心理咨詢表格修訂版

1、IBMT standardization office IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18梧南中學(xué)心理咨詢室檔案資料目錄1、學(xué)生心理檔案。2、心理咨詢室臺(tái)帳。3、班級(jí)心理輔導(dǎo)記錄。4、團(tuán)體心理輔導(dǎo)記錄。5、心理咨詢記錄（面詢）。6、心理咨詢記錄（電話）。7、高危學(xué)生情況記錄。8、與家長(zhǎng)溝通記錄。9、與教師溝通記錄。10、給學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的建議。11、心理預(yù)警記錄。12、教師心理援助記錄。學(xué)生心理檔案內(nèi)容1、基本情況姓名班級(jí)性別出生年月民族籍貫學(xué)習(xí)情況健康情況家庭住址寄住住址興趣與特長(zhǎng)2、家庭情況稱謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)愛(ài)好與特長(zhǎng)個(gè)性特占，八你對(duì)他（她）的喜愛(ài)程 度喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不喜

2、愛(ài)父母繼父母（或）養(yǎng)父母情況3、學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止時(shí)間在何校學(xué)習(xí)擔(dān)任職務(wù)對(duì)當(dāng)時(shí)所處集體的喜愛(ài)程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡4、成功與失敗的經(jīng)歷成功經(jīng)歷序號(hào)時(shí)間事件1234561失敗23經(jīng)歷4565、自我評(píng)價(jià)很好較好一般較差很差人際關(guān)系學(xué)習(xí)成績(jī)學(xué)習(xí)態(tài)度學(xué)習(xí)習(xí)慣思想品德行為習(xí)慣身體狀況自控能力6、困惑與煩惱學(xué)校心理咨詢室臺(tái)帳序號(hào)時(shí)間來(lái)訪對(duì)象事由概述咨詢員備注注：1、此表為咨詢室工作臺(tái)帳，只須簡(jiǎn)單記錄來(lái)訪情況即可，詳細(xì)咨詢過(guò)程應(yīng)在咨詢記 錄中寫清。2、如發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者需要特別關(guān)注或緊急干預(yù)可在備注欄中注明。班級(jí)心理輔導(dǎo)記錄輔導(dǎo)地點(diǎn)：輔導(dǎo)時(shí)間：班主任:學(xué)生姓名班級(jí)性別年齡備注輔導(dǎo)緣由:初步分析:輔導(dǎo)過(guò)程:團(tuán)體

3、心理咨詢記錄年 月 日自 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。成員列表姓名性別班級(jí)團(tuán)體簡(jiǎn)介咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：咨詢過(guò)程:咨詢效果:咨詢員:心理咨詢記錄（面詢）年 月 Hi 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。學(xué)生姓名班級(jí)性別年齡咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由:學(xué)生自述初步分析:咨詢效果:預(yù)約下次咨詢時(shí)間:年 月 日自 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。咨詢感悟:咨詢員:心理咨詢記錄（電話）年 月 日自 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。來(lái)電者姓名性別與學(xué)生關(guān)系職業(yè)學(xué)生姓名班級(jí)性別年齡備注：來(lái)電者自述初步分析:通話過(guò)程：（可用“X”代表來(lái)電者，用“S”代表咨詢員。）咨詢效果:預(yù)約下次咨詢時(shí)間:年 月 日自 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。咨詢感悟:咨詢員:

4、高危學(xué)生情況記錄姓名班級(jí)性別出生年月民族籍貫學(xué)習(xí)情況健康狀況家庭住址：寄住住址:主要表現(xiàn):初步分析:轉(zhuǎn)介情況:與家長(zhǎng)溝通記錄年 月 日自 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。家長(zhǎng)姓名性別學(xué)歷職業(yè)學(xué)生姓名班級(jí)性別年齡備注家長(zhǎng)自述:初步分析:溝通過(guò)程:溝通效果:預(yù)約下次溝能時(shí)間:年 月 日自 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。溝通感悟:咨詢員:與教師溝通記錄年 月 日自 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。教師姓名性別學(xué)歷職業(yè)備注溝通事由:初步分析:溝通過(guò)程:溝通效果:預(yù)約下次溝能時(shí)間:年 月 日自 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。溝通感悟:咨詢員:給學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)建議建議事由:建議內(nèi)容:建議效果:咨詢員:心理預(yù)警記錄預(yù)警時(shí)間預(yù)警方式預(yù)警對(duì)象預(yù)警內(nèi)容：預(yù)警緣由:預(yù)警效果:咨詢員:教師心理援助記錄年 月 日自 時(shí) 分始，時(shí) 分結(jié)束。教師姓