熱射病的診斷與診療

1、熱射病的診斷與診療中暑的定義：是指在高溫和熱輻射的長時間作用下，機體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。中暑定義 先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后，出現(xiàn)乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正?；蚵愿?。輕度中暑：除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高至38以上，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血壓下降、皮膚濕冷等早期周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。重癥中暑：除輕度中暑表現(xiàn)外，還有熱痙攣、腹痛、高熱、昏厥、昏迷、虛脫或休克表現(xiàn)。熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進行劇烈運動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩

2、解，常在活動停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無明顯體溫升高。癥狀的出現(xiàn)可能與嚴重血納缺失和過度通氣有關(guān)。熱衰竭：此型最常見，多見于老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴重熱應激時，由于體液和血納丟失過多，補充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？沙霈F(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細胞比容增高、高鈉血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常。熱射?。菏且环N致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。直腸溫度可達41，甚至高達43。皮膚干燥、灼熱而無汗。病人可有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)

3、癥狀，如不同程度意識障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年齡的人，但以老年人或有心血管疾病病人較多見。重度中暑分幾種類型？各型的表現(xiàn)？3、熱射病分類及發(fā)病率分類：勞力性熱射?。憾嘁娪诟邷馗邼癍h(huán)境下強體力勞動者，如軍人、建筑工人等；非勞力性熱射?。憾嘁娪谀暧?、年長及有慢性基礎(chǔ)疾病者。發(fā)病率：國內(nèi)無準確報道;國外美國人/10萬, 沙漠國家：250人/10萬2003年法國受熱浪襲擊10000萬死于熱射病。2003年歐洲熱浪令南歐35,000人喪生，其中法國14,802人熱！中國首啟最高級高溫應急響應江南高燒，熱射病“帶走”數(shù)十人二、熱射病的臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥高熱：核心體溫大于40（肛溫）無汗：皮膚

4、干燥，潮紅或蒼白昏迷：常伴意識障礙，抽搐或強直發(fā)作熱射病的臨床表現(xiàn)器官功能障礙ARDS、 MOF 、MODSDIC、休克、心力衰竭肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解腸道功能衰竭消化道出血，腸黏膜屏障破壞腦水腫，顱內(nèi)高壓內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質(zhì)紊亂等實驗室檢查可以出現(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相對應的廣泛和嚴重的異常結(jié)果 肌酐（Creatinine Cr）血尿素氮（blood urea nitrogen BUN）肌紅蛋白（myoglobin Mb）肌酸激酶（creatine kinase CK）膽紅素和電解質(zhì)變化三、熱射病的病理生理機制內(nèi)毒素模型學說3直接熱損傷2產(chǎn)熱散熱失衡11機體產(chǎn)熱散熱失衡高強度運動產(chǎn)生大量熱

5、量（是休息時的15-20倍）產(chǎn)熱散熱高溫高濕環(huán)境散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙無效性汗分泌持續(xù)高熱2直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6-4245min-8h極高溫度49-50，可耐受5min直接熱損傷導致蛋白變性細胞膜完整性受損細胞骨架與細胞核損傷最后導致細胞死亡3內(nèi)毒素模型學說運動+高熱腸道血流量減少(約80%)腸道菌群易位，大量內(nèi)毒素入血全身炎癥反應、DIC、多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞四、診斷及鑒別診斷（1）診斷：結(jié)合誘因（高溫、高濕、運動）及臨床表現(xiàn)，診斷一般無困難；（2）鑒別診斷：個別不典型病例注意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。五、熱射病的治療治療原則突出“搶救”兩個

6、字；抓住兩個要關(guān)： 1、快速降溫，2、多器官功能支持，防治DIC；具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。（一）快速降溫目標：2-3小時內(nèi)（從發(fā)病起計）將核心體溫（一般以直腸溫度為準）降至38.5 以下，以阻斷熱損傷啟動“炎癥瀑布反應”。臨床研究已證實：病死率與高熱及持續(xù)時間密切相關(guān)，大于3小時者預后惡劣。因而，起病后3小時為搶救熱射病的“黃金時間段”。臨床常用降溫手段物理降溫：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥物降溫：冬眠療法（可用氯丙嗪12毫克/公斤體重，肌

7、肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射）；對發(fā)展到熱射病的患者上述方法療效不佳。有爭議的降溫方法：冰水浴（理論上可行，臨床實際操作困難）；近年來公認有效的方法：持續(xù)性血液凈化（）救治熱射病具有獨特優(yōu)勢。具體方法：初以室溫的濾液進行血液濾過，核心溫度降至 后改為 持續(xù)，直至病情緩解。關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療熱射病的價值和理論依據(jù)置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，迅速降低核心體溫清除內(nèi)毒素及其他炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應，保護臟器功能保護內(nèi)皮功能，阻止DIC進展治療橫紋肌溶解，替代腎功能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡二、循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇 循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(

8、SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。 液體復蘇：首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200300ml/h；在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達610L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米1020mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補鉀；堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH6.5。三、血液凈化具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療。一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40大于2h；血鉀6.5mmo

9、l/L；CK5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；Cr每日遞增值44.2mol/L；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動力學不穩(wěn)定；嚴重感染、膿毒血癥；合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。 停用CRRT指征：生命體征和病情穩(wěn)定；CK1000U/L；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500 ml/d或腎功能恢復正常。如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。以下為分級處置措施?，F(xiàn)場處置安定

10、1020mg，肌內(nèi)注射?；鶎俞t(yī)院處置安定1020mg，靜脈注射，在23min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過4050mg；氯丙嗪12.525.0mg，靜脈滴注；異丙嗪12.525.0mg靜脈滴注。中心醫(yī)院處置 (1)丙泊酚：成人0.30.6mg/(kg.h)，注射泵泵入； (2)咪達唑侖(咪唑安定)：成人先靜注23mg，繼之以0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入； (3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注510mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6g/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。 使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。五、糾正凝血功能紊亂主要包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面。1補充凝血因子應盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。新鮮冰凍