江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書

1、江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書申請企業(yè)名稱：高SB市二福漁藥經(jīng)營部申請日期：年 月 日受理部門：受理日期：年 月 日填報說明1、申請書應(yīng)為原件，用鋼筆、簽字毛填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)準確、完整，不得涂改。2、報送檢查驗收申請書和其他表格、資料，應(yīng)按有關(guān)欄目填寫的企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況，附質(zhì)量管理人員學(xué)歷證明、專業(yè)技術(shù)職稱證書以及質(zhì)量管理人員上崗證書的復(fù)印件。3、檢查驗收申請書以外的資料，應(yīng)使用A4 紙打印，標明目錄以及頁碼并裝訂成冊。4、申請獸藥GSP檢查驗收的獸藥經(jīng)營企業(yè)，應(yīng)填報江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書（附錄1）,同時報送以下資料：、 獸藥經(jīng)營許可證 、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（新開辦企業(yè)不需

2、提供） ；、企業(yè)人員情況一覽表企業(yè)質(zhì)量管理組織、機構(gòu)的設(shè)置與職能框圖企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的方位示意圖及內(nèi)部平面布局圖；、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲、驗收養(yǎng)護等設(shè)施、設(shè)備情況表、企業(yè)獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄、企業(yè)實施獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范和江蘇省關(guān)于實施獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范細則情況的自查報告。江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書企業(yè)名稱地址郵政編碼經(jīng)營方式經(jīng)營 范圍經(jīng)營性質(zhì)開辦 時間職工 總數(shù)年平均 銷售額 （萬元）法定代表 （企業(yè)人）學(xué)歷/技 術(shù)職稱電話質(zhì)量負責(zé)人學(xué)歷/技 術(shù)職稱電話質(zhì)量管理 機構(gòu)負責(zé)人學(xué)歷/技 術(shù)職稱電話聯(lián)系人電話傳真企 業(yè)基 本情 況（可附頁）獸醫(yī)行政主管部門受理意見受理意見：年 月 日（公

3、章）獸醫(yī)行政主管部門檢查驗收結(jié)論檢驗驗收結(jié)論：年月日（公章）注：1.經(jīng)營方式系指連鎖經(jīng)營、批發(fā)經(jīng)營、零售經(jīng)營、批零兼營。2.經(jīng)營范圍系指獸用化學(xué)藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑、消毒劑、原料藥、生化藥品、 中藥材（中藥飲片）、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品、 放射性藥品），以及獸用生物制品等。3.經(jīng)濟性質(zhì)系指國有企業(yè)、外資企業(yè)、私營企業(yè)、個人獨資企業(yè)、個體工商戶。企業(yè)人員情況一覽表填報單位：（蓋章）填報日期：年 月日序號姓名職務(wù)/崗位所學(xué) 專業(yè)學(xué)歷技人 職稱備注注：1.填報本表時，請將學(xué)歷證書及專業(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。.質(zhì)量負責(zé)人、質(zhì)量管理人員、驗收人員、養(yǎng)護人員等應(yīng)在職務(wù)/崗位一欄中注明。.質(zhì)量管理人員參加所在地獸醫(yī)行政主管部門的培訓(xùn)、考核情況應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位：（蓋章）填報日期：年 月 日營業(yè)場所 及輔助、 辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注獸藥儲存 用倉庫倉庫面積備注倉庫 總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫 面積特殊管理獸 約專庫囿積設(shè)施、設(shè) 備貨架、柜臺備注避光、通風(fēng)、照明控制溫度、濕度防塵、防潮、防霉、防污 染防蟲、防鼠、防鳥其他運輸用車輛 和設(shè)備運輸用車輛符合獸藥特性 要求的設(shè)備車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：說明：1.根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明 無