護(hù)理查房癌痛

1、護(hù)理查房癌痛學(xué)習(xí)目標(biāo)了解疼痛的概念靈活應(yīng)用疼痛評(píng)估方法掌握疼痛的給藥原那么掌握疼痛患者的護(hù)理病史匯報(bào)疼痛 關(guān)注疼痛1995年 美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)2000年 世界衛(wèi)生組織2004年國(guó)際疼痛研究會(huì)將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征慢性疼痛是一種疾病每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)每年10月第三周11-17日確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周疼痛？疼痛是由組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會(huì)-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移手

2、術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)化療后：栓塞性靜脈炎、中毒 性周圍神經(jīng)病變疼痛評(píng)估的意義發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì) - 以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施 - 以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過程 - 評(píng)估療效，調(diào)整方案 - 了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁础?shù)字評(píng)分法NRSPrince-Henry評(píng)分法面部表情疼痛量表FPS-R疼痛評(píng)估工具視覺模擬法VASFLACC量表COPPT量表0-5描述性疼痛量表VRS常用的疼痛

3、評(píng)估工具世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥3級(jí)(重度疼痛)0級(jí)1級(jí)(輕度疼痛)2級(jí)(中度疼痛)疼痛的評(píng)估工具1、0-5描述性疼痛量表VRS： 0級(jí) 無疼痛 1級(jí) 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級(jí) 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級(jí) 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級(jí) 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他病癥 5級(jí) 無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他病癥或被動(dòng)體位文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分。適用于老年和低教育患者。優(yōu)點(diǎn)：此量表對(duì)

4、于每個(gè)疼痛分級(jí)都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，缺點(diǎn)：準(zhǔn)確度不夠，有時(shí)患者很難找出與自己的疼痛程度相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。疼痛的評(píng)估工具2、數(shù)字分級(jí)疼痛量表(NRS)適用于不同年齡、不同文化背景的患者。優(yōu)點(diǎn)：此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。缺點(diǎn)：使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用， 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難。疼痛的評(píng)估工具3、面部表情疼痛評(píng)估量表特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼

5、痛的臉譜優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備疼痛的評(píng)估工具 4、Prince-Henry評(píng)分法0分：咳嗽時(shí)無疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受主要用于7歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量或氣 管切開插管不能說話的患者注意點(diǎn)：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來表達(dá)疼痛程度 。疼痛的評(píng)估工具5、FLACC量表使用于兒童術(shù)后疼痛的評(píng)估疼痛的評(píng)估工具6、 COPPT量表用于急、危、重癥病人的疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估頻率常規(guī)評(píng)估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評(píng)估特殊情況：鎮(zhèn)痛治療方案更改后： - 非消化道

6、給藥后的30min - 口服給藥后的1h當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛當(dāng)患者睡著時(shí)，不需要進(jìn)展疼痛評(píng)估 出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評(píng)估并通知醫(yī)生處理，非消化道鎮(zhèn)痛處理30分鐘后再次評(píng)估，口服給藥后1小時(shí)再次評(píng)估。疼痛評(píng)估的內(nèi)容 疼痛部位、程度、性質(zhì) 疼痛發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 疼痛發(fā)作的相關(guān)因素 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響尤其是睡眠的影響 疼痛治療史及對(duì)疼痛標(biāo)準(zhǔn)治療的依從性 疼痛治療的不良反響止痛藥物使用的五個(gè)原那么口服給藥按時(shí)給藥階梯給藥個(gè)性化給藥注意具體細(xì)節(jié)口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于承受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間

7、隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解過量鎮(zhèn)痛疼痛PRN給藥方案 按時(shí)給藥方案按階梯給藥1-3分 輕度疼痛 采用非甾體類抗炎藥尼美舒利、消炎痛、阿司匹林、芬必得等4-6分 中度疼痛 采用弱阿片類藥物可待因、曲馬多等7-10分 重度疼痛 采用強(qiáng)阿片類藥物嗎啡、羥考酮、芬太尼等個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反響最低的劑量就是最正確劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反響盡可能減少藥物不良反響目的：患者獲得最正確療效而發(fā)生

8、的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量 WHO疼痛治療用藥三階梯方案輕度疼痛1-3分 輔助藥 中度疼痛 4-6分 .弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥 重度疼痛 7-10分 弱阿片類藥 輔助藥藥物治療非阿片類止痛藥非甾體抗炎藥NSAIDsNSAIDs為疼痛治療根底用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性天花板效應(yīng)；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。常見不良反響：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反響等。非甾體類抗炎藥的不良反響

9、發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。藥物治療阿片類藥物分類 臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物 - 弱阿片類：以可待因?yàn)榇?，還有曲馬多等 - 強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。阿片類藥物常見副作用1、呼吸抑制：降低呼吸中樞對(duì)PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮挽救。 2、便秘：使腸道抑制腸蠕動(dòng)并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。3、惡心、嘔吐：刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約30，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后病癥減輕。4、尿潴留：通

10、常低于5。5、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜6、精神錯(cuò)亂：發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。輔助鎮(zhèn)痛藥物類型皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效非藥物療法皮膚刺激法給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛按摩法皮膚電刺激法冷熱療法社會(huì)支持鼓勵(lì)病人參加社會(huì)活動(dòng)親朋好友的鼓勵(lì)和支持現(xiàn)身教育法安康教育了解病人對(duì)疼痛治療的認(rèn)知程度講解疼痛止痛及控制的方法強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性病史匯報(bào)0000床 XXXX B000123456男 XX歲 右肺腺癌2021年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺陰影，無咳

11、嗽、胸痛、咯血、呼吸困難等不適，5月行肺部腫塊穿刺活檢，病理示：見惡性細(xì)胞，傾向腺癌?？诜P美納靶向治療，胸部CT檢查提示患者肺內(nèi)病灶有所縮小。2021年12月出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等不適，胸部CT檢查提示，胸骨及多發(fā)胸椎骨質(zhì)密度異常，符合多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。行抗炎等對(duì)癥支持治療后，病癥緩解。2021年4月出現(xiàn)胸背部疼痛感不適，考慮病情進(jìn)展及口服凱美納靶向藥物引起耐藥，5月行肺部腫塊活檢提示肺腺鱗癌，基因檢測(cè)提示患者EGFR基因存在19外顯子確實(shí)突變和20外顯子P.T790M突變，予口服9291靶向治療，無不適。10月至2021年1月行培美曲塞800mgdl安維汀400mdl方案化療4次。期、高血壓收入院。

12、二級(jí)護(hù)理、普食、完善相關(guān)檢查。化驗(yàn) CEA: 97.61 CA 125 : 146.5 CA-199：107.9 白蛋白：44.65 RBC：3.28*1012/l 血紅蛋白量：88g/l 相關(guān)治療美施康定30mg po q12h美施康定10mg po q12h護(hù)理問題疼痛：與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛有關(guān)焦慮：與疼痛及睡眠不佳有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏止痛藥物相關(guān)知識(shí) 與知識(shí)來源受限有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與骨質(zhì)破壞及疼痛導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)有關(guān)生活自理能力下降：與疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限有關(guān)潛在并發(fā)癥：病理性骨折一、疼痛1.教會(huì)患者及家屬疼痛評(píng)估方法；2.指導(dǎo)病人采取分散注意力的技巧方法，以緩解疼痛；3.

13、保持周圍環(huán)境安靜、整潔、平安，防止環(huán)境不良刺激加劇疼痛；4.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，親視口服藥，并觀察藥物療效及不良反響；5.多關(guān)心患者，語言溫和，態(tài)度誠(chéng)懇，增強(qiáng)其平安感和舒適感。二、睡眠形態(tài)紊亂1.醫(yī)、護(hù)、患三方配合，有效控制疼痛；2.協(xié)助患者取舒適的體位；3.為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境；4.合理安排醫(yī)護(hù)活動(dòng)，減少對(duì)患者睡眠的干擾。三、焦慮1.積極治療疼痛，改善睡眠質(zhì)量；2.多與患者溝通交流，了解他的訴求，積極為他提供幫助； 3.日常工作中，多關(guān)心患者，排解其孤獨(dú)感，增加平安感。 4.講述治療效果好的相似病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病、戰(zhàn)勝疼痛的信心。四、知識(shí)缺乏：缺乏止痛藥物相關(guān)知識(shí) 1.護(hù)士詳細(xì)講

14、解所用止痛藥物的作用、副作用及使用方法；2.告訴患者假設(shè)出現(xiàn)用藥后不良反響，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；3.給患者講述緩解藥物不良反響的方法，并加強(qiáng)不良反響的觀察；4.給予止痛藥物相關(guān)的宣傳資料和知識(shí)讀物，增加患者知識(shí)來源；5.及時(shí)評(píng)估患者對(duì)藥物知識(shí)的掌握情況。疼痛小知識(shí)美施康定美施康定為強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間可持續(xù)12 h。本藥對(duì)呼吸有抑制作用，可引起惡心、嘔吐、便秘及排尿困難，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、身體依賴性和成癮性。主要用于晚期癌癥患者第三階梯止痛。 美施康定禁忌 呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、腦外傷、顱內(nèi)壓增高、支氣管哮喘、肺源性心臟病、急性酒精總督者，孕婦、哺乳婦女。 不良反響 惡心、嘔吐、便秘、眩暈、排尿困難、體位性低血壓。耐受性和依賴性可能發(fā)生。如有不良反響 應(yīng)立即停用并就醫(yī)。 本卷須知 急腹癥和腹部手術(shù)病人，甲狀腺機(jī)能減退，腎上腺皮質(zhì)功能不全，肝腎功能障礙，前列腺皮質(zhì)肥大，休克，阻塞性腸道疾患，重癥肌無力患者及兒童慎用。對(duì)身體虛弱或體重輕于標(biāo)準(zhǔn)的患者，初始劑量應(yīng)適當(dāng)減少。老人適當(dāng)減量?；颊呷缬煞帽酒犯臑槠渌忈尰蚩蒯屝蛦岱戎苿r(shí)，必須重新調(diào)整劑量。 五、有受傷的危險(xiǎn)1.告知患者盡可能臥床休息，2.告知家屬患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴；防止患者單獨(dú)一人發(fā)生跌倒等意外事件；3.護(hù)士加強(qiáng)巡視，為患者提供必要的幫助；4.提供足夠燈光，保持病房地面清潔