中醫(yī)醫(yī)案學(xué)：學(xué)習(xí)醫(yī)案的視點(diǎn)課件(PPT 24頁)

1、第二講 學(xué)習(xí)醫(yī)案的視點(diǎn) 第1頁，共24頁。 怎樣學(xué)好中醫(yī)醫(yī)案1.必須讀好醫(yī)案類書2.怎樣讀好各家醫(yī)案主要內(nèi)容第2頁，共24頁。怎樣學(xué)好中醫(yī)醫(yī)案 醫(yī)案類書是按“分類隸事”的原則，將各種書中的病案搜集起來，按照病證、方劑、病因等名目，分門別類加以編排而成的研究醫(yī)案的書籍。1. 必須讀好醫(yī)案類書（1）什么是醫(yī)案類書第3頁，共24頁。醫(yī)案類書（2）幾部好的醫(yī)案類書名醫(yī)類案12卷，明代江瓘（字民瑩）所輯，是現(xiàn)存最早的醫(yī)案類書。續(xù)名醫(yī)類案36卷，清代魏之璓（字玉璜）輯。是現(xiàn)存篇幅最為浩博的一部醫(yī)案類書。（以上二書幾乎將清乾隆年以前的醫(yī)案囊括無遺。）第4頁，共24頁。古今醫(yī)案按10卷，清俞震所輯。該書將名醫(yī)

2、類案的內(nèi)容加以補(bǔ)充，并去粗取精，選案千余則。全國名醫(yī)驗(yàn)案類編二集，何廉臣所編，1938年出版，搜集民國時(shí)期全國名醫(yī)67家醫(yī)案371則。 現(xiàn)代名中醫(yī)類案選一冊(cè)，余瀛鰲、高益民編著。1983年人民衛(wèi)生出版社出版，內(nèi)容大致包括19111980年全國名醫(yī)135家的醫(yī)案436則。經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄3卷，姜佐景編，1937年出版。該書為姜氏錄其老師近代著名經(jīng)方大家曹穎甫先生之驗(yàn)案。 中國醫(yī)藥匯?！搬t(yī)案部”，蔡陸仙編。 醫(yī)案類書第5頁，共24頁。醫(yī)案類書大多以證類案，案后多有評(píng)說。一證完結(jié)，又有對(duì)該證所選諸案的綜合分析，認(rèn)真閱讀這些按語評(píng)說是至關(guān)重要的。 在此基礎(chǔ)上再結(jié)合病案本身進(jìn)行反復(fù)思考，對(duì)于醫(yī)案研究，可以事半

3、功倍。醫(yī)案類書（3）怎樣讀好醫(yī)案類書第6頁，共24頁。讀好醫(yī)案，能提高我們對(duì)醫(yī)家新理論的理解程度。熟悉古今各家的主要學(xué)術(shù)見解，亦能幫助我們加深對(duì)具體一案的認(rèn)識(shí)程度。 2.怎樣讀好各家醫(yī)案（1）聯(lián)系醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想讀聯(lián)系學(xué)術(shù)思想第7頁，共24頁。治一孺人腹疼數(shù)年不愈，體內(nèi)氣血俱虛，竟以一味獨(dú)參治愈，自注云：氣血俱虛，故用獨(dú)參。治一男子遺精消瘦，屬陰虛無疑，癥狀有足寒身冷，是陽虛之驗(yàn)，如此陰陽俱虛，石山亦用參芪之屬調(diào)補(bǔ)而愈。治一小兒，常欲用手捂住陰囊，辨證屬上焦之陽氣不降，肝腎之陰氣不升，上下阻隔，治取其中，仍以參芪為主，調(diào)理脾胃而獲效。聯(lián)系學(xué)術(shù)思想石山醫(yī)案明汪機(jī)（字省之，鄉(xiāng)人尊稱為石山居士）第8頁

4、，共24頁。為何石山雙補(bǔ)氣血，調(diào)理陰陽，升降上下皆以補(bǔ)氣藥參芪取效呢？這就必須對(duì)汪氏的“營衛(wèi)論”、“參芪論”這一獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解有深刻的認(rèn)識(shí)：聯(lián)系學(xué)術(shù)思想第9頁，共24頁。“營衛(wèi)論”認(rèn)為：陰陽是一個(gè)相對(duì)的概念，人體的陰陽是無限可分的。人身之氣屬陽，而氣分為衛(wèi)氣和營氣，衛(wèi)氣屬陽中之陽，營氣屬陽中之陰，還可以繼續(xù)分，營氣之中的陽即是氣，營氣之中的陰就是血。汪氏本人是推崇朱丹溪的學(xué)者，丹溪提出：“陽常有余，陰常不足?！睋?jù)此，陽常有余即衛(wèi)氣常剽疾滑利，不可常補(bǔ)之。而陰常不足即營氣常不足，需要補(bǔ)充。那么補(bǔ)陰即補(bǔ)營，即兼補(bǔ)氣血，這一推理便成立了。聯(lián)系學(xué)術(shù)思想第10頁，共24頁。既要雙補(bǔ)氣血，就必須有一種本身

5、兼俱雙補(bǔ)特性的最佳選擇藥物，這就是參、芪。“參芪論” 認(rèn)為：參、芪性溫可以補(bǔ)氣，補(bǔ)氣就可助陽，參、芪味甘可以補(bǔ)血，補(bǔ)血就能益陰，那么參、芪就不單是補(bǔ)氣藥了，而是氣血雙補(bǔ)，陰陽咸調(diào)，補(bǔ)益脾胃，斡旋中焦的良藥。聯(lián)系學(xué)術(shù)思想第11頁，共24頁。再參考其它學(xué)者對(duì)于參、芪的論述，如張?jiān)刂赋?，參、芪皆可升可降，配清輕之品上至巔頂，配沉濁之品直補(bǔ)下元。汪綺石的理虛元鑒認(rèn)識(shí)更為深刻，指出“人參大補(bǔ)元?dú)猓瑳_和粹美，不偏不倚，故在陰補(bǔ)陰，在陽補(bǔ)陽，能溫能清，可升可降，三焦并治，五臟咸調(diào)。”而人參與黃芪配伍更加強(qiáng)了這一作用，“人參之補(bǔ)迅而虛，黃芪之補(bǔ)重而實(shí)。”可見參、芪配伍，藥性一快一慢，一迅一久，相須相依，增強(qiáng)

6、藥效。聯(lián)系學(xué)術(shù)思想第12頁，共24頁。至此，對(duì)于石山醫(yī)案中，幾乎案案用參、芪，便有很清晰的認(rèn)識(shí)了。汪氏用參、芪于臨證達(dá)到如此純熟的程度，當(dāng)然也就是其對(duì)“營衛(wèi)論”、“參芪論”最好的印證。汪氏既學(xué)東垣，又宗丹溪，后世稱他為“新安醫(yī)學(xué)派”的創(chuàng)始者，也確是名實(shí)相符。聯(lián)系學(xué)術(shù)思想第13頁，共24頁。每案的組方皆具有兩個(gè)特點(diǎn)：一是藥方基本以四類藥組成，即補(bǔ)脾胃、升陽氣、瀉火熱、治兼證；一是處方藥味眾多，而藥量極輕，配合嚴(yán)密。這樣的病案，如果不讀東垣的脾胃內(nèi)傷論，不了解脾胃氣虛，導(dǎo)致濕氣下流，導(dǎo)致陰火上沖，導(dǎo)致內(nèi)傷發(fā)熱，那就很難了解其中之真諦。 聯(lián)系學(xué)術(shù)思想東垣的病案：第14頁，共24頁。張錫純醫(yī)案中善用石

7、膏：善用石膏治療溫?zé)帷l(fā)疹、痄腮等?。簧朴闷湔{(diào)治雜病，如：用大量生石膏治毛印棠痰飲，治于某外感喘促，治袁簡(jiǎn)齋瘧疾，治郭玉堂腦漏（鼻淵），治王荷軒痢疾，治劉錫五腹痛三年不愈，治馬叟痔瘡，治呂氏幼童眼疾等。想要入細(xì)地掌握這些病案之中運(yùn)用石膏的經(jīng)驗(yàn)，則必須仔細(xì)閱讀醫(yī)學(xué)衷中參西錄石膏解：結(jié)合相關(guān)論著（2）結(jié)合與本案有關(guān)的論著讀第15頁，共24頁。神農(nóng)本草經(jīng)認(rèn)為石膏性微寒，原非大寒，其苦寒之性遠(yuǎn)不如黃連、黃柏。石膏宜于產(chǎn)乳，其性純良可知，故可多用于產(chǎn)后溫病。石膏善治外感實(shí)熱，斷無傷人之理，虛人外感發(fā)熱，以人參佐之。石膏善清頭面、咽喉之熱。醫(yī)學(xué)衷中參西錄石膏解：結(jié)合相關(guān)論著第16頁，共24頁。石膏藥力常在

8、上、中二焦，寒涼之性，不致下浸滑泄。石膏宜生用，不可煅用（煅石膏只適于金瘡），煅之則宣散之性變?yōu)槭諗?，容易斂邪。石膏質(zhì)甚重，少用無效，必用一兩以上方可去熱。煎服法：將生石膏煎湯去滓，再入余藥煎服。結(jié)合相關(guān)論著醫(yī)學(xué)衷中參西錄石膏解：第17頁，共24頁。醫(yī)學(xué)衷中參西錄“石膏解”一文，將石膏的藥效、證治、用法講得清晰明白，再參閱其他醫(yī)家運(yùn)用石膏之案來讀，則知張氏用石膏之功力，有如冰凍三尺，非一日之寒。明代金師愚治斑疹，專以石膏清胃熱；清代徐靈胎用清潤藥加石膏治朱宗臣陽痿；吳鞠通醫(yī)案中有用石膏八兩配方治何叟手足拘攣。結(jié)合相關(guān)論著第18頁，共24頁。張景岳醫(yī)案：治一70衰翁，傷寒后體虛難以發(fā)汗，與溫補(bǔ)藥

9、十余日，忽然寒慄特甚，但戰(zhàn)后半日，不能作汗，景岳囑用六味回陽飲（附子、人參、炮姜、歸身、熟地、炙甘草），服藥后大汗半日，以致身冷如脫，鼻息幾無，而浸汗不收，患家告急，景岳囑再服原方，眾皆恐懼，認(rèn)為一服尚且大汗不堪，怎能再服？景岳急令煎服，果然再進(jìn)而愈。結(jié)合相關(guān)論著第19頁，共24頁。明此案須閱讀景岳全書中對(duì)于陽氣與溫補(bǔ)法的有關(guān)論述，方能領(lǐng)會(huì)陽氣對(duì)于人體出汗與止汗、利尿與縮尿、生血與止血、排精與固攝等多種生理功能的雙向調(diào)節(jié)作用。陽虛之人，既可因陽虛推動(dòng)無力而不能作汗，不能生血，尿閉，水腫，精少不育，亦可由于陽虛固攝無權(quán)而發(fā)生自汗不止、崩漏下利、小便不禁、精滑胎墜。這樣對(duì)于景岳發(fā)汗止汗皆以一方統(tǒng)之

10、，對(duì)于景岳之善用溫補(bǔ)，對(duì)于中醫(yī)之異病同治，則會(huì)有更深刻的理解。結(jié)合相關(guān)論著第20頁，共24頁。中醫(yī)醫(yī)案不同于西醫(yī)的病例，不是單一客觀的診斷記錄而已，它不僅是羅列四診所得，而且是對(duì)具體病證診斷治療的高度概括與總結(jié)，有醫(yī)家判斷、分析、推理、辨證的線索可尋。有的明清醫(yī)案，本身就是一篇短論文。針對(duì)寫作特點(diǎn)（3）針對(duì)具體病案的寫作特點(diǎn)讀第21頁，共24頁。醫(yī)案寫作形式多樣，不拘一格：有的醫(yī)文并茂，字句凝練；有的論理深刻，獨(dú)具匠心；有的多有省略，言簡(jiǎn)意賅；有的詞句偏長，深入細(xì)微。以上諸多形式，不一而足，因此必須熟諳中醫(yī)病案的各種書寫特點(diǎn)，這樣才能讀好讀透。針對(duì)寫作特點(diǎn)第22頁，共24頁。多數(shù)醫(yī)家采取以證類案的編排法，將自己采用不同治法治同一病證者數(shù)案列于一處。醫(yī)案類書，則是在同一病證下搜集了不同醫(yī)家的驗(yàn)案。對(duì)照同類醫(yī)案（4）對(duì)照同類醫(yī)案分析對(duì)比讀各家醫(yī)案第23頁，共24頁。治朱案曰：“溺管淋疼，腑熱為多，經(jīng)月來每溺或大便，其墜下更甚，想陰精既損，腎氣不收故也。肉蓯蓉、柏子仁、枸杞子、大茴香、牛膝、茯苓。”某案曰：“六旬