電生理巡講張殿新

1、常規(guī)射頻消融術(shù)治療室上性心動過速的方法、技巧(jqio)及并發(fā)癥的防治第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟(xnzng)內(nèi)科 張殿新 共五十五頁術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)藥物 術(shù)前三天服用阿司匹林 100-300mg 1/日 術(shù)前至少一周(y zhu)停用抗心律失常藥物 已行PCI術(shù)的患者最好停用氯吡格雷后再考 慮手術(shù)治療共五十五頁術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi) 化驗(huyn)檢查三大常規(guī)肝功、腎功血凝全套心電圖心臟超聲（舉例）胸片（舉例）特殊情況下：CT、腹部B超共五十五頁術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi) 術(shù)前談話及簽字交流(jioli)的技巧和方法交待清楚 學(xué)會保護自己共五十五頁 幾種不宜手術(shù)的狀況女性月經(jīng)期間“感冒”、

2、“肺部感染”孕婦計劃進行生育的男女（半年內(nèi)）下肢靜脈血栓形成(xngchng)（舉例）老年低體重女性（風(fēng)險大）兒童慎重選擇（對骨髓和生殖系統(tǒng)影響）術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)共五十五頁 導(dǎo)管(dogun)室整套，達到無菌要求 X光機儀器設(shè)備共五十五頁儀器設(shè)備 多導(dǎo)電生理(shngl)記錄儀 電生理刺激儀（多與電生理記錄儀合二 為一） 射頻儀共五十五頁監(jiān)護儀和除顫儀大頭導(dǎo)管(dogun)（紅大頭，藍大頭和加硬大頭）標(biāo)測導(dǎo)管（二極、四極、十極）儀器設(shè)備四極(s j)十極大頭導(dǎo)管共五十五頁人員配備和諧、有戰(zhàn)斗力的團隊電生理醫(yī)師助手2-3人儀器(yq)操作技師 X光技師監(jiān)護技師護士（經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)）共五十五頁

3、穿刺(chunc)及電極放置一.鎖骨下靜脈穿刺 穿刺點：左側(cè)鎖骨中線下2-3cm(右側(cè)(yu c)備選) 進針方向 透視確認(rèn) 鋼絲走向共五十五頁肩峰(jin fn)胸鎖關(guān)節(jié)(gunji)喉結(jié)穿刺點進針方向鎖骨中線正確穿刺點的選擇共五十五頁鎖骨下鋼絲(n s)走向共五十五頁穿刺及電極(dinj)放置二.股靜脈、股動脈穿刺 股靜脈穿刺點：右側(cè)股動脈內(nèi)側(cè)，腹股溝韌 帶下2cm(左側(cè)(zu c)備選) 股動脈穿刺點（左側(cè)旁道）：右側(cè)股動脈搏 動較強點，腹股溝韌帶下2cm 透視確認(rèn)共五十五頁股靜脈(jngmi)鋼絲走向共五十五頁穿刺(chunc)及電極放置共五十五頁穿刺(chunc)及電極放置三.冠狀竇

4、電極(dinj)（四極、十極）技巧：輕微逆時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管確認(rèn)：特征性搏動作用：幫助診斷及確定手術(shù)成功共五十五頁冠狀竇電極(dinj)共五十五頁穿刺(chunc)及電極放置四.右心室電極(dinj)（二極、四極）（照片） 作用：起搏、保護共五十五頁四極(s j)電極放置共五十五頁五.希氏束電極（二極、四極） 作用(zuyng)：診斷和鑒別診斷穿刺(chunc)及電極放置共五十五頁穿刺及電極(dinj)放置六.高位右房電極（可不用(byng)） A波確認(rèn) 作用：起搏、診斷（老年女性最好使用）共五十五頁心腔內(nèi)電圖共五十五頁電生理(shngl)診斷1.右室起搏 方式：Burst：S1S1間斷遞減(dji

5、n) Drive：連續(xù)遞減 程控刺激：S1S2S1S2S3S4 作用：測定房室結(jié)逆?zhèn)鞑粦?yīng)期 幫助確定診斷 誘發(fā)室上速 保護性起搏共五十五頁電生理(shngl)診斷2.冠狀竇電極或高位右房起搏 方式(fngsh)：Burst：S1S1間斷遞減 Drive：連續(xù)遞減 程控刺激： 作用：測定房室結(jié)前傳不應(yīng)期 幫助確定診斷 誘發(fā)室上速共五十五頁電生理(shngl)診斷3.左側(cè)(zu c)旁道的診斷 體表心電圖（顯性） 左前和左游離壁旁道 心室起搏或發(fā)作時心電圖 逆?zhèn)鰽波偏心分布 左后旁道： His最遠，CSp最遠 發(fā)作時His最遠，CS VA可融合 共五十五頁左前旁道CS1-2CS3-4CS5-6HI

6、SRV共五十五頁左后旁道CS1-2CS3-4CS5-6HISRV共五十五頁心內(nèi)電圖與電極的對應(yīng)(duyng)關(guān)系共五十五頁電生理(shngl)診斷4.右側(cè)旁道的診斷 體表心電圖（顯性） 心室起搏或發(fā)作時CS VA分開(fn ki)，His最近（向心分布） 發(fā)作時同起搏 共五十五頁右側(cè)(yu c)旁道CS1-2CS3-4CS5-6HISRV共五十五頁心內(nèi)電圖與電極(dinj)的對應(yīng)關(guān)系共五十五頁5.房室結(jié)雙徑路的診斷（異丙腎、阿托品激發(fā)） 心室(xnsh)起搏或發(fā)作時逆?zhèn)鰽波向心分布 發(fā)作時各導(dǎo)聯(lián)VA均融合 電生理(shngl)診斷共五十五頁電生理(shngl)診斷6.常用的鑒別診斷(zhndu

7、n)方法 Zip試驗：旁道和雙徑路 注射ATP阻斷房室結(jié) 室上速：終止 房速：A多，V少 室速：A少，V多共五十五頁ZIPE（+）共五十五頁ZIPE（-）共五十五頁電生理(shngl)診斷術(shù)中抗凝（經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)的結(jié)果） 普通(ptng)肝素2000-3000IU 每小時追加1000IU共五十五頁射頻(sh pn)消融術(shù)1.左側(cè)旁道的消融 方法：大頭導(dǎo)管自主動脈瓣逆行進入(jnr)左室，鉤到二尖瓣環(huán) 判斷： 前傳：AV融合 逆?zhèn)鳎篤A融合（發(fā)作或右室起搏） 放電：溫度55-60，功率20-30w 成功標(biāo)志:10s內(nèi)前傳AV分開，體表“”消失，逆?zhèn)鱒A分離 觀察：5-10mins 前傳AV分開，

8、“”消失，逆?zhèn)鱒A分離共五十五頁射頻(sh pn)消融術(shù)2.右側(cè)旁道的消融方法：藍加硬大頭(dtu)導(dǎo)管進入右房三尖瓣環(huán)判斷： 前傳：AV融合 逆?zhèn)鳎篤A融合（發(fā)作或右室起搏）放電：溫度55-60，功率20-60w成功標(biāo)志:10s內(nèi)前傳AV分開，體表“”消失，逆?zhèn)鱒A分離觀察：5-10 mins 前傳AV分開， “”消失，逆?zhèn)鱒A分離共五十五頁射頻(sh pn)消融術(shù)3.房室結(jié)雙徑路的消融（慢徑改良術(shù)） 方法：大頭導(dǎo)管進入右房Koch氏三角區(qū)域 判斷： 小A，大V 1:4 無H波（離開His束） 放電：溫度50-55，功率12-30w 成功(chnggng)標(biāo)志:放電過程中出現(xiàn)交界性心率，竇-

9、結(jié)交替， AV,AH,HV不能延長，交界性心律時，VA不能分開 觀察：給予術(shù)前相同的刺激，并再用異丙腎或阿托品激發(fā) 無SVT發(fā)作共五十五頁房室(fn sh)結(jié)改良(RAO30)共五十五頁房室(fn sh)結(jié)改良 （LAO40)共五十五頁術(shù)后處理(chl)及觀察加壓包扎(boz)、平臥：股動脈穿刺（24h），股靜脈穿 刺（6-8h）觀察足背動脈搏動情況：兩下肢的膚色、溫度，傷 口無出血及滲血術(shù)后血壓、心率監(jiān)測心電圖觀察，有無復(fù)發(fā)及P-R延長 患者癥狀：氣短、胸痛、低血壓一般情況下不用抗生素共五十五頁可能(knng)的并發(fā)癥、預(yù)防及處理 迷走反射原因：可見于老年、禁食、過度(gud)緊張等 多發(fā)生

10、于壓迫止血時用力過大癥狀：頭暈、惡心、面色蒼白、出汗、心率慢、血壓低處理：阿托品，多巴胺，快速靜脈補液預(yù)防：術(shù)前不禁食，壓迫前穿刺部位注射利多卡因，適 度壓迫共五十五頁可能(knng)的并發(fā)癥、預(yù)防及處理 動、靜脈瘺 原因：誤穿刺所致 癥狀：術(shù)后解除包扎后局部可聞及連續(xù) 性血管雜音處理：再加壓包扎，B超引導(dǎo)下壓迫，大約30% 自愈,外科手術(shù)縫合預(yù)防：練好穿刺基本功，復(fù)雜(fz)患者術(shù)前血管B超共五十五頁可能(knng)的并發(fā)癥、預(yù)防及處理 假性動脈瘤原因：壓迫止血不徹底，方法不正確，患肢術(shù)后過早活動癥狀：穿刺部位出現(xiàn)血腫，聞及血管雜音處理(chl)：重新加壓包扎，B超引導(dǎo)下壓迫， B超引導(dǎo)下瘤

11、體內(nèi)注射凝血酶預(yù)防：防止多次穿刺，壓迫止血徹底，術(shù)后患肢制動共五十五頁可能(knng)的并發(fā)癥、預(yù)防及處理 氣胸及血氣胸原因：鎖骨下靜脈穿刺過于偏后，反復(fù)穿刺癥狀：咳嗽、氣短、胸痛、低血壓確診：透視：肺尖部無肺紋理，肋膈角消失處理：穿刺抽吸，外科開窗，負壓吸引預(yù)防：練好穿刺基本功，不能確定(qudng)時不要進鞘共五十五頁氣 胸共五十五頁液氣胸(q xin)共五十五頁胸腔(xingqing)閉式引流共五十五頁可能(knng)的并發(fā)癥、預(yù)防及處理 心包填塞（最嚴(yán)重） 原因：復(fù)雜，操作粗暴，冠狀靜脈(jngmi)竇損傷 放電功率過大，溫度過高 癥狀：心慌、氣短、頭暈、惡心、嘔吐、冷汗 意識模糊或喪

12、失、心率快、低血壓或無 共五十五頁 心包填塞（最嚴(yán)重） 確診：透視：心腰搏動消失，暗光帶 心臟超聲確診：液性暗區(qū)急救：心包穿刺抽血減壓，快速靜脈(jngmi)補液，升 壓藥，必要時外科開胸探查修補預(yù)防：多方面。老年患者少用CS起搏可能(knng)的并發(fā)癥、預(yù)防及處理共五十五頁可能(knng)的并發(fā)癥、預(yù)防及處理 房室傳導(dǎo)阻滯（-度）原因：操作粗暴，放電功率過大，溫度過高， 未即時(jsh)停止放電確診：術(shù)中心電圖及心內(nèi)電生理圖共五十五頁可能(knng)的并發(fā)癥、預(yù)防及處理 房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯（-度）處理：地塞米松 10mg IV,阿托品或654-2 IV， 復(fù)方丹參滴丸 10粒 3/日，必要時安裝 臨時或永久起搏器預(yù)防：操作輕柔,左前、左后道多角度投照 His旁旁道慎重，可不做 房室結(jié)雙徑路低功率、低溫度，及時停 止放電共五十五頁 謝 謝！共五十五頁內(nèi)容摘要常規(guī)射頻消融術(shù)治療室上性心動過速的方法、技巧及并發(fā)癥的防治。常規(guī)射頻消融術(shù)治療室上性心動過速的方法、技巧及并發(fā)癥的防治。 術(shù)前三天服用阿司匹林 100-300mg 1/日?！案忻啊?、“肺部感染”。電生理刺激儀（多與電生