消化系統(tǒng)診斷學(xué)

1、消化系統(tǒng)診斷學(xué) 惡心與嘔吐惡心： 為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷 走 神經(jīng)興奮的癥狀：皮膚蒼白、出汗、流延、血壓 降低及心動過緩等。嘔吐： 是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物 經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。按發(fā)病機(jī)制分為：反射性嘔吐中樞性嘔吐病因一、反射性嘔吐 1.咽部刺激 2.胃、十二指腸疾病 3.腸道疾病 4.肝膽胰疾病 5.腹膜及腸系膜疾病 6.其他疾病病因二、中樞性嘔吐 1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：顱內(nèi)感染、腦血管疾病、顱 腦損傷、癲癇（持續(xù)狀態(tài)） 2.全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥 酸中毒、低血糖、低鈉血癥、早孕等。 3.藥物：抗生素、抗癌藥等 4.中毒：乙醇、重金屬、

2、有機(jī)磷農(nóng)藥等 5.精神因素：胃腸神經(jīng)癥、癔病、神經(jīng)性厭食 發(fā)生機(jī)制發(fā)生過程（三階段）：惡心、干嘔、 嘔吐。嘔吐中樞（延髓）： 神經(jīng)反射中樞 消化道、大腦皮質(zhì)、 （嘔吐中樞） 內(nèi)耳前庭、冠狀動脈 化學(xué)感受器觸發(fā)帶 化學(xué)物質(zhì)、藥物、 （第四腦室） 內(nèi)生代謝產(chǎn)物臨床表現(xiàn)1.嘔吐的時間2.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系3.嘔吐的特點(diǎn)4.嘔吐物的性質(zhì)伴隨癥狀1.腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、食物中毒等。2.右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸：膽道疾 病。3.頭痛、噴射性嘔吐：顱內(nèi)病變。4.眩暈、眼球震顫：前庭病變。5.正在使用藥物6.成年女性：早孕。問診要點(diǎn)1.嘔吐的起病過程。（臨床表現(xiàn)）2.發(fā)作的誘因。3.癥狀的特點(diǎn)與變化。4.

3、伴隨癥狀。5.加重與緩解因素。6.診治情況；X線、胃鏡、B超等檢查、化驗、治療情況。 嘔 血嘔血：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指腸、 肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷?急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血與咯血病因 1.消化系統(tǒng)疾病（1）食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、反流性 食管炎、食管賁門黏膜撕裂等。（2）胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、出血 性胃炎、胃癌等。（3）肝、膽道疾?。焊斡不?、膽道結(jié)石、腫 瘤、壺腹腫瘤等。（4）胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌等。病因2.消化系統(tǒng)臨近器官疾病 胸主動脈瘤破裂進(jìn)入食管。3.全身性疾病 （1）血液疾?。喊籽?、血小板減少性

4、紫癜、 過敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。 （2）感染性疾病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎、 敗血癥等。 （3）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等。 （4）其他：尿毒癥、肺源性心臟病等。臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便 嘔血因病因、出血量、出血速度、出血部位、 伴隨食物等不同而表現(xiàn)為鮮血、紫血、血凝 塊、咖啡樣。均有黑便。2.失血性周圍循環(huán)障礙 10%-15%血容量：表現(xiàn)輕微或不明顯。 20%血容量：急性失血癥狀。 30%血容量：急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)3.血液學(xué)改變4.其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等。伴隨癥狀1.上腹痛。2.肝脾腫大。3.黃疸。4.皮膚黏膜出血。5.其他：服用非甾類抗炎藥、重大手術(shù)、 外傷、燒傷

5、等。6.頭暈、黑朦、口渴、冷汗、黑便、便血。問診要點(diǎn)1.確定是否嘔血。2.嘔血的誘因。3.嘔血的顏色。4.嘔血量。5.嘔血的伴隨癥狀。6.患者的一般情況。7.既往病史。 便 血便血 是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅、黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血。病因1.下消化道疾?。?）小腸疾病：腸結(jié)核、傷寒、急性出血壞 死性腸炎、鉤蟲病、腫瘤等。（2）結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié) 腸炎、結(jié)腸癌、息肉等。（3）直腸肛管疾?。褐蹦c癌、息肉、痔、肛 裂等。（4）腸道血管畸形：先天性血管畸形、血管 退行性變、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。病因2.上消化道疾病

6、。3.全身性疾病： 白血病、血小板減少性紫癜、遺傳性 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肝臟疾病、尿毒癥、 流行性出血熱等。臨床表現(xiàn)1.便血顏色可因病因、出血部位不同、出 血量多少、血液在腸腔內(nèi)停留時間長 短等因素而不同。便血與大便的關(guān)系。2.急性或慢性失血的臨床表現(xiàn)。3.食物或藥物所致黑便。4.隱性血便：每日5ML以下，無肉眼血便， 但隱血試驗陽性。伴隨癥狀1.腹痛。2.里急后重（肛門墜脹感）。3.發(fā)熱：傳染性疾病、惡性淋巴瘤、白血病等。4.全身出血傾向：傳染性疾病、血液病等。5.皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌等。6.腹部腫塊。問診要點(diǎn)1.便血的病因和誘因。 便血顏色及其與大便的關(guān)系。2.便血的量。3.伴隨癥狀。4.

7、患者一般情況。5.既往病史。 腹 痛急性腹痛慢性腹痛病因1.急性腹痛（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、腸炎、 急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張:腸梗阻、腸套疊、 膽道結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜 或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂 、 異位妊娠破裂等。 （4）腹膜炎癥。病因（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、門靜脈 血栓形成、夾層腹主動脈瘤。（6）腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫、腹壁皮膚 帶狀皰疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉痛：肺炎、肺 梗死、心絞痛、心肌梗死、胸膜炎食管 裂孔疝、胸椎結(jié)核。（8）全身性疾病所致腹痛：腹型過敏性紫

8、癜、 糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟 啉病等。病因2.慢性腹痛（1）腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食管 炎、慢性胃炎、慢性膽胰疾病等。（2）空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣及 運(yùn)動障礙等。（3）胃、十二指腸潰瘍（4）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃腸扭轉(zhuǎn)、 十二指腸淤滯、慢性假性腸梗阻。病因（5）臟器包膜的牽張：肝淤血、肝膿腫、 肝癌等。（6）中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥 等。（7）腫瘤壓迫及浸潤。（8）胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥。發(fā)生機(jī)制1.內(nèi)臟性腹痛：痛覺信號主要由交感神經(jīng)傳 入脊髓。 特點(diǎn)： （1）疼痛部位不確切，接近腹中線。（2）疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、 灼痛等。（3）常伴惡心

9、、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng) 興奮癥狀。發(fā)生機(jī)制2.軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的痛覺 信號經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相 應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 特點(diǎn)：（1）定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)。（2）程度劇烈而持續(xù)。（3）可有局部腹肌強(qiáng)直。（4）腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。發(fā)生機(jī)制3.牽涉痛：內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表位， 即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié) 段，引起該節(jié)段支配的體表部位 疼痛。 特 點(diǎn)：定位明確、疼痛劇烈、有壓痛、 肌緊張及感覺過敏等。臨床表現(xiàn)1.腹痛部位：一般腹痛部位多為病變所在部 位。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌 漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞 死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹

10、型過敏 性紫癜等。2.腹痛性質(zhì)和程度 潰瘍、結(jié)石、炎癥、膽道蛔蟲、穿孔、破 裂、梗阻、彌漫性腹膜炎。 慢性炎癥、腫瘤、功能紊亂、張力改變等。臨床表現(xiàn)3.誘發(fā)因素。 飲食、飲酒、外傷、既往手術(shù)史等。4.發(fā)作時間。5.與體位的關(guān)系。伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：炎癥2.腹痛伴黃疸：肝膽胰疾病、容血等。3.腹痛伴休克：穿孔、臟器破裂等。4.腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉：胃腸疾病。5.腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。問診要點(diǎn)1.腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系。2.腹痛起病情況。3.腹痛部位。4.腹痛的性質(zhì)和程度。5.腹痛的時間。6.腹痛的伴隨癥狀。7.既往病史。 腹 瀉腹瀉指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或

11、未消化的食物。如解液狀便，每日三次以上，或每天糞便總量大于200克，其中糞便含水量大于80%，可認(rèn)為腹瀉。急性與慢性腹瀉。超過2個月為慢性腹瀉。病因1.急性腹瀉（1）腸道疾?。翰《?、細(xì)菌、霉菌、原蟲、 蠕蟲等感染引起的腸炎，急性出血壞死 性腸炎，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎等。（2）急性中毒：河豚、魚膽及化學(xué)藥物砷、 磷、鉛、汞等。（3）全身性感染：傷寒、副傷寒、敗血癥等。（4）其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜， 氟脲嘧啶、利血平等某些藥物。病因2.慢性腹瀉（1）消化系統(tǒng)疾?。何覆考膊。郝晕s性胃炎、胃大部切除術(shù)后腸道感染：腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸道寄生蟲病等。腸道非感染性病變：

12、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、腸道吸收不良綜合征等。腸道腫瘤：結(jié)腸絨毛狀腺瘤及小腸、結(jié)腸惡性腫瘤。胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除等。肝膽疾病：肝硬化、慢性膽囊炎、膽結(jié)石等。病因（2）全身性疾?。簝?nèi)分泌及代謝障礙疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽（VIP）瘤、類癌綜合征、糖尿病性腸病等。其他系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。藥物副作用：利血平、甲狀腺素、某些抗腫瘤藥及抗生素等。神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉等。發(fā)生機(jī)制1.分泌性腹瀉：由胃腸黏膜分泌過多的液體引 起。如霍亂弧菌外毒素、VIP瘤等。

13、2.滲透性腹瀉：由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙 腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收。3.滲出性腹瀉：由黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病 變致血漿、黏液、膿血滲出。4.動力性腹瀉：腸蠕動亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時 間縮短。5.吸收不良性腹瀉：由腸黏膜的吸收面積減少 或吸收障礙。臨床表現(xiàn)1.起病及病程。2.腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)。3.腹瀉與腹痛的關(guān)系。伴隨癥狀1.伴發(fā)熱者見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒、 結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、潰瘍性結(jié)腸炎 急性發(fā)作期等。2.伴里急后重者見于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹鳌?如急性痢疾、直腸炎、直腸癌等。3.伴明顯消瘦者多見于小腸病變?yōu)橹?，?胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、吸收不良綜合征。伴隨癥狀4.伴皮疹及皮下出血者，見于

14、敗血癥、傷 寒、過敏性紫癜等。5.伴腹部包塊見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、 Crohn病血吸蟲性肉芽腫。6.伴重度失水見于分泌性腹瀉。7.伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見于潰瘍性結(jié)腸炎、 結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。問診要點(diǎn)1.腹瀉的起病。2.大便的性狀及臭味。3.腹瀉伴隨癥狀。4.群集發(fā)病病史。5.腹瀉加重、緩解的因素。6.病后一般情況變化。 黃疸黃疸：由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏 膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素 （） 結(jié) 合 膽 紅 素 非結(jié)合膽紅素 隱性黃疸：臨床不易察覺（） 膽紅素的正常代謝膽紅素的來源：體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。占總膽紅素的80%-85%。旁路膽紅素：骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋

15、白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)。占總膽紅素的15%-20%。膽紅素的正常代謝非結(jié)合膽紅素（UCB游離膽紅素） 與血清白蛋白結(jié)合、不溶于水、腎小球 不濾過。結(jié)合膽紅素（CB膽紅素葡萄糖醛酸脂） 溶于水、腎小球可濾過。分 類病因?qū)W分類 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸） 先天性非溶血性黃疸膽紅素性質(zhì)分類 以UCB增高為主的黃疸 以CB增高為主的黃疸溶血性黃疸病因和發(fā)病機(jī)制：引起溶血的疾病。先天性溶血性貧血 海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。后天性獲得性溶血性貧血 自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、錯 誤輸血、蠶豆病及藥物、毒素所致溶血等。 溶血性黃疸臨床表現(xiàn) 皮膚鞏膜黃染、皮

16、膚瘙癢等，但一般較輕。 急性溶血可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、 腰痛等。甚至急性腎衰。慢性溶血多為先天性，除貧血外尚有脾腫大。溶血性黃疸實驗室檢查TB增加，以UCB為主，CB基本正常。尿膽原增加，但無膽紅素。糞膽素增加。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、 骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。肝細(xì)胞性黃疸病因和發(fā)病機(jī)制 肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。翰《拘愿窝?、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。臨床表現(xiàn) 皮膚、鞏膜黃染、皮膚瘙癢。 肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)。肝細(xì)胞性黃疸實驗室檢查CB、UCB均增加。尿中CB定性試驗陽性、尿膽原可增加。血生化檢查提示肝功能損害。膽汁淤積性黃疸病因和發(fā)病機(jī)制 膽汁排泄障礙。肝內(nèi)性膽

17、汁淤積 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓 、 寄生蟲病等。 肝 內(nèi) 膽 汁 淤 積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、 藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。肝外性膽汁淤積 膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲等阻塞。膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn) 皮膚、鞏膜黃染明顯，皮膚瘙癢；糞便顏 色變淺或呈白陶土色。實驗室檢查CB增加、尿膽紅素陽性尿膽原及糞膽素減少或缺如。血清堿性磷酸酶、總膽固醇增高。肝功能異常。先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞攝取、結(jié)合和排泄膽紅素有缺陷。Gilbert 綜合征Crigler-Najjar綜合征Rotor綜合征Dubin-Johnson綜合征輔助檢查 1. B超檢查。 2. X線檢查。 3. 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。 4. 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)。 5. 電子計算機(jī)體層掃描(CT)。 6.磁共振成像(MRI)。 7.放射性核素檢查。 8.肝穿刺活檢。 9.腹腔鏡檢查。伴隨癥狀1.黃疸伴發(fā)熱： 急性膽管炎、肝膿腫、