楊烈結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療(病案討論及分析)

1、華西醫(yī)院(yyun).胃腸外科楊 烈 副教授結(jié)直腸癌的規(guī)范化診治 -病案(bng n)討論及分析共四十頁課堂內(nèi)容(nirng)提綱理論知識(shí)概述病案討論、分析 給出病案，分組討論，各組1-2名代表(dibio)回答，分析典型病案舉例總結(jié)擴(kuò)展學(xué)習(xí)資源介紹共四十頁理論知識(shí)概述(i sh)：1. 結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結(jié)直腸癌的術(shù)前評(píng)估手段及TNM分期； 3. 結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結(jié)直腸癌的治療原則； 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny)患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結(jié)直腸癌的手術(shù)方式、切除范圍及淋

2、巴結(jié)清掃范圍： 左/右半結(jié)腸切除術(shù)； 直腸癌低位/超低位前切除術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(APR)；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪： 隨訪時(shí)機(jī)、檢查手段 如何判斷有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則共四十頁第7版結(jié)直腸癌TNM分期(fn q)系統(tǒng)TTx侵潤(rùn)深度不詳T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis腫瘤限于粘膜層T1腫瘤侵及粘膜下T2腫瘤侵及肌肉層T3原發(fā)癌穿透固有肌層至漿膜下或進(jìn)入無腹膜包裹的結(jié)腸/直腸旁組織中T4T4a 癌腫穿透臟層腹膜T4b 癌腫直接侵入其他器管或結(jié)構(gòu)T5T3或T4，但局部已超出鄰近組織或器官NNx淋巴結(jié)情況不詳N0淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1有1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:N1

3、a 1個(gè);N1b 2-3個(gè);N1c:漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植(td, tumor deposit), 非區(qū)域淋巴結(jié)N2有4個(gè)或更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N2a 4-6個(gè)；N2b 7個(gè)MMx有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M1a 1個(gè)器官轉(zhuǎn)移 M1b 1個(gè)或腹膜轉(zhuǎn)移分期第七版0TisN0MOIT1-2N0MOIIT3-4N0MO： IIA T3N0MO IIB T4aN0MO IIC T4bN0MOIII任何T,N1-2M0: IIIA T1-2N1MO,T1N2aM0 IIIB T3-4aN1MO,T2-3N2aM0,T1-2N2bM0 IIIC T4a

4、N2aM0,T3-4aN2bM0,T4bN1-2M0任何T，任何N，M1: IV A 任何T，任何N，M1a IV B 任何T，任何N，M1b共四十頁理論知識(shí)概述(i sh)：1. 結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結(jié)直腸癌的術(shù)前評(píng)估手段及TNM分期； 3. 結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結(jié)腸癌、直腸癌的治療原則； 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny)患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結(jié)直腸癌的手術(shù)方式、切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍： 左/右半結(jié)腸切除術(shù)； 直腸癌低位/超低位前切除術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(APR)；

5、全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪： 隨訪時(shí)機(jī)、檢查手段 如何判斷有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則共四十頁無遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer without metastasis）根治性切除術(shù) Tis,T1-2N0M0（I期）臨床試驗(yàn)；觀察；卡培他濱或5-Fu/LV可切除定 期 復(fù) 查 II期：無高危因素，未侵及漿膜（T3NOM0） II期：伴高危因素， 侵及漿膜（T4）III期（T1-4N1-2M0)FOLFOX XELOX高危復(fù)發(fā)因素：Grade 3,4; 神經(jīng)脈管侵犯；腸梗阻；12個(gè)淋巴結(jié)；穿孔；切緣陽性或不確定FOLFOX (preferr

6、ed)XELOX (category 1)FLOX (category 1)卡培他濱或5-Fu/LV加 強(qiáng) 化 療 不可切除（locally advanced）共四十頁同時(shí)性遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）僅肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除標(biāo)準(zhǔn)方案化療新輔助化療（2-3月)+ 結(jié)腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)觀察或短程化療結(jié)腸切除 + 輔助化療（2-3月) + 分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每 2月定期評(píng)估原發(fā)癌姑息切除可切除共四十頁同時(shí)性遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移

7、的結(jié)腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）腹腔或腹膜轉(zhuǎn)移無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血加強(qiáng)化療原發(fā)癌姑切 結(jié)腸造口 旁路吻合 安置支架共四十頁無遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer without metastasis）cT1N0M0ERU或MRI評(píng)估： 腸腔累及30%；直徑3mm)；不固定； 距肛緣8cm； 無神經(jīng)脈管受累無淋巴結(jié)受累； 中到高分化經(jīng)肛切除pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0cT1-2N0M0pT1，Nx, 切緣陰性pT1，Nx 有高危因素或pT2Nx經(jīng)腹切除術(shù)定期復(fù)查輔助治療輔

8、助治療：1、化療+放化療+化療 (三明治法) 2、放化療+化療化療：5-Fu/LV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT (preferred)對(duì)于pT3N0M0的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復(fù)發(fā)因素，放療對(duì)其的預(yù)后改善效果不大，可考慮僅作化療。I期：共四十頁無遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer without metastasis）cT3-4N0M0或任何T，N1-2放化療(45-50 Gy)pT1-2N0M0pT3N0M0或pT1-3N1-2M0局部進(jìn)展癌經(jīng)腹切除

9、術(shù)輔助治療輔助治療：1、化療+放化療+化療 (夾心療法) 2、化療+放化療化療：5-FuLV,FOLFOX,XELOX,卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱/RT (preferred)化療（圍術(shù)期 6月）不能耐受新輔助經(jīng)腹切除術(shù)觀察II、III期：化療(hu lio)共四十頁同時(shí)性遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer with synchronous metastasis ）同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可切除新輔助化療 （2-3月）放化療不可切除無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血化療每2

10、月評(píng)估原發(fā)癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化 療pT3-4，any N,M1或any T,N1-2,M1化療+放化療+化療直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)考慮放化療放化療直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)直腸切除+同時(shí)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)化 療共四十頁理論知識(shí)概述(i sh)：1. 結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結(jié)直腸癌的術(shù)前評(píng)估手段及TNM分期； 3. 結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結(jié)直腸癌的治療原則； 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結(jié)直腸癌的手術(shù)方式、切除范圍及淋巴結(jié)清掃(qngso)范圍： 左/右

11、半結(jié)腸切除術(shù)； 直腸癌低位/超低位前切除術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(APR)；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪： 隨訪時(shí)機(jī)、檢查手段 如何判斷有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則共四十頁結(jié)直腸癌手術(shù)(shush)原則（Principles of surgery for colorectal cancer）1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應(yīng)清除或活檢；3、直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循TME原則；中高位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣5-7cm)遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性； 僅對(duì)臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清

12、掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃； 足量的新輔助放化療（5 周）后，應(yīng)在5-1012周內(nèi)手術(shù)；4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)12個(gè)，以確保N分期的準(zhǔn)確性；5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗(yàn)；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實(shí)，可在以下條件下使用： a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；b.無嚴(yán)重的粘連；c.非局部進(jìn)展期癌； d.無癌性梗阻或穿孔；e.小病灶應(yīng)術(shù)前標(biāo)記; f.應(yīng)作全腹腔探查；6、對(duì)于(duy)HNPCC患者應(yīng)考慮行： 結(jié)腸次全切除術(shù)，或全結(jié)直腸切除、回腸Pouch-肛管吻合（IPAA）！共四十頁理論知識(shí)概述(i sh)：1. 結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結(jié)直腸癌的術(shù)前

13、評(píng)估手段及TNM分期； 3. 結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結(jié)直腸癌的治療原則； 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結(jié)直腸癌的手術(shù)方式、切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍： 左/右半結(jié)腸切除術(shù)； 直腸癌低位/超低位前切除術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰(huyn)直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(APR)；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結(jié)直腸癌的術(shù)后隨訪： 隨訪時(shí)機(jī)、檢查手段 如何判斷有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則共四十頁術(shù)后隨訪(su fn)（Postoperative surveillance）1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個(gè)月1次，然后

14、每6個(gè)月1次達(dá)5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者；3、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對(duì)于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-6個(gè)月應(yīng)復(fù)查腸鏡），對(duì)于進(jìn)展期癌，術(shù)后第2年應(yīng)再次復(fù)查，對(duì)于非進(jìn)展期癌，首次復(fù)查后3年內(nèi)再次復(fù)查，以后每5年1次； 對(duì)于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)者或局部切除者，可每6個(gè)月直腸鏡達(dá)5年；4、不推薦(tujin)PET-CT作為常規(guī)復(fù)查手段。對(duì)于術(shù)后CEA升高的患者，應(yīng)作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔CT，若陰性，可考慮PET-CT或每3個(gè)月復(fù)查CT，不應(yīng)作盲目剖腹探查。共四十頁病案(bng n)討論、分析病案1：男性患者，65歲，以大便帶血、次數(shù)增多3月

15、為主訴來胃腸外科門診就診問題： 1、你作為門診醫(yī)生，還應(yīng)該詢問哪些(nxi)病史、癥狀？作什么體格檢查？ 2、該患者可能的診斷？需與哪些疾病鑒別？ 3、需要做什么進(jìn)一步檢查？ 請(qǐng)討論5分鐘，隨機(jī)抽3-5個(gè)組回答共四十頁該患者結(jié)腸鏡示：直腸距肛門7cm見一個(gè)結(jié)節(jié)狀新生物，累及腸腔半周，質(zhì)脆，其余結(jié)腸(jichng)未見異常。病理檢查：直腸腺癌。 全腹部CT提示：直腸距肛門7cm處腸壁結(jié)節(jié)狀增厚，累及肌層，周圍未見腫大淋巴結(jié)，肝脾均未見異常。 問題： 1、該患者還需要做什么術(shù)前檢查？ 2、直腸癌的術(shù)前TNM分期？ 3、如何治療？（手術(shù)？腸鏡？化療？放療？） 請(qǐng)討論5分鐘，隨機(jī)抽3-5組回答病案討論

16、(toln)、分析共四十頁若該患者全腹部CT提示：直腸距肛門7cm處腸壁結(jié)節(jié)狀增厚，累及前列腺，周圍未見腫大淋巴結(jié)，其余未見異常。 胸部(xin b)CT：未見異常。 問題： 1、該患者直腸癌的術(shù)前TNM分期？ 2、如何治療？ 請(qǐng)討論5分鐘，隨機(jī)抽3-5組回答病案(bng n)討論、分析共四十頁若該患者全腹部CT提示：直腸距肛門7cm處腸壁結(jié)節(jié)狀增厚，累及肌層，周圍未見腫大淋巴結(jié)，肝右葉見一1.5cm低密度影，增強(qiáng)掃描呈周邊強(qiáng)化的“牛眼征”。 或：肝臟多發(fā)低密度影，增強(qiáng)掃描呈周邊強(qiáng)化的“牛眼征”。胸部CT未見異常。 問題： 1、肝臟增強(qiáng)CT報(bào)告“牛眼征”-提示什么病灶？ 2、兩種CT情況下如何

17、治療(zhlio)？（手術(shù)？化療？放療？手術(shù)方式？） 請(qǐng)討論5分鐘，隨機(jī)抽3-5組回答病案討論(toln)、分析牛眼共四十頁病案(bng n)討論、分析病案2：女性患者，45歲，腸鏡提示：升結(jié)腸近肝曲部見一環(huán)形潰瘍性新生物，病檢：腺癌。CEA: 25.0ng/ml。腹部CT: 升結(jié)腸近肝曲部腸壁環(huán)形增厚，后方腎前筋膜可疑受累，肝臟等臟器未見明顯異常。 胸部CT: 未見明顯異常。問題(wnt)： 該患者的治療方案？ 請(qǐng)各組同學(xué)舉手回答共四十頁典型病案(bng n)舉例女性患者，64歲0月，因“便血、大便次數(shù)增多半年余，加重4月”入院。病史： 入院前6+月，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，平均4-

18、5次/日，伴大便不成形，大便表面附著少量暗紅色血液，里急后重，無發(fā)燒、咳嗽、感冒。4天前上述癥狀加重，遂于成都市航天醫(yī)院就診，診斷為“直腸癌”?；颊咦曰疾∫詠?，精神、食欲、睡眠可，大便如上述，小便正常，體重未見明顯變化。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過敏史，有頸部可見一手術(shù)瘢痕，患者自述為“膿瘡引流”。查體：T：36.8oC，P：65次/分，R：20次/分，BP：126/84mmHg。神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及腫大。直腸指檢：距肛6cm可捫及一不規(guī)則隆起，光滑，活動(dòng)度可，退出指套見暗紅色血跡。輔助檢查：結(jié)腸鏡示“距肛

19、6cm可見一環(huán)狀新生物(shngw)，色紅，表面潰瘍，組織質(zhì)脆易出血，管腔狹窄腸鏡不能通過”，病理示“腺癌”。 CT提示：直腸上段壁增厚，肝右后葉見一個(gè)2.0cm環(huán)狀強(qiáng)化低密度影（牛眼征）。綜上初步診斷：直腸腺癌 肝臟占位（轉(zhuǎn)移癌？）共四十頁典型病案(bng n)舉例 術(shù)前分期(fn q)-cT2NxM1, IV期共四十頁典型(dinxng)病案舉例FOLFOX6方案化療(hu lio)2月后，病灶明顯縮小共四十頁典型(dinxng)病案舉例（10分鐘）遂行手術(shù)，術(shù)中順利(shnl)切除原發(fā)病灶。但探查肝臟未捫及包塊，術(shù)中彩超未發(fā)現(xiàn)肝臟占位，故未處理肝臟病灶！共四十頁手術(shù)后3月，再次(zi c

20、)長(zhǎng)大典型病案(bng n)舉例（10分鐘）共四十頁再次(zi c)手術(shù)，切除病灶典型病案(bng n)舉例（10分鐘）共四十頁West China Hospital of S.C.U. 多學(xué)科協(xié)作(MDT) 、個(gè)體化、合理化 術(shù)前： 早期病變手術(shù)(shush)切除 局部較晚新輔助治療手術(shù)切除 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MDT討論制定方案 術(shù)后： 早期病變定期隨訪 局部較晚、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移輔助治療 惡性腫瘤( xng zhng li)的規(guī)范化治療原則 根據(jù)腫瘤的病理類型、分期及全身情況制定綜合治療方案-總結(jié)共四十頁學(xué)習(xí)(xux)資源： National Comprehensive Cancer Network （NC

21、CN）: （1）、登陸(dng l)主頁(/）共四十頁學(xué)習(xí)(xux)資源： National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: (2）、點(diǎn)擊(din j)NCCN Guidelines 共四十頁學(xué)習(xí)(xux)資源： National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: (3)、點(diǎn)擊(din j)NCCN Guidelines for Treatment of Cancer by Site共四十頁學(xué)習(xí)(xux)資源： American Cancer Society (ACS) （1）、登陸(dng l)主頁(/) 共四十頁學(xué)習(xí)(xux)資源： American Cancer Society (ACS) （2）、點(diǎn)擊(din j)Learn About Cancer共四十頁學(xué)習(xí)(xux)資源： American Can