醫(yī)院糾正預(yù)防措施處理1

1、糾正預(yù)防措施處理單（2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10 糾正預(yù)防措施處理單（2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10 （潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容：存在問題：1、人員配備不夠合理，24小時(shí)值班人員配備應(yīng)2人，目前只有1人值班如：消防、變電所、 中心供氧、鍋爐，其中鍋爐有1人（王新勇）患高血壓堅(jiān)持在鍋爐崗位，存在安全隱患。2、設(shè)備設(shè)施的原理圖：目前只有變電所、中心供氧懸掛，其他關(guān)鍵部位無原理圖。3、對水、電、氣后勤保障沒有進(jìn)

2、行演練。發(fā)生部門：總務(wù)部簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：總務(wù)部簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：總務(wù)部簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦）（潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容等：存在問題：1、有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄：設(shè)備部表示：此項(xiàng)工作應(yīng)由設(shè)備使用部門完成，部門沒有提供相關(guān)設(shè)備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)記錄。2、

3、醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)不明確。3、與臨床科室聯(lián)席工作有收集意見但未形成書面材料。發(fā)生部門：設(shè)備部簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：設(shè)備部簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：設(shè)備部簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦）（潛在）不合格事實(shí)每六個(gè)月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道（如問卷等方式），無記錄或相關(guān)材料。發(fā)生部門：基建辦簽名：績效管

4、理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：基建辦簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：基建辦簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦）（潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容等：存在問題：1、對出院復(fù)診患者開展預(yù)約診療服務(wù)沒有做到，門診部積極與信息中心溝通盡快做出程序。2、按細(xì)則要求門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%A上不達(dá)標(biāo)。應(yīng)對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)。3、應(yīng)對滿意度調(diào)查情況進(jìn)行匯

5、總、分析及醫(yī)務(wù)人員出診情況進(jìn)行登記與分析評價(jià)。4、門診就診情況沒有進(jìn)行分析評價(jià)。5、門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案提高快速反應(yīng)能力。有應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動應(yīng)急預(yù)案,有案例證實(shí)在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)：缺乏案例證實(shí)記錄。6、有多科綜合門診成效分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量：存在問題：建立多科綜合門診有困難，只能按細(xì)則要求作出方案，目前是以會診辦法執(zhí)行。7、沒有提供門診服務(wù)監(jiān)管評價(jià)記錄。8、與臨床科室聯(lián)席工作會議或收集意見的渠道：平時(shí)工作中有征求門診各部門意見，但無記錄。發(fā)生部門：門診部簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部

6、門：門診部簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：門診部簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦）糾正預(yù)防措施處理單（2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦） 糾正預(yù)防措施處理單（2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10 （潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合

7、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容：存在問題：醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志（要求登記本按要求認(rèn)真填寫）：醫(yī)療廢物設(shè)施、 設(shè)備由那個(gè)部門負(fù)責(zé)管理？目前垃圾房設(shè)施設(shè)備整體配套不全（無上下水等）不符合環(huán)保要 求。發(fā)生部門：物業(yè)管理辦簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：物業(yè)管理辦簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：物業(yè)管理辦簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.（潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容等：

8、存在問題：1、合理使用視頻監(jiān)控資源：有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序；有明確的隱私保護(hù)規(guī)定；進(jìn) 行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間30天；系統(tǒng)應(yīng)具有時(shí)間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差0 30秒:如果按照細(xì)則要求圖像記錄，保存時(shí)間A 30天還需要增加磁盤 容量。2、按細(xì)則要求消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，目前新員工崗前培訓(xùn)沒 有通知保衛(wèi)部參加。3、每六個(gè)月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見：在各部門尋檢過程中征求 意見與建議，沒有留下記錄。發(fā)生部門：保衛(wèi)部簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：保衛(wèi)部簽 名：日 期： 2012

9、.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：保衛(wèi)部簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果:驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦）（潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容等：存在問題：1、有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位 感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)：皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制做不到 2、醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要， 對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果：目前我院沒有軟件支

10、持。3、醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同 源性分析的需求：耐藥模式以及同源性分析的需求做不到。4、每六個(gè)月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見，記錄？發(fā)生部門：感染控制辦公室簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：感染控制辦公室簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：感染控制辦公室簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.糾正預(yù)防措施處理單（2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：

11、對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦） 糾正預(yù)防措施處理單（2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦） （潛在）不合格事實(shí)：要求每六個(gè)月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道：在到各病房檢查的 過程中征求科室意見，但無總結(jié)。發(fā)生部門：物價(jià)部簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：物價(jià)部簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述

12、不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：物價(jià)部簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.（潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容：存在問題：1、有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計(jì)以及完整的相關(guān)資料：醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管以及完整的相關(guān)資料由那個(gè)職能部門完成？2、對政府采購項(xiàng)目全過程、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)與監(jiān)督：只能參與如：參加采購前論證會、招標(biāo)會，對合同版本進(jìn)行審核等。發(fā)生部門：紀(jì)檢審計(jì)部簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：紀(jì)檢審計(jì)部簽 名：日 期：

13、 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：紀(jì)檢審計(jì)部簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.（潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容：存在問題：1、檔案室目前無視頻監(jiān)控系統(tǒng)。2、每六個(gè)月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見？發(fā)生部門：綜合檔案室簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：綜合檔案室簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：綜合檔案室簽 名：日 期：

14、2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.（潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容等：存在問題：1、落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有具體措施？2、每六個(gè)月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道？發(fā)生部門：院務(wù)辦公室簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：院務(wù)辦公室簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：院務(wù)辦公室簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.糾正預(yù)防措施處理單（

15、2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10 糾正預(yù)防措施處理單（2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10 糾正預(yù)防措施處理單（2012年第五次內(nèi)審）趙作偉院長指示：對存在的問題，及意見建議部門提出整改措施并限期解決。2012.9.10（潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容等：存在問題：1、實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)；持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效?2、每六個(gè)月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道？發(fā)生部門：財(cái)務(wù)部

16、簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：財(cái)務(wù)部簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：財(cái)務(wù)部簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果:驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦）（潛在）不合格事實(shí)：落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容：存在問題：1、有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時(shí)處理預(yù)警事件，定期進(jìn)行信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)評價(jià)和改進(jìn)方案，并 組織落實(shí)？2、有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生

17、行政部門的信息 對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者 收住入院前獲取病歷資料，提高效率：做到有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，存在問題：急診科在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，只限于120救護(hù)車能夠獲取？3、有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)？4、數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外， 手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、 麻醉操作、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛有關(guān)數(shù)據(jù)做不到? 發(fā)生部門：信息中心簽名：績效管理部督查組 日 期：2012. 9 .12原

18、因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：信息中心簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：信息中心簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦）（潛在）不合格事實(shí)：每六個(gè)月至少召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道?發(fā)生部門：法醫(yī)司法鑒定所簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：法醫(yī)司法鑒定所簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）

19、責(zé)任部門：法醫(yī)司法鑒定所簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦）（潛在）不合格事實(shí)：一部至二部班車超載存在安全隱患。發(fā)生部門：車隊(duì)簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：車隊(duì)簽 名：日 期： 2012.糾正和預(yù)防措施：（對上述不符合項(xiàng)要求限2012年9月18日前完成）責(zé)任部門：車隊(duì)簽 名：日 期：2012.驗(yàn)證結(jié)果：驗(yàn)證部門：績效管理部督查組簽 名：日 期：2012.注：此單一周內(nèi)返回績效管理部督查辦公室（原質(zhì)管辦）（潛在）不合格事實(shí)：檢驗(yàn)科與超聲科安排一名導(dǎo)診員，上午忙不過來。下午科室安排一名打字員做導(dǎo)診工作。發(fā)生部門：三部超聲科簽名：績效管理部督查組日 期：2012. 9 .12原因分析（確立責(zé)任部門）：原因分析部門：三部超聲科簽 名：日 期： 2