腫瘤相關營養(yǎng)不良及營養(yǎng)治療課件

1、腫瘤相關營養(yǎng)不良及營養(yǎng)治療北京大學腫瘤醫(yī)院日間化療病區(qū)&姑息治療中心王閆飛主要內(nèi)容 腫瘤相關營養(yǎng)不良概述 營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定的要點 營養(yǎng)治療的原則與方法 腫瘤相關營養(yǎng)不良概述相關名詞定義腫瘤相關營養(yǎng)不良的發(fā)生率及重要性腫瘤相關營養(yǎng)不良的產(chǎn)生機制主要內(nèi)容營養(yǎng)不良（malnutrition） 能量、蛋白質(zhì)和（或）其他營養(yǎng)素缺乏、過剩或失衡導致對人體的形態(tài)（體形、體格大小和機體組成）、機體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可以觀察到的不良影響的一種狀態(tài)。 腫瘤患者營養(yǎng)不良專指營養(yǎng)缺乏。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 腫瘤患者營養(yǎng)支持指南. 中華外科雜志 2017,55(11):801-829癌性惡病質(zhì)（cance

2、r cachexia） 由多種因素導致的腫瘤患者機體骨骼肌進行性丟失，伴或不伴脂肪含量的下降，這種丟失往往不能通過傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持得到完全糾正，并且可以進一步導致多器官功能障礙的臨床綜合征。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 腫瘤患者營養(yǎng)支持指南. 中華外科雜志 2017,55(11):801-829惡病質(zhì) 6個月內(nèi)無意識體重下降5%；或者當體重指數(shù)2%; 或者四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉惡病質(zhì)期頑固性惡病質(zhì)期減少癥診斷標準，6個月體重下降2%。 常有攝食減少或系統(tǒng)性炎癥。 腫瘤持續(xù)進展，對治療無反應，活躍的分解代謝，體重持續(xù)丟失無法糾正。ECOG評分3或4分，生存期預計不足3個月。肌肉減少癥（sarcop

3、enia） 進行性、廣泛性的骨骼肌質(zhì)量及力量下降，以及由此導致的身體殘疾、生活質(zhì)量下降和死亡等不良后果的綜合征。歐洲老人肌肉減少癥工作組 EWGSOP少肌性肥胖（sarcopenic obesity） 肥胖患者中發(fā)生的瘦體重減少。容易因脂肪及細胞外的影響忽略肌肉減少的問題。少肌性肥胖是預后不良的預測因子。ESPEN expert group recommendations for action againstcancer-related malnutrition. Clinical Nutrition 36(2017)1187-1196相關名詞間關系 腫瘤相關營養(yǎng)不良概述相關名詞定義腫瘤相關營

4、養(yǎng)不良的發(fā)生率及重要性腫瘤相關營養(yǎng)不良的產(chǎn)生機制主要內(nèi)容被低估的腫瘤相關營養(yǎng)不良 30-70%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良 30-60%具有營養(yǎng)不良風險的癌癥患者接受了營養(yǎng)支持治療 40%腫瘤相關營養(yǎng)不良的嚴重程度被誤判 當醫(yī)生認識到腫瘤相關營養(yǎng)不良的存在時，患者及家屬通常會低估營養(yǎng)不良的情況ESPEN expert group recommendations for action againstcancer-related malnutrition. Clinical Nutrition 36(2017)1187-1196ESPEN expert group recommendations f

5、or action againstcancer-related malnutrition. Clinical Nutrition 36(2017)1187-119610-20%的惡性腫瘤患者死于營養(yǎng)不良而非惡性疾病本身營養(yǎng)不良是晚期癌癥發(fā)生并發(fā)癥和死亡的主要原因營養(yǎng)不良手術(shù)部位感染風險增高抗生素使用增加住院時間延長治療花費增加化療耐受性下降精神社會壓力生活質(zhì)量下降生存期縮短死亡風險增加手術(shù)化療靶向治療放療營養(yǎng)治療免疫治療主要內(nèi)容 腫瘤相關營養(yǎng)不良概述相關名詞定義腫瘤相關營養(yǎng)不良的發(fā)生率及重要性腫瘤相關營養(yǎng)不良的產(chǎn)生機制腫瘤相關營養(yǎng)不良的發(fā)生機制ESPEN expert group recomm

6、endations for action againstcancer-related malnutrition. Clinical Nutrition 36(2017)1187-1196營養(yǎng)不良癌性惡病質(zhì)厭食機體代謝異常腫瘤因子作用腫瘤治療影響 腫瘤相關營養(yǎng)不良概述 營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定的要點 營養(yǎng)治療的原則與方法主要內(nèi)容腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定 腫瘤患者一經(jīng)確診，即應進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定，包括飲食調(diào)查、體重丟失量、體檢、人體測量及實驗室檢查。 營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定在腫瘤患者治療過程中應多次進行。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會美國腸外場內(nèi)營養(yǎng)學會ASPEN歐洲腸外場內(nèi)營養(yǎng)學會ES

7、PENESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition.Clinical Nutrition 36(2017)1187-1196營養(yǎng)不良相關評估 營養(yǎng)攝入評估 評估身體組成 雙能X線光吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA) CT、MRI 生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis,BIA) 能量消耗的評估 癌癥人群的總能量消耗(total energy expenditure,TEE) Harris-B

8、enedict公式可用來估算基礎代謝率(basal metabolic rate,BMR)，即靜息能量消耗男性：BMR(kcal/d)=66.4730+13.7516*體重(kg)+5.0033*身高(cm)6.7550*(年齡)女性：BMR(kcal/d)=655.955+9.5634*體重(kg)+1.8496*身高(cm)4.6756*(年齡)Uptodate數(shù)據(jù)庫腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定目前沒有獲得公認的營養(yǎng)風險篩查標準工具。常用風險評估模型量表 NRS-2002 MST MUST中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會常用營養(yǎng)風險評估模型量表 營養(yǎng)風險篩查量表 (Nutritional R

9、isk Screening 2002,NRS2002) ESPEN推薦， CSPEN推薦用于住院患者，是目前循證醫(yī)學依據(jù)最充分的營養(yǎng)風險篩查工具。 營養(yǎng)不良篩查工具 (Malnutrition Screening tool, MST) 特別適用于門診腫瘤患者，尤其是接受放療的腫瘤患者。 通用型營養(yǎng)不良篩查工具 (Malnutritional UniversalScreening Tool, MUST) 適用于不同醫(yī)療機構(gòu)的營養(yǎng)風險篩查，尤其是社區(qū)。營養(yǎng)風險篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）1、疾病嚴重程度評分評1分： 一般惡性腫瘤 髖部骨

10、折 長期血液透析 糖尿病 慢性疾?。ㄈ绺斡不OPD）評2分： 血液惡性腫瘤 重度肺炎 腹部大手術(shù) 腦卒中評3分： 顱腦損傷 骨髓移植 重癥監(jiān)護患者（APACHE10）2、營養(yǎng)受損狀況評分評1分： 近3個月體重下降5%，或近1周內(nèi)進食量減少1/4-1/2評2分： 近2個月體重下降5%，或近1周內(nèi)進食量減少1/2-3/4，或BMI5%，或近1周內(nèi)進食量減少3/4以上，或BMI70歲營養(yǎng)風險篩查評分=疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)受損狀況評分+年齡評分營養(yǎng)風險篩查評分處理3分具有營養(yǎng)風險，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預7日 如果預計口服攝入不足（小于預計能量消耗的60%，

11、且長于10天） 已發(fā)生體重下降者歐洲腸外場內(nèi)營養(yǎng)學會ESPEN腫瘤患者能量和營養(yǎng)底物需求 腫瘤患者的能量目標需要量推薦按照間接測熱法實際測量機體 靜 息 能 量 消 耗 值 提 供 ， 無 條 件 測 定 時 可 按 照 25-30kcal/kg/d提供（證據(jù)級 別：中；強烈推薦）。 腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標需要量為1-2gl/kg/d（證據(jù)級別：中；強烈 推薦）。 提高腫瘤患者膳食和營養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（證據(jù)級別:低；有條件推薦）。 補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體維生素及微量元素缺乏（證據(jù)級別：低；強烈推薦）。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 腫瘤患者營養(yǎng)支持指

12、南. 中華外科雜志 2017,55(11):801-829營養(yǎng)素需要量的計算 一般成年患者每日需要2530kcal/kg，長期臥床患者2025kcal/kg 過胖的患者建議用理想體重（身高cm-105 ） 三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素供熱比： 蛋白質(zhì)供熱占總需要的15%-18%(0.8-1.5g/kg) 脂肪供熱占25%-35%（0.8-1.5g/kg） 葡萄糖供熱占50%-60%（4-5g/kg）營養(yǎng)支持（nutrition support） 又稱營養(yǎng)支持療法(nutrition support therapy) 是指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供適宜的營養(yǎng)底物，其目的是使人體獲得足夠營養(yǎng)素以保持新陳代謝正常

13、進行，抵抗疾病侵襲進而改善患者的臨床結(jié)局，使其受益。 營養(yǎng)支持的含義包括補充、支持和治療三部分，提供的方式包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩種途徑。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 腫瘤患者營養(yǎng)支持指南. 中華外科雜志 2017,55(11):801-829腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN） 經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或經(jīng)消化道攝取營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等營養(yǎng)素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 腫瘤患者營養(yǎng)支持指南. 中華外科雜志 2017,55(11

14、):801-829腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN） 經(jīng)消化道提供營養(yǎng)素。 EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。 根據(jù)給予方式分為口服和管飼。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 腫瘤患者營養(yǎng)支持指南. 中華外科雜志 2017,55(11):801-829補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition,SEN） EN不足時，部分能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素由PN進行補充的混合營養(yǎng)支持方式。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 腫瘤患者營養(yǎng)支持指南. 中華外科雜志 2017,55(11):801-829口服營養(yǎng)補充（oral nutritional su

15、pplements, ONS） 是以增加口服營養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口服用。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 腫瘤患者營養(yǎng)支持指南. 中華外科雜志 2017,55(11):801-829營養(yǎng)治療五階梯模式當前一階梯不能滿足營養(yǎng)需求60%，持續(xù)7天飲食+營養(yǎng)教育飲食+ONSENEN+PNPNIf the gut function，use the gut !ONS：口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements）EN：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition）PN：腸外營養(yǎng)（parenteral n

16、utrition）2006 歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會2012 惡性腫瘤患者的營養(yǎng)專家共識2015 中國腫瘤營養(yǎng)治療指南權(quán)威指南對ONS的推薦“口服營養(yǎng)補充（ONS）是胃腸功能正常腫瘤病人營養(yǎng)治療的首選途徑。 多項研究表明，口服營養(yǎng)補充（ONS）可以為腫瘤患者縮短住院時間減少住院費用降低再次入院率腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）中國臨床腫瘤學會CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家共識推薦為降低感染風險，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)。建議腫瘤患者的營養(yǎng)治療采用標準配方。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。

17、腸內(nèi)營養(yǎng)2006ESPEN：EN腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型自然食品制劑（“自然食物”）大分子聚合物制劑（整蛋白配方）短肽型氨基酸型高支鏈氨基酸(BCAAs) 配方必需氨基酸配方高脂肪/低碳水化合物配方免疫增強配方單體配方制劑（預消化配方）特殊配方制劑調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑臨床常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點適用患者短肽型所含蛋白質(zhì)為蛋白水解物 有胃腸道功能或部分胃腸道功形式，低渣，排便量少 能的患者、放射性腸炎和化療整蛋白型制劑在體內(nèi)消化吸收過程與正常食物相同高分解代謝狀態(tài)規(guī)范化選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑C. 消化吸收功能正常嗎？B. 有胃腸道功能嗎？A. 不能經(jīng)口進食人工營養(yǎng)支持YES：整蛋白制劑YES：腸內(nèi)

18、營養(yǎng)NO：預消化配方/單體制劑NO：腸外營養(yǎng)鼻-胃管鼻-十二指腸管鼻-空腸管胃造口空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)的投給路徑適應征禁忌征并發(fā)癥經(jīng)口或鼻鼻十二指腸/鼻空腸或空腸造口食道造口胃造口 胃腸道完整，代謝需要增加，短期應用 昏迷（短期應用） 需要恒速輸注時（如腹瀉、糖原?。?補充熱量（厭食、炎性腸道疾病、癌、生長遲緩） 早產(chǎn)兒（孕期20mmHg或腹痛不能自行緩解惡心/嘔吐無惡心嘔吐或持續(xù)胃腸減壓無癥狀有惡心無嘔吐惡心嘔吐但不需胃腸減壓或250mlGRV500ml腹瀉無稀便34次/天且量 400.150.200.30優(yōu)化腸外營養(yǎng)輸注方式免疫營養(yǎng)素 -3脂肪酸 少量綜述顯示 -3脂肪酸可刺激腫瘤細胞分化和凋亡，可能具有抑制腫瘤生長和分裂的作用