內(nèi)科護(hù)理學(xué)第六章第三節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜的護(hù)理[精]課件

1、第六章 第三節(jié) 特發(fā)性血小板減少性紫癜的護(hù)理1 女性，35歲，反復(fù)發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和牙齦出血多年，月經(jīng)量明顯增多，為此感到焦慮不安。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞3.01012/L，血小板60109/L。臨床診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。問題：（1）如何做好皮膚黏膜護(hù)理？ （2）健康教育內(nèi)容？ 病例導(dǎo)入一、概 述特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpuraITP） 又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是由于外周血的血小板免疫性破壞過多及其壽命縮短，造成血小板減少的出血性疾病，是一種自身免疫性出血綜合征。 ATP分型急性型-多見于兒童慢

2、性型-好發(fā)于40歲以下的女性，女：男約為4：1廣泛皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血血小板減少骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙血小板生存時(shí)間縮短抗血小板自身抗體出現(xiàn)二、護(hù)理評(píng)估臨床表現(xiàn)（1）急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內(nèi)臟出血等，顱內(nèi)出血是ATP致死的主要原因。病程多為自限性。（2）慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對(duì)較輕。主要表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見，月經(jīng)過多常見或?yàn)槲┮坏谋憩F(xiàn)。二、護(hù)理評(píng)估輔助檢查 血象：血小板計(jì)數(shù)，急性型低于20109L， 慢性型常在50109L左右；失血多時(shí)

3、 可出現(xiàn)貧血。 骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞 發(fā)育成熟障礙，血小板形成的巨核細(xì)胞 顯著減少。 其他：束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收 縮不良；血小板生存時(shí)間明顯縮短。三、治療原則一般治療糖皮質(zhì)激素脾切除免疫抑制劑治療其他治療急性處理一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息血小板20X109/L，應(yīng)輸注單采血小板止血藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（一） 作用機(jī)制減少生成及減少抗原抗體反應(yīng)抑制單核-吞噬系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞改善毛細(xì)血管統(tǒng)透性刺激骨髓造血及血小板向外周的釋放糖皮質(zhì)激素（二） 劑量和用法常用潑尼松30-60mg/d，分次或頓服，病情嚴(yán)重者用等量地塞米松或甲潑尼松靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服，待血小板升

4、至或接近正常后，逐漸減量（每周減5mg），最后以5-10mg/d維持治療，持續(xù)3-6個(gè)月脾切除 可減少血小板抗體產(chǎn)生及減輕血小板的破壞。實(shí)踐證明，脾切除有效率約為70%90%，長(zhǎng)期完全緩解率可達(dá)45%60%，無效者對(duì)糖皮質(zhì)激素的用量亦可減少。術(shù)后并發(fā)癥主要有栓塞、出血和感染等，因此ITP病人脾切除宜慎重選擇。近年來，有學(xué)者以脾動(dòng)脈栓塞替代脾切除，但效果有待進(jìn)一步研究。免疫抑制劑治療 免疫抑制劑一般不作首選。用于以上療法無效或療效差者，可與糖皮質(zhì)激素合用提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。主要藥物有：長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和環(huán)孢素等。其中最常用的是長(zhǎng)春新堿，此藥除具有免疫抑制作用外，還可能有促

5、進(jìn)血小板生成和釋放的作用。具體用法：每周1次，每次Img，靜注，46周為1個(gè)療程。有報(bào)道緩慢靜滴效果更佳。環(huán)孢素主要用于難治性ITP病人。其他治療達(dá)那唑-合成雄性激素，300-600mg/d，口服，2-3個(gè)月一療程，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用環(huán)胞菌素主要用于難治性ITP治療， 250-500mg/d，口服，3-6周一療程，維持量50-100mg/d，可持續(xù)半年以上急重癥的處理單采血小板輸注靜脈注射丙種球蛋白，0.4g/kg，4-5日為一療程，1個(gè)月后可重復(fù)。血漿置換，3-5日內(nèi)，連續(xù)3次以上，每次置換3000ml血漿，可有效清除患者血漿中的PAIg大劑量甲潑尼松龍，1.0g/d，靜脈注射，3-5日

6、一療程，可通過抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞而發(fā)揮治療作用四、護(hù)理診斷1、組織完整性受損：出血 與血小板減少有關(guān)。2、有感染的危險(xiǎn) 與糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有關(guān)。3、焦慮 與反復(fù)發(fā)生出血及病人對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后不了解有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血。五、護(hù)理措施1、 一般護(hù)理 血小板計(jì)數(shù)低于20109L或有嚴(yán)重出血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息.急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息。加強(qiáng)必要的防護(hù)，避免創(chuàng)傷而引起出血。衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷，平時(shí)活動(dòng)要避免關(guān)節(jié)受傷，一旦受傷應(yīng)固定并局部冷敷。 2預(yù)防或避免加重出血 避免可能造成皮膚黏膜受損。避免引起顱內(nèi)出血。床頭床欄用軟塑料

7、制品包扎，忌玩銳利玩具，限制劇烈活動(dòng)、以免碰傷、刺傷、摔傷引起出血。盡量減少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。禁食堅(jiān)硬和多刺的食物。保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。 3、飲食護(hù)理 飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時(shí)，更應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進(jìn)流食或冷流食，出血情況好轉(zhuǎn)，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時(shí)要禁酒。 4、預(yù)防感染 如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，定時(shí)以復(fù)方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡，小血泡一般無須處理，

8、大的影響進(jìn)食的血泡，可用無菌空針抽吸積血，局部以紗布卷加壓至出血停止。 5密切觀察病情 觀察皮膚瘀點(diǎn)（斑）變化。觀察血小板數(shù)量變化，當(dāng)小于20109/L時(shí)常有自發(fā)性出血，出血時(shí)，需定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察面色，記錄失血量。觀察失血性休克、顱內(nèi)出血和合并腦疝的征象。 6消除恐懼心理。7.用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑。六、健康教育 按醫(yī)囑長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，不可自行減量或突然停藥，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，服藥期間防止感染，不能使用導(dǎo)致血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發(fā)和加重病情。觀察有無皮膚黏膜出血加重表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。病例分析答案1.皮膚黏膜護(hù)理 剪短指甲以免抓傷皮膚，避免肢體碰撞和外傷。 忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 靜脈穿刺時(shí)避免用力拍打。2.健康教育內(nèi)容：