肝硬化華西唐承薇教授

1、肝硬化華西唐承薇教授肝 硬 化 唐承薇 教授四川大學(xué) 華西醫(yī)院 消化內(nèi)科廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；再生結(jié)節(jié)形成：殘留的肝細(xì)胞不沿支架排列、形成不規(guī)則結(jié)節(jié)的肝細(xì)胞團(tuán)；自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成假小葉；肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞、扭曲、受壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈之間出現(xiàn)交通吻合支，- 門脈高壓。肝炎 脂肪肝 肝纖維化 肝硬化肝功能減退 + 門脈高壓肝 硬 化臨床診斷肝硬化病理影像肝功能減退 - 失代償期癥狀 消化不良、乏力、消瘦 出血傾向和貧血 月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕 睪丸萎縮、性機(jī)能不全肝功能減退 體 征 肝病面容 黃疸 肝掌、蜘蛛痣 下肢浮腫肝功能減退

2、 肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞膜破裂 ALT / AST 1 ( 100200 u ) ALT & AST normal肝合成功能降低 ALB PT CHO 膽汁淤積TBIBDB肝功的實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 門脈高壓 脾大、脾功能亢進(jìn) 側(cè)支循環(huán)開放 食道和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張 腹膜后吻合支曲張 腹 水門靜脈壓正常值 1324 cm 水柱 門靜脈壓力 25 cm 水柱肝硬化并發(fā)癥 - 腹水 60%代償期肝硬化患者在10年內(nèi)將出現(xiàn)腹水產(chǎn)生腹水的病理生理 門脈高壓 （沒有門脈高壓，沒有腹水） 低蛋白血癥 淋巴液生成增多 繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多 抗利尿激素增多 腹水發(fā)生的病理生理 門脈高壓 肝竇壓

3、力，肝動(dòng)脈灌注 內(nèi)臟血管擴(kuò)張 - 各種血管擴(kuò)張因子 內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)，容量，門脈阻力高，靜水壓，肝淋巴回流受阻 門脈擴(kuò)張，血液淤積 體循環(huán)容量，神經(jīng)反射，水鈉潴留 腎血管收縮 glucagonVIPSP乙 肝肝癌肝 硬 化酒 精藥 物丙 肝膽源性NASH自身免疫靜脈曲張出血 腹 水SBPHepatorenal HPS 肝性腦病肝功能減退 + 門脈高壓 + 病理確診肝硬化后，應(yīng)重視對(duì)病因的搜尋 病毒感染的證據(jù) 血抗原、抗體 酒精 藥物 膽道梗阻 影像學(xué) NASH 血糖 心源性 UKG 自身免疫 ANA 代謝性疾病 銅藍(lán)蛋白，組織鐵沉積 血吸蟲 疫水接觸史、影像學(xué)、皮試 病史、生活史、藥物史 評(píng)估肝

4、功狀態(tài) - Child-Pugh 評(píng)分123腹水無少量多總膽紅素 mol/L51.3白蛋白, g/L352835對(duì)照 秒）6INR2.3肝性腦病無1-2 期3-4 期分級(jí)評(píng)分12 年存活率（%） A5-610085B7-98060C10-154535乙 肝肝癌肝 硬 化酒 精藥 物丙 肝膽源性NASH自身免疫靜脈曲張出血 腹 水SBPHepatorenal HPS 肝性腦病肝功能減退 + 門脈高壓 + 病理肝硬化并發(fā)癥 - 上消化道出血原 因 食道胃底靜脈曲張破裂 門脈高壓胃病 消化性潰瘍 常見，25 40 % 死亡率高，30% （沒有現(xiàn)代治療）肝硬化并發(fā)癥 - 自發(fā)性腹膜炎 （Spontan

5、eous bacterial peritonitis, SBP） 肝硬化病人無腹腔臟器穿孔的腹膜急性炎癥 致病菌多為 Gram - 桿菌 表現(xiàn) 腹痛、腹脹、發(fā)燒、腹水迅速增加 輕重不等的腹膜炎體征 腹水：滲出液，滲、漏出液之間肝硬化并發(fā)癥 - 肝腎綜合征 （Hepatorenal syndrome, HRS ）肝硬化的終末期大量腹水，肝功能差，體循環(huán)血量不足，腎灌注不足少尿、無尿、氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥、低尿鈉腎實(shí)質(zhì)無重要病理改變肝硬化并發(fā)癥 - 肝肺綜合征 （ hepatopulmonary syndrome, HPS ）嚴(yán)重的肝病肺內(nèi)血管擴(kuò)張低氧血癥其它肺部并發(fā)癥 肝性胸水 門肺高壓肝硬

6、化并發(fā)癥 - 門靜脈血栓形成 （Portal vein thrombosis）10% 肝硬化病人門靜脈血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內(nèi)膜炎完全性梗阻 可以致劇烈 腹痛、腹脹、便血、嘔血、 休克肝硬化并發(fā)癥 - 肝 癌 （Hepatocellular carcinoma, HCC ）HBV、HCV及血色病肝硬化易發(fā)展為HCC肝功儲(chǔ)備大， HCC 早期癥狀不明顯當(dāng)肝功由代償轉(zhuǎn)為失代償時(shí)，應(yīng)警惕癥狀：肝區(qū)疼痛、黃疸、肝區(qū)捫及包塊 癌結(jié)節(jié)破裂，血性腹水肝硬化并發(fā)癥 - 肝 癌 （Hepatocellular carcinoma, HCC ）滿足下列三項(xiàng)中的任一項(xiàng)，即可診斷：具有兩種典型影像學(xué)（超聲、增強(qiáng)

7、CT、MRI或DSA）表現(xiàn)，病灶2cm 一項(xiàng)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶2cm，AFP400ng/ml 肝臟活檢陽性 肝硬化并發(fā)癥 - 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥低鉀、低氯血癥和代謝性堿中毒肝硬化并發(fā)癥 - 肝性腦病 (hepatic encephalopathy, HE)嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)可逆的腦功能損傷綜合征 代謝性腦病 腦萎縮 腦水腫臨床表現(xiàn) 輕者-輕微的智力減退 嚴(yán)重-意識(shí)障礙、行為失常和昏迷常見肝性腦病的誘因 藥物抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧門體分流 腸源性氨進(jìn)入體循環(huán) 苯二氮類、麻醉劑、酒精 手術(shù)或自然分流低血容量腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高血管阻塞 腸源性氨進(jìn)入體循環(huán) 利尿、腹瀉、嘔吐、出血

8、 門靜脈血栓 大量放胸腹水 肝靜脈血栓增加氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入大腦原發(fā)性肝癌 蛋白食物攝入過多肝臟對(duì)氨的代謝能力明顯減退 消化道出血、感染、便秘 低鉀導(dǎo)致代謝性堿中毒鑒 別 診 斷表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別:慢性肝炎肝癌血吸蟲病、肝吸蟲病鑒 別 診 斷引起腹水及腹部腫大的疾病鑒別心、腎疾病結(jié)核性腹膜炎腹腔腫瘤卵巢腫瘤等鑒 別 診 斷肝硬化并發(fā)癥鑒別 上消化道出血: 潰瘍、糜爛、炎癥、腫瘤肝性腦病: 低血糖、尿毒癥、酮癥酸中毒肝腎綜合征: 慢性腎小球腎炎總 體 治 療 策 略停止或延緩肝病的進(jìn)程 防止其他因素對(duì)肝臟的損傷 預(yù)防和治療并發(fā)癥 決定恰當(dāng)?shù)母我浦矔r(shí)機(jī)停止或延緩肝病的進(jìn)程HBV - 抗病毒治療

9、 Adefovir，Lamivudine，Entecavir 禁用Interferon HCV - Interferon酒精 - 禁酒藥物 - 停用損傷肝臟的藥物自身免疫 - 熊去氧膽酸，強(qiáng)的松，免疫抑制劑防止其他因素對(duì)肝臟的損傷避免使用任何有損肝臟的藥物、保健品 OTC藥物（感冒藥、止痛藥） 醫(yī)生處方應(yīng)謹(jǐn)慎 禁酒避免過度勞累防止感染 - 肺炎、HAV、HBV疫苗 生活環(huán)境的衛(wèi)生食道胃底靜脈曲張破裂出血搶救禁食、靜臥、監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量:保證有效的腎臟灌注即可，不宜過度輸液 止血 藥物： PPI、生長抑素、垂體后葉素及其衍生 物特利加壓素 三腔二囊管壓迫止血 內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎 TIPS

10、手術(shù)治療預(yù)防和治療并發(fā)癥食道胃底靜脈曲張破裂出血 一級(jí)預(yù)防 減少門脈血流 propranolol somatostatin 避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物 PPI 二級(jí)預(yù)防 （分流 + 斷流 + 限流） 內(nèi)鏡治療 - EVL 血管介入-TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunts, 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù) ) 開腹手術(shù) Anesthesiology 1999; 90:42. 肝硬化患者圍術(shù)期死亡率11.6%，并發(fā)癥發(fā)生率30% - 733肝硬化患者回顧性研究與麻醉劑的毒性有關(guān)與肝功儲(chǔ)備能力有關(guān)與手術(shù)方式有關(guān)開腹手術(shù)較腹外手術(shù)顯著減少肝動(dòng)脈血流術(shù)中失血導(dǎo)致肝缺血性損傷急診手術(shù)死