證-疳腫脹疳腫脹【其他療法】【其他療法】 1中成藥 2推拿療法（捏脊）（捏脊） 3針灸-點(diǎn)刺（刺四縫）刺四縫） 4 4外治療法外治療法 急重癥西醫(yī)處理急重癥西醫(yī)處理急重癥西醫(yī)處理急重癥西醫(yī)處理發(fā)生者，及時補(bǔ)給葡萄糖。繼發(fā)感染者，針對性選用抗生素。少量多次輸血漿或全血。酌情選用氨基酸、脂肪乳劑和高價營養(yǎng)液靜脈注射。及時糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒。注意有無周圍循環(huán)衰竭，及早發(fā)現(xiàn)，及時糾正。 【預(yù)防與調(diào)攝】【預(yù)防與調(diào)攝】 1、預(yù)防（l）如發(fā)現(xiàn)小兒體重不增或減輕，皮下脂肪減少，肌肉松弛，面色無華，應(yīng)引起注意，分析原因，及時治療。（2）經(jīng)常帶小兒到屋外，利用天然條件，呼吸新鮮空氣，多曬太陽，增強(qiáng)體質(zhì)。（3）提倡母乳喂養(yǎng)，宣