肛門直腸周圍膿腫肛腸科

1、肛門直腸周圍膿腫肛腸科由肛腺感染化膿蔓延到肛管直腸周圍間隙形成的膿腫。概念概念概念臨床特點(diǎn)多數(shù)起病急驟、疼痛劇烈，伴有惡寒發(fā)熱在肛腸疾病中占25%各種年齡都可發(fā)病，多見于2040歲的青壯年男多于女概念發(fā)病率有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧菌和結(jié)核桿菌但大多是幾種細(xì)菌混合感染概念常見的致病菌臨床癥狀 初發(fā)時(shí)一般在肛門周圍有局限性硬腫區(qū)，輕度疼痛，或感肛管內(nèi)疼痛或墜脹不適，癥狀進(jìn)行性加重，數(shù)日內(nèi)肛周腫脹明顯，皮膚潮紅并有壓痛局部癥狀如膿腫破潰則會(huì)流膿臨床癥狀全身癥狀低位者較輕或無高位或范圍較大，可并發(fā)周身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲倦等全身性癥狀，嚴(yán)重者可見敗血癥中毒表現(xiàn)。臨床癥狀疼

2、痛特點(diǎn)高位膿腫癥狀相對(duì)較輕低位者膿液未形成前病灶處疼痛劇烈膿腫破潰后會(huì)緩解 體征患者常呈痛苦面容，被動(dòng)體位，不能端坐。視診 體征病位較淺者可見肛周局限性腫脹高突，成膿時(shí)局部發(fā)紅視診病位較深者初期肛周可無異常，或漫腫而皮色改變不明顯，如發(fā)于一側(cè)，可見雙側(cè)臀形不對(duì)稱。 體征膿液稠厚色黃量多，常為金黃色葡萄球菌感染混有綠色膿液，可能為綠膿桿菌感染或混合感染膿液色淡黃而臭多，多為大腸桿菌感染膿液清稀或呈米泔水樣，含干酪樣物質(zhì)， 多為結(jié)核桿菌感染如膿腫破潰則會(huì)流膿可根據(jù)膿液的色、質(zhì)估計(jì)膿腫的性質(zhì)體征肛門周圍或直腸內(nèi)觸及硬結(jié)及腫塊并有壓痛波動(dòng)感皮溫升高相應(yīng)的肛竇凹陷觸診如膿腫已潰，可由潰口探入食指探查到膿

3、腔的 大小及深度 體征粘膜下膿腫可在腸鏡下觀察到直腸粘膜局限性異常隆起，局部充血，或表面有膿性物窺鏡檢查鏡下可見感染的肛隱窩充血、腫脹，有時(shí)可見肛隱窩有膿液溢出，當(dāng)用手指按壓膿腫時(shí)更顯著牽動(dòng)膿腫時(shí)可見病變的肛隱窩隨之活動(dòng)內(nèi)陷。借助隱窩鉤仔細(xì)鉤探，如為內(nèi)口?？商饺?。體征膿腔穿刺可抽出膿液膿腔穿刺臨床分類低位膿腫位于肛提肌以下間隙包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間膿腫、肛管后膿腫目前國內(nèi)一般以肛提肌為界劃分高位膿腫位于肛提肌以上間隙包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫、高位肌間膿腫臨床分類肛周皮下膿腫局部疼痛劇烈，或有搏動(dòng)性疼痛紅腫區(qū)局限觸痛明顯可有液波感幾個(gè)膿腫類型的特

4、點(diǎn)臨床分類坐骨直腸間隙膿腫初起時(shí)感肛腸墜脹疼痛，后肛門一側(cè)紅腫熱痛漸明顯，活動(dòng)或排便時(shí)疼痛加劇，可伴發(fā)全身癥狀嚴(yán)重者可經(jīng)肛管后間隙蔓延至對(duì)側(cè)坐骨直腸間隙而形成馬蹄形膿腫臨床分類骨盆直腸間隙膿腫先見全身癥狀局部感覺直腸內(nèi)沉重墜脹，排便不暢，便意頻繁，排尿困難直腸指檢感直腸內(nèi)灼熱，直腸壁飽滿隆起，有壓痛或液波感臨床分類直腸后間隙膿腫全身癥狀顯著腰骶部酸脹疼痛排便時(shí)肛門墜脹明顯外觀肛門一般無異常肛門與尾骨之間可有深壓痛指檢于直腸后壁肛直環(huán)上方飽滿或隆起， 壓痛明顯，可觸及液波感臨床分類直腸黏膜下膿腫有全身癥狀明顯直腸刺激癥狀，里急后重，便意頻，排便難墜脹疼痛，行走及排便時(shí)明顯指檢觸及腸壁有卵圓形或索

5、條狀質(zhì)軟腫物，有液波感，觸痛明顯直腸鏡檢見直腸黏膜隆起，邊緣整齊，發(fā)紅、光亮穿刺可抽出膿液臨床分期急性炎癥感染期組織處于急性炎癥感染狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為局部組織紅、腫、熱、痛，腫塊質(zhì)硬，與周圍組織界限不清，組織尚未液化成膿。膿腫完全形成期炎癥局限，組織完全液化成膿，局部組織跳痛，觸診質(zhì)軟有液波感。肛癰中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷中醫(yī)辨證分型火毒蘊(yùn)結(jié)肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱舌紅苔薄黃，脈數(shù)。中醫(yī)辨證分型肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不寧，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難肛周紅腫，按之灼熱，有液波感或穿刺有膿舌紅苔黃，脈弦緊 熱毒熾盛中醫(yī)辨

6、證分型高熱，煩渴身痛，神昏譫語，腹脹逐漸擴(kuò)散舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈數(shù)熱有力。火毒內(nèi)陷中醫(yī)辨證分型畏寒肢冷腫塊不紅不熱，堅(jiān)硬而不痛或隱隱作痛苔白滑，脈遲緩陰寒凝滯中醫(yī)辨證分型一般身不熱或略有低熱，或往來寒熱，夜間尤盛，小便淋漓，大便虛秘肛門局部結(jié)腫平塌，皮色暗紅或不紅，按之不熱疼痛輕微，或?yàn)榇掏?，成膿較慢，與周圍組織界限不清，穿刺膿液稀薄脈數(shù)、細(xì)或濡陰虛濕熱中醫(yī)辨證分型肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)陰虛毒戀診斷1.病史診斷1.肛外觸診 肛周壓痛、熱感、波動(dòng)感、硬結(jié)及腫塊2.肛內(nèi)觸診 查以上項(xiàng)目；注意肛竇壓痛、硬結(jié)、凹陷2.觸診觸診能查清膿腫的

7、位置、形態(tài)、范圍雙合診法觸診：食指插入肛內(nèi)，另手指在肛外壓迫膿腫波動(dòng)明顯處，食指感到?jīng)_擊顯著的部位多為膿腫的原發(fā)內(nèi)口位置3.潰口探入食指可探查膿腔的大小及深度診斷3.探針可用鉤狀探針或隱窩鉤探查感染的內(nèi)口如膿腫已潰，可將探針由外口探入以探查膿腔的深淺、大小等 診斷4.窺鏡檢查是診查粘膜下膿腫和了解膿腫在肛內(nèi)原發(fā)感染病灶的重要手段診斷5.膿腔穿刺如未抽出，可能為：尚未成膿穿刺部位不準(zhǔn)，換位置再穿刺可以判斷是否成膿和是否膿腫位置淺的用注射器可抽出；位置深，可局麻下用腰穿針在膿腫中心或壓痛最明顯處穿刺抽吸診斷6.血常規(guī)一般急性膿腫均可有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高了解病原菌的種類、性質(zhì)、藥敏為臨床診斷

8、、治療及判斷預(yù)后等提供依據(jù)7.膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查最好同時(shí)作普通細(xì)菌培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)厭氧菌培養(yǎng)注意：隔絕空氣，半小時(shí)內(nèi)送檢 診斷取膿腫腔壁組織送檢，可確定病變性質(zhì)：普通細(xì)菌感染特異性感染（如結(jié)核桿菌感染）排除惡性腫瘤8.病理檢查診斷膿腔內(nèi)注入碘劑等造影劑后攝片可確定膿腔的位置、深淺、大小形狀及擴(kuò)散途徑線造影診斷能三維顯示膿腔位置、范圍、與周圍組織的位置關(guān)系9.磁共振(MRI)檢查診斷體外B超檢查肛門周圍膿腫位置、大小、形態(tài)腔內(nèi)B超可明確腸腔內(nèi)膿腫位置、范圍及與周圍組織的關(guān)系 10.超聲波檢查診斷鑒別診斷1.化膿性汗腺炎多在肛門與臀部皮下膿腫較淺而病變范圍廣，病變區(qū)皮膚變硬，急性炎癥與慢性竇道

9、并存膿液粘稠，呈白粉粥樣，有臭味 鑒別診斷2.平滑肌瘤腫物圓形或橢圓形，光滑，質(zhì)硬，與肛竇無關(guān)聯(lián)無全身感染癥狀確診須做病理檢查鑒別診斷3.肛管直腸癌早期可有排便習(xí)慣改變及便血，大便變形直腸鏡檢見腫塊顏色暗紅，表面不光整指檢腫塊堅(jiān)硬，不平，活動(dòng)差病理切片檢查可確診鑒別診斷肛門周圍毛囊炎和癤腫等急性皮膚感染范圍局限，較大的皮下膿腫也容易混同于肛門周圍膿腫4.肛門周圍皮膚感染皮下膿腫局部疼痛雖然很明顯，但與肛門直腸無關(guān)，沒有直腸或肛管墜脹感，排便影響不大鑒別診斷男性肛門前部膿腫向前擴(kuò)展至尿道球部時(shí)可以和尿道周圍膿腫混淆。尿道炎、尿道狹窄的病史和曾經(jīng)使用過尿道探子或膀胱鏡檢查的歷史可以幫助鑒別破潰或切

10、開引流的肛門部腫脹漏出尿液時(shí)，尿道周圍膿腫破向尿道的診斷可以確立女性患者巴氏腺感染化膿常被誤診為肛門前部低位肌間膿腫；前者無肛周疼痛，膿腫位置特殊，膿液氣味奇臭。5.泌尿生殖器官炎癥鑒別診斷少數(shù)骶骼關(guān)節(jié)結(jié)核、恥骨坐骨支結(jié)核流注性膿腫出現(xiàn)在肛周，發(fā)生混合感染就容易和肛門周圍膿腫混淆鑒別點(diǎn)：該膿腫初顯癥狀時(shí)無明顯炎癥6.流注性結(jié)核性膿腫鑒別診斷有時(shí)與直腸后部膿腫相似鑒別點(diǎn)：指診直腸后腫塊光滑，囊性感，無壓痛多為先天性，應(yīng)追問病史X線可見骶前腫物將直腸前推，可有散在鈣化影病理檢查可確診7. 骶骨前畸胎瘤潰后感染鑒別診斷局部紅腫，多自潰常伴有不典型的肛門皸裂和瘺道無明顯疼痛結(jié)合病史、全身癥狀和纖維結(jié)腸

11、鏡、病理檢查，不難鑒別。8.克隆病并發(fā)肛周膿腫鑒別診斷女性肛周表淺性隆起、漫腫腫痛多與月經(jīng)周期一致常繼發(fā)感染化膿病理檢查可確診 追問病史，結(jié)合癥狀，?？设b別9. 肛周子宮內(nèi)膜異位癥治療治療原則膿成及早切開排膿，除小兒外，盡量進(jìn)行一次性根治術(shù)治療（一）治療原則 。（二）保守治療 1、中醫(yī)辯證施治 （1）火毒蘊(yùn)結(jié) 治宜清熱散風(fēng)，行瘀活血，方用仙方活命飲加減。 （2）熱毒熾盛 治宜透膿托毒，方用透膿散加減。 （3）陰虛邪戀 治宜養(yǎng)陰清熱，方用青蒿鱉甲湯加減。 2、中醫(yī)外治療法 （1）薰洗法 選方苦參湯，煎水15002000ml，趁熱先薰后洗。 （2）外敷藥 初期，可用金黃散或黃連膏外敷患處，每天1次

12、，屬虛證者，以沖和膏外敷。潰膿后期，用提膿丹或九一丹外敷，化腐提膿，祛腐生肌，斂創(chuàng)收口。 3、微波療法 局部用圓形輻射器，間隔10cm；輸出功率：淺層用4060W，深層用7090W，每天1次，每次10分鐘，適用于早期膿腫切開排膿后的創(chuàng)面。 （三）手術(shù)治療 低位膿腫切開引流術(shù) (1) 適應(yīng)癥 皮下間隙膿腫、肛管前、后淺間隙膿腫。 (2) 禁忌癥 嚴(yán)重血液病者，凝血障礙者。 (3)術(shù)前準(zhǔn)備 a.器械 手術(shù)刀或手術(shù)剪1把，中彎鉗2把4把，10ml注射器上7號(hào)針頭1具。 b.藥物與材料 1%普魯卡因或利多卡因10ml20ml，滅菌干棉球，無菌紗布?jí)K、膠布適量，引流油紗條1條。 ( 4 )麻醉方法與手術(shù)

13、體位 骶管麻醉。取截石位或側(cè)臥位。 ( 5 )手術(shù)步驟 a.肛周常規(guī)消毒。 麻醉生效后，于肛緣以外膿腫波動(dòng)處作放射狀切口，即見膿液流出。修剪皮瓣使成梭形 （如圖） b.以食指伸入膿腔，分離纖維隔，使引流通暢。填引流紗條包扎（如圖）。 （6）注意事項(xiàng) 放射狀切口只切至皮下層，勿深入肌層，以免切斷括約肌。低位膿腫期根治術(shù)（1）適應(yīng)癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。（2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備 同低位膿腫切開引流術(shù)，加球頭軟探針及槽探針各1枚，或橡皮筋1條。（4）麻醉方法與手術(shù)體位 同低位膿腫切開引流術(shù)。（5）手術(shù)步驟 期切除術(shù)1）放射狀切開皮瓣，方法同切開引流術(shù)。2）以球頭探針自切口

14、伸入，在食指于肛內(nèi)引導(dǎo)下，查得內(nèi)口位置并引出肛外。(圖1)3）沿探針切開內(nèi)、外口間皮膚及皮下組織。清除基底壞死腐爛組織，修剪皮瓣使引流通暢，結(jié)扎出血點(diǎn)，填引流紗條包扎。（圖2） 期切開掛線術(shù) 1）長效局麻。放射狀切開皮膚方法同切開引流術(shù)。 2）以球探針尋找內(nèi)口同一期切除術(shù)。 3）以橡皮筋掛線。 （6）注意事項(xiàng) 探查內(nèi)口時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)，不可求速或盲目制造假口，以免復(fù)發(fā)。黏膜下間隙膿腫切開引流術(shù)（1）適應(yīng)癥 患者訴肛內(nèi)劇痛，指診觸及齒線上直腸黏膜明顯隆起，并有波動(dòng)感者。（2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備 同上，免備麻藥，加備生理鹽水適量。（4）麻醉方法與手術(shù)體位 不需麻醉。側(cè)臥位。（

15、5）手術(shù)步驟 1）將肛鏡輕輕納入肛內(nèi)，在黏膜突起處以針管穿刺抽吸見膿者，即膿腫部位。 2）固定好肛門鏡，拔出針頭，改用手術(shù)刀縱向切開黏膜，放出膿液。用針管吸生理鹽水沖洗膿腔。填痔瘡栓及引流油紗條，退出肛鏡，紗布敷蓋肛門，包扎。 （6）注意事項(xiàng) 1）穿刺吸膿時(shí)針尖勿刺入過深。 2）切黏膜放膿時(shí)勿切得過深。 3）手術(shù)刀縱向切開膿腫黏膜要充分，不要遺留兜狀窩致引流不暢。 坐骨直腸窩膿腫切開引流術(shù)（1）適應(yīng)癥 單側(cè)或雙側(cè)坐骨直腸間隙膿腫。（2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備 同低位膿腫切開引流術(shù)。（4）麻醉方法與手術(shù)體位 同低位膿腫切開引流術(shù)。（5）手術(shù)步驟 1）常規(guī)肛周消毒，麻醉生效后

16、，選擇膿腫波動(dòng)明顯處，作前后方向的切口，切口長度與膿腫直徑略同。 2）以中彎鉗伸入切口內(nèi)，鈍性分離纖維間隔，清除膿液和壞死組織。修剪兩側(cè)皮瓣呈梭形，填引流條，紗布包扎。（6）注意事項(xiàng) 1）凡膿量超過90ml者，系已累及對(duì)側(cè)或?yàn)楣桥韪C膿腫，應(yīng)采取相應(yīng)引流措施。 2）勿作橫切口，以免切斷括約肌。 骨盆直腸窩膿腫切開引流術(shù)（1）適應(yīng)癥 患者自覺肛周劇痛或發(fā)熱，而肛門部無明顯紅腫（癥狀與體征不相符），觸診肛門有壓痛者。（2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備 同低位膿腫切開引流術(shù)，另備引流用橡皮管1根，10號(hào)絲線約20cm 1根。（4）麻醉方法與手術(shù)體位 同低位膿腫切開引流術(shù)。（5）手術(shù)步驟

17、 1）常規(guī)肛門消毒。麻醉生效后，用注射器直接抽吸見膿，以確定膿液部位。切口選在距肛口外偏后方。 2）以中彎鉗自切口伸入向有膿部位鈍性分離，另以手指于直腸內(nèi)作引導(dǎo)，穿過肛提肌進(jìn)入膿腔，按前后方向撐開止血鉗，擴(kuò)大肛提肌裂口，排凈膿液。 3）修剪兩側(cè)皮瓣呈梭形，安置橡皮管引流，膠布絲線固定，紗布覆蓋，包扎。（6）注意事項(xiàng) 1）切口位置選擇與坐骨直腸窩相似而更靠后方，較易找準(zhǔn)膿腔。 2）勿盲目切口，應(yīng)先抽吸見膿后確定切口。 直腸后間隙膿腫切開引流術(shù) （1） 適應(yīng)癥 患者自覺骶尾部劇痛且放射至下肢，指診直腸后壁壓痛并隆起者。（2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備 同骨盆直腸窩膿腫切開引流術(shù)。（4）麻醉方法與手術(shù)體位 同低位膿腫切開引流術(shù)。（5）手術(shù)步驟