呼吸衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)、病因和血?dú)庾兓攸c(diǎn)

1、肺功能不全 （Respiratory Insufficiency）呼吸衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)、病因和血?dú)庾兓攸c(diǎn) （Respiratory Failure）1 呼吸衰竭、限制性通氣不足、阻塞性通氣 不足、彌散障礙、肺性腦病等概念。2 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)?！窘虒W(xué)要求】掌握3 呼吸衰竭的病因、發(fā)生機(jī)制及血?dú)庾兓攸c(diǎn)。4 呼吸衰竭時主要的代謝功能變化。 1 呼吸衰竭的分類方法及類型。熟悉了解1 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)?！窘虒W(xué)要求】 2 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制 3 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和

2、發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容】外界O2肺泡氣肺泡壁Cap中氣體組織細(xì)胞Cap呼吸運(yùn)動 HbO2肺通氣 肺換氣 內(nèi)呼吸氣體的運(yùn)輸外呼吸-機(jī)體不斷從外界環(huán)境攝取O2，排出CO2的呼吸 respiration氣體交換過程組織細(xì)胞 呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容】 外呼吸功能嚴(yán)重障礙，使動脈血氧分壓低于正常范圍，伴或不伴有二氧化碳分壓增高的病理

3、過程?！竞粑ソ叩母拍睢?呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容】若 PaO2 8kPa（60mmHg）和或PaCO2（50mmHg）+ 一系列臨床癥狀【呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)】【呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)】幾點(diǎn)注意：1 PaO2隨年齡、運(yùn)動及海拔高度而異。成年人在海平面時的正常范圍為：PaO2=（1000.32年齡）。PaCO2極少受年齡的影響 【呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)】2 若吸入氣氧濃度（FiO2）不是21%，用 呼吸衰竭指數(shù)（RF

4、I= PaO2 / FiO2 ） 判定。 RFI正常：500 如RFI300，則為呼吸衰竭。幾點(diǎn)注意： 呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因、病理變化和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因、病理變化和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容】1 *按PaCO2是否升高 I型和II型呼衰【呼吸衰竭的分類方法及類型】共有四種分類方法：2 按發(fā)病機(jī)制 通氣性和換氣性呼衰3 按發(fā)病部位 中樞性和外周性呼衰4 按病程 急性和慢性呼衰 呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病

5、因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容】多種疾病可導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生 內(nèi)科: COPD、支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作、 塵肺、 重癥肺結(jié)核（慢纖空）、胸膜纖維化 外科： 氣胸、 肺癌、肺大部切除 （并發(fā)癥） 兒科： 新生兒呼吸窘迫綜合癥 產(chǎn)科： 羊水栓塞 傳染科: SARS 耳鼻喉科： 異物誤吸 麻醉科： 麻醉意外 急癥科： 溺水、安眠鎮(zhèn)靜劑過量、酒精中毒、 毒品過量、腐蝕氣體誤吸等等肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】呼吸衰竭肺換氣功能障礙限制性通氣不足阻塞性通氣不足彌散障礙肺泡通氣與血流比例失

6、調(diào)解剖分流增加一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】肺總通氣量（6L/min）=死腔通氣量（30%）+ 肺泡通氣量（4L/min）有效通氣量不足呼吸衰竭一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】（1）限制性通氣不足restrictive hypoventilation概念：肺泡擴(kuò)張受限引起的肺泡通氣不足。首先復(fù)習(xí)肺的通氣過程病因：通氣障礙的常見發(fā)病環(huán)節(jié) 一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】（1）限制性通氣不足病因：呼吸肌活動障礙中樞或周圍神經(jīng)的器質(zhì)性病變呼吸中樞抑制呼吸肌本身的器質(zhì)性病變一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】（1）限制性通氣不足病因：胸廓的順應(yīng)性嚴(yán)

7、重的胸廓畸形、胸膜纖維化等。一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(1)限制性通氣不足病因：肺的順應(yīng)性嚴(yán)重的肺纖維化或肺泡表面活性物質(zhì)等。合成部位：【肺泡表面活性物質(zhì)】性質(zhì)：肺泡II型上皮細(xì)胞脂蛋白主要成分：二棕櫚酰磷脂酰膽堿作用：降低肺泡的表面張力，防止肺水腫減少的機(jī)制：【肺泡表面活性物質(zhì)】1 合成與分泌減少II型肺泡上皮細(xì)胞發(fā)育不全(早產(chǎn)兒，新生兒)肺組織的缺血缺氧2 消耗與破壞增多肺過度通氣，肺部炎癥3 稀釋肺水腫一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(1)限制性通氣不足病因：肺的順應(yīng)性嚴(yán)重的肺纖維化或肺泡表面活性物質(zhì)等。胸腔積液和氣胸肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病

8、機(jī)制】呼吸衰竭肺換氣功能障礙限制性通氣不足阻塞性通氣不足彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation概念：氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙。臨床上常見一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation氣道阻力的形成：成人氣道阻力正常約s/L，呼氣吸氣80%以上由直徑2mm的支氣管與氣管產(chǎn)生不足20%由直徑 3.0) 死腔通氣 ，占潮氣量30% 肺下部： V多，Q更多， VA/Q 0.8) 正常人功能性分流，占肺血

9、流量3%最常見, 最重要機(jī)制+ 大葉性肺炎早期(炎性充血，血流)（1）類型及原因部分肺泡通氣不足功能性分流（靜脈血摻雜）Functional shunt (venous admixture)疾?。和夤φ细鞣N疾病病肺 健肺 全肺 VA/Q 0.8 0.8 =0.8 0.8 0.8 PaO2 CaO2 PaCO2 N CaCO2 N 通氣不足呼衰機(jī)理及血?dú)庾兓海?）類型及原因部分肺泡通氣不足+ 肺內(nèi)DIC等（1）類型及原因部分肺泡通氣不足疾?。悍蝿用}栓塞，炎癥，收縮部分肺泡血流量減少死腔樣通氣（dead space like ventilation)血流不足病肺 健肺 全肺VA/Q 0.8 0

10、.8 0.8 0.8 0.8 PaCO2 N CaCO2 N PaO2 CaO2 部分肺泡血流量減少呼衰機(jī)理及血?dú)庾兓悍瓮夤δ苷系K【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】呼吸衰竭肺換氣功能障礙限制性通氣不足阻塞性通氣不足彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加生理情況下肺內(nèi)的解剖分流（概念）：部分靜脈血支氣管靜脈極少的肺內(nèi)動靜脈交通支肺靜脈（23）解剖分流（anatomic shunt)增加（肺內(nèi)短路增加或真性靜脈血摻雜）(1)支氣管擴(kuò)張癥 伴有支氣管血管擴(kuò)張(2)肺小血管栓塞時肺動脈壓 增高致肺內(nèi)動靜脈短路開放(3)COPD時支氣管靜脈與肺靜脈 之間形成吻合支(4)肺實(shí)變、肺不張 病變肺泡完全無通

11、氣，但仍有血流真性分流 臨床上常見的解剖分流 真性分流增加病因True shunt解剖分流（anatomic shunt)增加功能性分流與真性分流的鑒別：吸入純氧15min功能性分流患者真性分流患者PaO2無變化PaO2 【原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)】1.通氣障礙通常引起型呼衰2.換氣障礙通常引起型呼衰3.臨床上常為多種機(jī)制參與 通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類型。 換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加。 呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時主要的代謝功能變化 呼

12、吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容】急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）acute respiratory distress syndrome,ARDS由急性肺損傷引起的一種急性呼吸衰竭?；瘜W(xué)性因素：吸入毒氣、煙霧、胃內(nèi)容物等物理性因素：化學(xué)損傷、放射性損傷等生物性因素：肺部冠狀病毒感染引起的嚴(yán)重 急性呼吸綜合征（SARS）全身性病理過程：休克、大面積燒傷、敗血癥等某些治療措施：體外循環(huán)、血液透析等概念：病因：急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）acute respiratory distress syndrome,ARDS復(fù)雜，未完全闡明。發(fā)病機(jī)制：肺泡-毛細(xì)血管膜損傷 + 炎癥介質(zhì)肺泡通氣血流比例失調(diào)呼吸

13、衰竭致病因子肺泡毛細(xì)血管膜損傷炎癥肺水腫肺不張支氣管痙攣肺血管收縮微血栓肺內(nèi)分流彌散障礙死腔樣通氣低氧血癥ARDS病人呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制示意圖極嚴(yán)重者，為II型肺部病變廣泛，肺總通氣量II 型呼衰呼吸深快呼吸窘迫PaCO2臨床表現(xiàn)及血?dú)庾兓哼M(jìn)行性呼吸困難+頑固性低氧血癥通常為I型呼吸衰竭：PaO2 血管化學(xué)感受器肺充血水腫 肺毛細(xì)血管旁J感受器 呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容】慢性阻塞性肺病 chronic ob

14、structive pulmonary disease,COPD致慢性呼衰機(jī)制：見后概念：由慢性支氣管炎和肺氣腫引起的慢性氣道阻塞，簡稱“慢阻肺”。特征：管徑小于2mm的小氣道阻塞和阻力增高。慢性阻塞性肺病支氣管壁腫脹、痙攣、堵塞，氣道等壓點(diǎn)上移肺泡表面活性物質(zhì)，呼吸肌衰竭肺泡彌散面積厚度部分肺泡低通氣，部分肺泡低血流阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙彌散功能障礙V/Q失調(diào)呼吸衰竭慢性阻塞性肺病引起呼吸衰竭機(jī)制 呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治

15、的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容】PaO2 60mmHg 代償反應(yīng)為主 30mmHg 代謝、機(jī)能嚴(yán)重紊亂急性呼衰死因之一慢性呼衰PaCO2 50mmHg 代償反應(yīng)為主 80mmHg 代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂【主要功能代謝變化】【主要功能代謝變化】 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 呼吸性酸中毒II型呼衰血K+:細(xì)胞內(nèi)K+ 外移及腎排鉀減少血Cl-:高碳酸血癥使紅細(xì)胞中HCO3- 生成增多,后者與細(xì)胞外Cl-交換使Cl-移入細(xì)胞;酸中毒時腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生NH3增多及NaHCO3 重吸收增多，使尿中NH3Cl 和NaCl 排出增加?！局饕δ艽x變化】 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂2. 代謝性酸中毒機(jī)制:缺氧HCO3- 腎排Cl-

16、 功能性腎功能不全引起呼衰的原發(fā)病（感染，休克等）血K+，血Cl- 變化不大機(jī)制:【主要功能代謝變化】 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3. 呼吸性堿中毒I型呼衰缺氧機(jī)制:4. 代謝性堿中毒治療措施不當(dāng)5. 呼酸合并代酸II型呼衰【主要功能代謝變化】 PaO2 ， PaCO2引起的對呼吸的影響 呼吸系統(tǒng)變化PaO260mmHg (+) 外周化學(xué)感受器 呼吸深快PaO2 80mmHg （-）呼吸中樞此時呼吸運(yùn)動主要靠缺氧對血管化學(xué)感受器刺激得以維持。故II型呼衰給氧原則：低濃度(30%)、低流量(12L/min)、持續(xù)給氧。使PaO2 上升不超過 60mmHg，達(dá)55mmHg。以免缺氧完全糾正反而抑制呼吸中

17、樞?！局饕δ艽x變化】2.原發(fā)疾病對呼吸的影響 呼吸系統(tǒng)變化限制性通氣障礙 (+)牽張感受器,肺毛細(xì)血管旁（J） 感受器 淺快呼吸阻塞性通氣障礙 阻塞部位不同 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難中樞性呼衰 呼吸淺慢、節(jié)律不等，可出現(xiàn)潮式、 間歇、抽泣樣呼吸【主要功能代謝變化】 循環(huán)系統(tǒng)變化1. 輕度PaO2 PaCO2 興奮心血管運(yùn)動中樞 HR+ 心縮力+ 外周血管收縮+靜脈回流2. 嚴(yán)重的PaO2 PaCO2 可抑制心血管中樞 BP+ 心收縮力+ 心律失常3. 呼衰時局部代謝產(chǎn)物如腺苷等腦血管+冠脈擴(kuò)張 利于心腦血供4. 呼吸衰竭可累及心臟，主要引起右心肥大與衰竭 肺源性心臟病肺的慢性器質(zhì)性病

18、變在引起呼吸衰竭的同時，可引起右心負(fù)荷增加，進(jìn)而引起右心肥大和心力衰竭。肺源性心臟病的概念：缺氧及CO2潴留致H+濃度肺小動脈收縮 肺動脈壓 右心后負(fù)荷肺小動脈長期收縮，管壁增厚硬化，管腔變窄 持久穩(wěn)定的肺動脈高壓形成 缺氧RBC代償血粘度肺循環(huán)阻力右心后負(fù)荷 有些肺部病變（肺小動脈炎、肺栓塞等） 肺動脈高壓原因 缺氧和酸中毒降低心肌的收縮和舒張功能 呼吸困難時使胸腔內(nèi)負(fù)壓波動過大，也影響到心臟 的舒縮功能肺源性心臟病發(fā)病機(jī)制：【主要功能代謝變化】 中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感，隨著PaO2 下降將會出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。同樣CO2 潴留也會影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，當(dāng)PaCO2 超過80mmHg時，可出現(xiàn)二氧化碳麻醉。即頭痛、頭暈、煩燥不安、言語不清、撲翼樣震顫、精神錯亂、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等?！局饕δ艽x變化】 中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化由呼吸衰竭引起的腦功能障礙。肺性腦?。╬ulmonary encephalopathy）酸中毒和缺氧對腦血管的作用 腦血管擴(kuò)張，腦血流腦充血酸中毒 血管內(nèi)皮受損 、通透性 腦間質(zhì)水