利尿藥與脫水藥(4)

1、關(guān)于利尿藥和脫水藥 (4)第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月利尿藥（diuretics）：是作用于腎，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。 高效利尿藥常用利尿藥分類 中效利尿藥 (按效能和作用部位) 低效利尿藥第一節(jié) 利 尿 藥 diuretics第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)腎小球?yàn)V過形成原尿，再經(jīng)過一系列腎小 管和集合管的再吸收和分泌形成終尿。原尿量的多少?zèng)Q定于有效濾過壓和腎血流量。原尿量：180L/d ；排尿量：1.5L/d；99：1。作用于腎小球及腎小球前的利尿作用小。 影響終尿量的主要因素是腎小管再吸收。常用利尿藥多是通過減少腎小管對(duì)電解質(zhì)及 水的再吸

2、收而發(fā)揮利尿作用的。一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 皮質(zhì)部 近曲小管 遠(yuǎn)曲小管 髓質(zhì)部 髓袢升枝粗段 乙酰唑胺高效利尿藥髓袢集合管中效利尿藥低效利尿藥 高滲髓質(zhì)腎小球低效利尿藥 稀釋功能 濃縮功能 第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 原尿中85%的NaHCO3及40%NaCl在此段被再吸收。原尿中60%的水在此段被再吸收糖、氨基酸及其他 （1）Na+通過Na+-H+反向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后由Na+泵將Na+送至組織間液。（2）Na+以被動(dòng)擴(kuò)散方式通過腔膜側(cè)進(jìn)入小管上皮細(xì)胞內(nèi)，隨即被Na+泵泵出 （3）水通過AQP被吸收 近 曲 小 管

3、方式圖第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 H2O+CO2 H2CO3 ACNa+K+Na+H+CO2 CL-Na+ 管腔 間液H+HCO3-HCO3-+H2CO3第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月減少H+生成，減弱Na+ - H+交換，可產(chǎn)生利尿作用碳酸酐酶抑制劑低效利尿藥排Na+增加的同時(shí)， HCO3-排出也增加，H+分泌減少，易引起代謝性酸中毒。 2.髓袢降枝細(xì)段通過AQP1重吸收H2O 近 曲 小 管第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月原尿中35%的Na+在此段再吸收，不伴有水的再吸收方式：腔膜側(cè)K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)將 Na+、K+、2Cl

4、-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)。Ca2+ 、 Mg2+也在此段吸收抑制K+- Na+- 2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可以利尿高效利尿藥利尿同時(shí)Na+、K+、Cl- 、Ca2+ 、Mg2+同時(shí)排出t 髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部N第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎小管細(xì)胞 管腔 間液 K+ K+ K+ P Na+ Na+ 2Cl - Cl-圖 髓袢升枝粗段細(xì)胞的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Ca2+ Mg2+t第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月原尿中10%的Na+在此段再吸收方式：腔膜側(cè)Na+- Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)將 Na+、Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)。在PTH(甲狀旁腺素)作用下重吸收Ca2

5、+ 抑制Na+- Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可以利尿中效利尿劑利尿同時(shí)Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加，Ca2+排出減少 遠(yuǎn)曲小管近端pn第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Na+K+Na+Ca2+Na+CL-遠(yuǎn)曲近段腎小管細(xì)胞 圖: 遠(yuǎn)曲小管近端細(xì)胞的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Ca2+管腔 間液b第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月原尿中5%的Na+在此段再吸收方式：在ALD（醛固酮 ）的作用下主細(xì)胞吸收Na+、分泌K+，潤細(xì)胞Na+- H+交換在髓質(zhì)間質(zhì)高滲的基礎(chǔ)上，在ADH(抗利尿激素)作用下，通過AQP2大量再吸收水，尿液濃縮拮抗ALD的作用或抑制Na+通道，可以利尿

6、低效利尿藥利尿同時(shí)排Na+、留K + 遠(yuǎn) 曲 小 管 遠(yuǎn) 端 及 集 合 管pn第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Na+H+Na+K+Ald潤細(xì)胞主細(xì)胞NaK+NaK遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端及集合管管腔 間液ATPb第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月吸收量吸收方式吸收物質(zhì)利尿藥近曲袢升粗遠(yuǎn)曲遠(yuǎn)曲集合管2%-5%60%-7 0%35%10%Na+-H+K+-Na+-2Cl-Na+-Cl-吸Na+泌K+Na+-H+水糖、氨基酸電解質(zhì)：Na Cl、 HCO3 Ca2+、Mg2+、Na、Cl、Na+、Cl、 Ca2+ Na+ ALD水ADH中效高效低效低效第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)

7、作于2022年6月為何作用于髓袢升枝粗段的利尿藥為高效利尿藥？為何作用于近曲小管和集合管的利尿藥為低效利尿藥？為何作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥為中效利尿藥？ 問 題第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月近曲小管Na+ 、水再吸收減少，原尿增多，后段腎小管代償性再吸收增多，利尿作用減弱高效利尿藥抑制髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對(duì)NaCl的再吸收，降低腎的稀釋和濃縮功能中效利尿藥抑制遠(yuǎn)曲小管開始部分對(duì)NaCl的再吸收，只降低腎的稀釋功能，此段對(duì)Na+ 重吸收能力最強(qiáng)集合管吸收Na+量少答 案第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)有的各種利尿藥都是排Na+利尿藥。除留鉀利尿藥外，其他利尿

8、藥都能促進(jìn)K+的排泄。它們不抑制遠(yuǎn)曲小管K+- Na+交換，在遠(yuǎn)曲小管以上各段Na+再吸收減少 達(dá)遠(yuǎn)曲小管Na+增加 ， K+- Na+交換增加，排K+增加血容量降低，激活腎壓力感受器及腎交感神經(jīng)，腎素釋放，ALD分泌增加，K+-Na+交換增加，排K+增加Na+與HCO3-結(jié)合排除，CL不能吸收，K 分泌增加易引起水、電解質(zhì)紊亂注 意第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿） 依他尼酸(etacrynic,利尿酸) 布美他尼(bumetanide) 托拉塞米(torsemide)常用的利尿藥 高 效 利 尿 藥第十八張，PPT共四十五頁，

9、創(chuàng)作于2022年6月（1）作用于髓袢升枝粗段，特異性地與Cl-競爭Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體的Cl-結(jié)合部位，抑制Cl- 、Na+的再吸收，發(fā)揮強(qiáng)大利尿作用。同時(shí) Cl- 、Na+、 K+ 、Ca2+、Mg2+排泄增加（2）大劑量抑制碳酸酐酶，HCO3-排除增多（3）促進(jìn)PGE的生成，擴(kuò)張血管床減輕心臟負(fù)荷，有利于心力衰竭的治療增加腎血流，對(duì)急性腎衰有保護(hù)作用藥 理 作 用第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 .急性肺水腫及腦水腫.其他水腫心、肝、腎水腫其他利尿藥無效時(shí).急慢性腎功能衰竭.高血鈣癥.促進(jìn)毒物排泄 臨 床 應(yīng) 用第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（

10、1）水與電解質(zhì)紊亂 低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥、低血鎂。其中低血鉀最多見。（2）耳毒性劑量依賴性 使耳蝸管基底膜毛細(xì)胞損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變 依他尼酸呋塞米布美他尼 不 良 反 應(yīng)第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥 血容量降低，尿酸經(jīng)近曲小管再吸收增加 競爭性尿酸由近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)（4）其他：胃腸道反應(yīng)、升高血糖、過敏反應(yīng) 嚴(yán)重肝腎功能不全者及孕婦慎用第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 (1)有些藥物可增強(qiáng)其耳毒性(2)抑制PG合成的藥物可減弱其排泄和其排Na+作用(3)華法林、氯貝特等與它們競爭血漿蛋白結(jié)合部位，

11、增加其毒性 口服、靜注可以血漿蛋白結(jié)合率高大部分經(jīng)腎排出，經(jīng)腎臟有機(jī)酸分泌機(jī)制排泌排泄快，不易引起蓄積藥物相互作用體內(nèi)過程第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氫氯噻嗪 是本類藥物的原形hydrochlorothiazide吲噠帕胺利尿強(qiáng)度相等，對(duì)碳酸酐酶作用強(qiáng)indapamide氯噻酮強(qiáng)度相等，但持久，對(duì)影響小chlortalidone美托拉宗作用強(qiáng)，持久metolazone 噻嗪類（thiazides）中 效 利 尿 藥第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）利尿作用溫和、持久作用于遠(yuǎn)曲小管開始部位抑制Na+、Cl-的再吸收并增加尿量。 Cl- 、Na+、 K+

12、 、Mg2+排泄增加抑制碳酸酐酶活性，使H+-Na+交換減少，HCO3-排出增多促進(jìn)Na+ _Ca2+交換,減少Ca2+的排出 藥 理 作 用第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥 理 作 用（2）抗尿崩癥作用抑制PDE活性，減少cAMP的分解，提高遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞對(duì)水的通透性，增加對(duì)水的再吸收排Na+ 、Cl-增多，血漿滲透壓降低，減輕口渴感、減少飲水量，使尿量減少（3）降壓作用排鈉：早期利尿，長期擴(kuò)血管第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 1. 水腫各種原因的水腫（1）心性水腫輕度、中度療效好（2）腎性水腫腎功能輕度損害的效果好（3）肝性水腫.高血壓的治療

13、.其他：尿崩癥 特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結(jié)石 臨 床 應(yīng) 用第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月口服吸收好主要由近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)向管腔分泌，少量由膽汁排出可通過胎盤，可進(jìn)入乳汁 體內(nèi)過程 不良反應(yīng)（1）電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鎂、 低氯堿血癥（2）潴留現(xiàn)象 高尿酸血癥 高鈣血癥（3）代謝變化 高血糖、高脂血癥（4）過敏反應(yīng)第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、高效利尿藥與中效利尿藥藥理作用比較 高效類 中效類作用部位 髓袢升枝粗段 遠(yuǎn)曲小管開始部作用機(jī)制 抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體 抑制Na+_Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體 電解質(zhì)排泄 Na+、K+、Cl-、 Na+

14、、K+、 Ca2+ Mg2+、Ca2+ Cl-、Mg2+ cAMP含量 -PDE活性 -PGE生成 -尿酸排泄血糖脂質(zhì)代謝 - 膽固醇、甘油三酯、 低密度脂蛋白R(shí)BF、GFR 第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 留鉀利尿藥：螺內(nèi)酯 spironolactone 氨苯蝶啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺acetazolamide 低 效 利 尿 藥第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月名安體舒通(antisterone)利尿機(jī)制：與醛固酮競爭遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的醛固酮受體，影響醛固酮受體復(fù)合物的形成。響胞內(nèi)醛固酮活性代

15、謝產(chǎn)物的形成利尿特點(diǎn)：利尿作用弱，起效慢而持久作用強(qiáng)度依賴于醛固酮濃度 螺 內(nèi) 酯第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)治療醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫(肝硬化腹水、腎病綜合征)和充血性心力衰竭 高血鉀、性激素樣副作用第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腎變病綜合征(nephrotic syndrome，NS)簡稱腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。腎病綜合征不是一獨(dú)立性疾病，而是腎小球疾病中的一組癥候群。腎病綜合征典型表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。知識(shí)鏈接第三十三張

16、，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 氨苯蝶啶、阿米洛利作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯Na+通道，減少Na+再吸收。管腔負(fù)電位減小，K+分泌減少, Ca2+的排出減少,產(chǎn)生留鉀排鈉利尿作用。大劑量抑制Na+-H+ ，Na-Ca2+與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫不良反應(yīng)：高血鉀第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 乙 酰 唑 胺又名醋唑磺胺diamox作用機(jī)制：抑制碳酸酐酶的活性抑制腎小管的HCO3-重吸收, HCO3- 、K+ 、H2O排出增多抑制睫狀體產(chǎn)生房水抑制脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液改變體液的值第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨 床 應(yīng) 用.治療青光眼對(duì)各型都

17、有效.治療和預(yù)防急性高山病.堿化尿液，促進(jìn)弱酸性物質(zhì)排出.糾正代謝性堿中毒持續(xù)性代謝性堿中毒針對(duì)病因治療心衰用利尿藥導(dǎo)致的代謝性堿中毒呼吸性酸中毒繼發(fā)的代謝性堿中毒.其他：癲癇的輔助治療、低鉀周期性麻痹、高磷酸血癥第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 .過敏反應(yīng).代謝性酸中毒.尿結(jié)石.失鉀.不良反應(yīng)第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月又叫滲透性利尿藥（osmotic diuretics）特點(diǎn)：易經(jīng)腎小球?yàn)V過不易被腎小管再吸收在體內(nèi)不易被代謝不易從血管透入組織液常用藥：甘露醇20%、山梨醇25%、高滲葡萄糖50%第二節(jié) 脫水藥 dehydrant agent第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血管組織脫水IV DD 滲透壓H2O血容量心衰禁用DDH2O滲透性利尿第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 20%高滲溶液 藥理作用和臨床應(yīng)用（1）脫水作用 靜脈注射提高血漿滲透壓，使組織脫水口服導(dǎo)瀉 治療腦水腫首選藥 青光眼 甘 露 醇第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）利尿作用 增加循環(huán)血容量及腎小球?yàn)V過率 加速尿流，間接抑制Na+的重吸收 提高小管液的滲透壓減少水的重吸收 擴(kuò)張腎血管、增加腎髓質(zhì)血流量，降低髓質(zhì) 滲透壓