登革熱的診斷和診療

1、登革熱的診斷和診療概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理解剖臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療登革出血熱一、概述登革病毒引起伊蚊傳播發(fā)熱性急性傳染病臨床特征：突起發(fā)熱、多部位疼痛、疲乏、皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少重要的蟲媒傳染病可發(fā)生大流行發(fā)病者：癥狀突出再感染新血清型易出現(xiàn)加重，死亡率增加。世界流行史1779年在埃及開羅、印度尼西亞雅加達(dá)及美國費(fèi)城發(fā)現(xiàn)，命名為關(guān)節(jié)熱和骨折熱。1869年由英國倫敦皇家內(nèi)科學(xué)會(huì)命名為登革熱。19-20世紀(jì)初 美洲、南歐、北非、東地中海、亞洲、澳洲、印度洋、中太平洋、南太平洋、和加勒比海的多個(gè)島嶼。20世紀(jì)50年代 菲律賓和泰國出現(xiàn)登革出血熱。50年代以后 登革熱和登革出血熱

2、主要在東南亞、太平洋群島、南美洲等地區(qū)流行。我國流行情況1873年在廈門，1928年在廣州及珠三角，1940年在上海等地，1945年在福建、漢口等發(fā)生流行。靜息30多年后，1978年在廣東佛山突然暴發(fā)，全省報(bào)告22122例；1980年在海南暴發(fā)，全省報(bào)告452676例。1978-2001年，全國共報(bào)告68萬例，死亡501例。2006年, 全國共報(bào)告1044例，死亡0例。2007年，全國共報(bào)告539例，死亡0例。二、病原學(xué)登革披蓋病毒，為組蟲媒病毒，披蓋病毒科，黃病毒屬；結(jié)構(gòu)： 單股正鏈RNA， 糖蛋白包膜血清型： 4型培養(yǎng)：多種細(xì)胞系中生長(zhǎng)良好二病原學(xué)登革病毒對(duì)寒冷的低抗力強(qiáng)，在人血清貯存于普

3、通冰箱可保持傳染性數(shù)周，-70可存活8年之久；但不耐熱，50、30min或100、2min皆能使之滅活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外線或0.05%福爾馬林可以滅活。三、流行病學(xué)傳染源：患者和隱性感染者傳播媒介 埃及伊蚊 東南亞、海南省白蚊伊蚊 太平洋島嶼、廣東易感性： 新流行區(qū)：均易感 地方性流行區(qū)：兒童為主感染后免疫力：同型：長(zhǎng)期其它型：無交叉保護(hù)性免疫 伊蚊流行特征：地理分布 熱帶和亞熱帶地區(qū)：東南亞，太平洋島嶼，加勒比海中國：廣東、海南、廣西、臺(tái)灣季節(jié)夏秋、雨季，311月本地8-11月流行方式 由市鎮(zhèn)向農(nóng)村蔓延；突發(fā)性，集中發(fā)病特點(diǎn)；隱性感染者多地方性流行區(qū)有隔年發(fā)病率升高的趨勢(shì)。 突然

4、性：不少國家在本病消慝十余年之后突然發(fā)生流行，我國40年代在東南沿海曾有散發(fā)流行，至1978年在廣東佛山突然流行。傳播迅速，發(fā)病率高，病死率低。 疫情常由一地向四周蔓延。如1978年5月廣東省佛山市石灣鎮(zhèn)首先發(fā)生登革熱，迅速波及幾個(gè)市、縣。1980年3月海南省開始流行，很快席卷全島，波及廣東內(nèi)陸幾十個(gè)省、市。病死率0.016%0.13%。本病可通過現(xiàn)代化交通工具遠(yuǎn)距離傳播，故多發(fā)生在交通沿線及對(duì)外開放的城鎮(zhèn)。流行病學(xué)的其他特征四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖帶登革病毒伊蚊 叮咬人 (增殖)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) (入血,第一次病毒血癥)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、淋巴組織 (增殖、入血、第二次病毒 血癥) 毛細(xì)血管

5、內(nèi)皮損害 皮疹四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖Ab+V(免疫復(fù)合物)激活補(bǔ)體系統(tǒng) 血管通透性 骨髓 WBC PLT 出血Ab可促進(jìn)病毒在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)復(fù)制。病理：肝、腎、心、腦退行性，漿膜、胃腸粘膜、 肌肉、皮膚、 CNS不同程度出血。 五、臨床表現(xiàn)潛伏期：3-14天，通常5-8天。 分型： 典型登革熱 登革熱（DF） 輕型登革熱 登革病毒感染 重型登革熱 登革出血熱（DHF） 登革出血熱（DHF） 登革休克綜合征（DSS） 五、臨床表現(xiàn) (一)典型登革熱 1.發(fā)熱： 急起（80%） 高熱， 3941 熱程27天 不規(guī)則熱或雙峰熱：退12天，再發(fā)熱。伴發(fā)毒血癥狀： 骨關(guān)節(jié)、頭、肌肉痛 程度重，又叫

6、斷骨熱（breakbone fever) 發(fā)熱后出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周 四肢，關(guān)節(jié)及脊背、腰痛3.顏面、頸、胸背充血4.極度疲乏，消化道癥狀五、臨床表現(xiàn)2.皮疹多型性、階段性 早期： 皮膚充血第36天出現(xiàn)：斑丘疹或麻疹樣，猩紅熱樣 分布于軀干、四肢，但手掌及腳底無 持續(xù)34天，不脫屑血小板過低： 出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)3.出血： 5-8天,牙齦、鼻、皮下、腔道、沁尿系、 漿膜等。 2550%有不同程度或部位出血。4.肝腫大、全身性的淋巴結(jié)腫大。皮 疹五、臨床表現(xiàn)(二)輕型登革熱疼痛輕少疹或不出，不出血，淋巴結(jié)大，1-4天，似流感。在流行期多見。(三)重型登革熱早期如典型登革熱，3-5天時(shí)突然加重；劇烈頭痛、嘔

7、吐、譫妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強(qiáng)直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現(xiàn)。有些病例表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。罕見，但病死率高，死于中樞性呼吸衰竭或出血性休克。 并發(fā)癥：急性溶血，多見于G6PD缺陷者 精神異常，心肝腎損害等.實(shí)驗(yàn)室檢查WBC大多顯著減少，從第2天開始降低，45天至最低，至熱退后1周才恢復(fù)正常。1/23/4病例血小板減少。病原學(xué)檢查補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)1/32為陽性。紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)1/1280者有診斷意義。ELISA法檢測(cè)特異性IgM抗體陽性。雙份血清Ig-G抗體滴度有4倍以上升高者可明確診斷。RT-PCR檢測(cè)登革病毒RNA，其敏感性高于病毒分離，可用于早期快速診斷及血清型鑒別。病

8、毒分離細(xì)胞培養(yǎng)法分離登革病毒 將急性期病人血清接種于白紋伊蚊純系細(xì)胞株C6/36，進(jìn)行病毒分離，陽性率為7080%。 病毒型別鑒定采用中和試驗(yàn)或單克隆抗體診斷要點(diǎn)流行病學(xué)資料臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷與鑒別診斷登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)1、生活在登革熱流行地區(qū)或15d內(nèi)去過流行區(qū)，發(fā)病前59d 曾有被蚊蟲叮咬史。2、突然起病，畏寒、發(fā)熱 (2436h內(nèi)達(dá)3940，少數(shù)患者表現(xiàn)為雙峰熱)，伴疲乏、惡心、嘔吐等癥狀。3、伴有較劇烈的頭痛、眼眶痛以及肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼痛。 4、伴面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血。 登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn) 5、表淺淋巴結(jié)腫大。6、皮疹:于病程57d 出現(xiàn)為多樣性皮疹( 麻疹樣皮彥、猩紅熱樣疹

9、)、皮下出血點(diǎn)等。皮疹分布于四肢軀干或頭面部，多有癢感，不脫屑。持續(xù)3d5d。7、少數(shù)患者可表現(xiàn)為腦炎樣腦病癥狀和體征。8、有出血傾向(束臂試驗(yàn)陽性),一般在病程58d牙齦出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、陰道出血或胸腹腔出血。登革熱病例類型疑似病例：具備上述1、2和3，加上4-8之一以上者。臨床診斷病例：疑似病例加末梢血檢查: (登革熱流行已確定) 血小板減少(低于100109/L)。白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)相對(duì)增多 。或再加單份血清特異性IgG抗體陽性 (散發(fā)病例或流行尚未確定)。登革熱病例類型確診病例：臨床診斷病例加如下一項(xiàng)血清特異性IgM抗體陽性；恢復(fù)期血

10、清特異性IgG抗體比急性期有4倍及以上增長(zhǎng)；從急性期病人血清、血漿、血細(xì)胞層或尸解臟器中分離到DV或檢測(cè)到DV抗原或DVRNA。鑒別診斷鑒別診斷:1、登革熱:流感、麻疹、猩紅熱、藥物疹2、登革出血熱:鉤體病、敗血癥、流行性出血熱。七、治療治療原則早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療。對(duì)癥支持治療；一般治療；預(yù)防性治療(預(yù)防出血、休克出現(xiàn)) 。七、治療一般治療及隔離急性期臥床休息；給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止（一般起病后7天）。對(duì)癥治療高熱時(shí)用物理降溫,慎用止痛退熱藥以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血。對(duì)于病毒血癥嚴(yán)重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素,

11、如強(qiáng)的松5mg每日3次。七、治療對(duì)癥治療有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液。盡可能使用口服補(bǔ)液，不宜大量補(bǔ)液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。有出血傾向者，可采用一般止血藥物如安絡(luò)血、止血敏、維生素C和K。嚴(yán)重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。腦炎樣病例應(yīng)及時(shí)快速注射甘露醇等脫水劑，每6h一次，同時(shí)靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋糖酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。七、治療出血傾向：安絡(luò)血、止血敏、維生素C及K等止血藥物。大出血輸新鮮全血或紅細(xì)胞懸液和血小板，大劑量維生素K1靜脈滴注，口服云南白藥等，嚴(yán)重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。休克：快速輸液以擴(kuò)充

12、血容量，并加用血漿和白蛋白，合并DIC的患者，不宜輸全血，避免血液濃縮。腦型：20%甘露醇250500ml，快速靜脈注入，同時(shí)靜脈滴注地塞米松，以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生。治療提議抗病毒治療：在起病35天內(nèi)（病毒血癥期），可適當(dāng)應(yīng)用利巴韋林等抗病毒藥物。如利巴韋林0.5-1.0加5%500mlGS靜脈滴注，每天一次。自限性疾病登革出血熱Dengue Hemorrhagic Fever 一、概 述登革熱的嚴(yán)重類型，多見于兒童。臨床特征：發(fā)熱、出血、休克、 血液濃縮、血小板減少病死亡率高二、病原學(xué)：型常見三、流行病學(xué)多發(fā)生于登革熱地方性流行區(qū)多發(fā)于兒童，我國以青壯年為主四、登革出血熱發(fā)病機(jī)制與病理

13、解剖二次感染學(xué)說：第二次感染型病毒后，機(jī)體大量產(chǎn)IgG，形成抗原抗體復(fù)合物，激活大量補(bǔ)體，使血通透性增高而出血、休克；另外抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體，再激活PLT導(dǎo)致DIC。病毒變異學(xué)說：病毒變異使毒力改變。免疫調(diào)節(jié)缺陷學(xué)說：登革病毒與寄生物雙重感染，使抑制性T細(xì)胞減少，IgG和IgE大量產(chǎn)生，導(dǎo)致免疫復(fù)合物反應(yīng)和速發(fā)超敏反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)，血管活性介質(zhì)釋放和休克綜合征的形成。 全身微血管功能損害，導(dǎo)致血漿蛋白滲出及出血。消化道、心內(nèi)膜下、胃腸粘膜、心包、心內(nèi)膜、胸膜、腹膜、充血或瘀斑狀出血。登革出血熱開始表現(xiàn)為典型登革熱。2-5天后出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，如束臂試驗(yàn)陽性、皮膚瘀斑、鼻衄；嚴(yán)重者嘔血、咯血、尿血、便血等。常有兩個(gè)以上器官大量出血，出血量大于100ml；如治療不當(dāng)，不及時(shí)，即進(jìn)入休克，可于4-24H內(nèi)死亡。血液濃縮，CMV增加20%以上，PLT100109/L，WBC增高，有的病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等重要臟器而危及生命。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)登革休克綜合征具有典型登革熱的表現(xiàn)；在病程中或退熱后，病情突然加重，有明顯出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)皮膚濕冷，脈快而弱，脈壓差進(jìn)行性縮小，血壓下降甚至測(cè)不到，煩燥、昏睡、昏迷