超聲診斷學-05膽道06-07-1

1、膽道系疾病的診斷超 聲 診 斷 學1教學要求：掌握膽囊、肝內、外膽管的正常聲像圖。掌握急性膽囊炎、膽囊結石、膽管結石、膽囊膽固醇沉著癥、膽道蛔蟲癥、阻塞性黃疸的聲像圖特征。熟悉慢性膽囊炎、膽囊良性腺瘤、膽囊癌、肝外膽管癌、先天性膽管囊狀擴張癥聲像圖特征。了解膽囊腺肌增生癥聲像圖特征。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷2超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷解剖概要教學目錄：檢查方法正常聲像圖膽系結石膽系炎癥膽系腫瘤膽囊增生性疾病先天性膽系疾病膽道蛔蟲癥超聲探測膽系的其他應用3解剖概要超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷4超 聲 診 斷 學第一節(jié) 解剖概要膽道系疾病的診斷 膽道系是指肝臟排泌的膽汁，輸

2、入到十二指腸的管道結構。通常可分為肝內及肝外兩部分。肝內部分由毛細膽管、小葉間膽管以及逐漸匯合而成的左右肝管組成；肝外部分由肝總管、膽囊管、膽總管以及膽囊組成。5一、肝內膽管系統(tǒng) 肝內膽管由毛細膽管開始依次匯成小葉間膽管、亞肝段膽管、肝段或肝葉膽管及左右肝管。實際上多數(shù)情況下左右肝管是處于肝實質外的，但臨床上一般是將左右肝管匯合部以下的膽道稱肝外膽管，匯合部以上的部分稱為肝內膽管系統(tǒng)。左右肝管在肝門橫溝內匯成肝總管。成人右肝管平均長度為 0.88 cm ，直徑約 0.35 cm。左肝管平均長度為 1.49 cm ，直徑約 0.3 cm 。 解剖概要超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷6二、肝外膽

3、管系統(tǒng) 肝總管長約34cm。直徑約0.40.6cm。肝總管在肝十二指腸韌帶外緣走行，位于肝固有動脈的右側和門靜脈的右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管。 膽囊管是膽囊頸向左后下彎曲延伸形成，長約23cm，直徑約0.20.3cm。近段管壁有黏膜皺壁形成的螺旋瓣。膽囊管多數(shù)與肝總管平行下降一段后再匯合形成膽總管。 膽總管長約48cm，直徑約0.60.8cm，管壁厚0.20.3mm，富有彈力纖維。解剖概要超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷7解剖概要超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷8膽總管依行程可分為4段： 1、十二指腸上段 自膽囊管與肝總管匯合處至十二指腸上緣，在肝十二指腸韌帶右緣向下走行，位于門靜脈

4、右前方，肝固有動脈右側。 2、十二指腸后段 緊貼在十二指腸第一段的后面，位于門靜脈前右側，下腔靜脈前方。胃十二指腸動脈在其右側伴行。此段在下行中逐漸向右彎曲，離開門靜脈。 3、胰腺段 約2/3 的人穿過胰腺實質，1/3 的人位于胰腺背側溝內。下行中繼續(xù)向右彎曲，位于下腔靜脈前方。 4、腸壁內段 此段斜行穿入十二指腸降部內后側壁，并與胰管匯合，形成膨大的Vater 壺腹，開口于十二指腸乳頭部。解剖概要超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷9解剖概要超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷10正常解剖膽囊(gallbladder)形態(tài)：多數(shù)呈梨形(pear-shaped)分部：底(fundus)、體(bod

5、y)、 頸(neck)膽汁：無回聲區(qū)(anechoic area)膽道系疾病的診斷超 聲 診 斷 學11三、膽 囊 膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內，多呈梨形。但亦可有其他形態(tài)。據統(tǒng)計，梨形者占64%，柱形者占30，其他還有彎曲形、葫蘆形、憩室形和三角形等，均為數(shù)甚少。膽囊長約79cm ，前后徑2.53.5cm，容量3550ml。膽囊可劃分為底、體、頸三部分。膽囊底部一般是游離的，位置易變，膽囊腫大時多突向內下方。體部的上面借結締組織與肝連接，平滑肌較發(fā)達，頸部屈曲延伸為膽囊管，被固定于肝右葉下的結締組織中。在膽囊體部與頸部之間膨出的后壁形成一個漏斗狀的囊，稱為哈氏（ Hartman ）囊，膽石常

6、嵌頓其內，是超聲探測須注意的部位。解剖概要超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷12第二節(jié) 檢查方法一、儀器的選擇和調節(jié)（一）儀器和探頭1、儀器選擇2、探頭選擇線陣掃查超聲實時顯像儀彩色多普勒超聲顯像儀常用頻率為： 3.5 5.0 MHz超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷13（二）儀器調節(jié)1、增益2、動態(tài)范圍3、深度補償超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第二節(jié) 檢查方法一、儀器的選擇和調節(jié)14、檢查方法（一） 病人的準備 檢查前需禁食8小時以上，最好在晨間空腹檢查。（二） 檢查的體位 仰臥位，左側臥位，右前斜位等。（三） 掃查方法超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第二節(jié) 檢查方法15第三節(jié) 正常聲

7、像圖正常膽囊聲像圖超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷16肝外膽管正常肝內膽管聲像圖超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第三節(jié) 正常聲像圖17正常解剖膽道(bile duct) 與門靜脈長軸垂直的切面是評估膽總管極為優(yōu)越的切面。 該切面的門靜脈、膽總管和肝動脈呈米老鼠征（Mickey sign）膽道系疾病的診斷超 聲 診 斷 學18肝內膽管正常肝外膽管聲像圖超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第三節(jié) 正常聲像圖19超 聲 診 斷 學膽系異常先天性異常膽囊異常膽道閉鎖膽管囊狀擴張癥感染膽囊炎(急性、慢性）膽管炎（化膿性、硬化性）結石膽囊結石膽管結石腫瘤及增生性病變膽囊息肉樣病變膽囊腺瘤膽囊癌膽管癌膽系

8、異常的診斷思路20第四節(jié) 膽系結石一、膽囊結石1、典型膽結石的聲像圖特征：膽囊腔內出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團。伴有聲影。改變體位結石回聲團依重力方向移動。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷21典型膽囊結石聲像圖超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石22(1) 膽囊內充滿結石：位于膽囊窩的正常膽囊的液性透聲腔消失，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形中等或強回聲帶，其后拖有較寬的聲影帶，使膽囊后半部和后壁輪廓完全不顯示。這是膽囊內充滿結石而缺少膽汁時的特征表現(xiàn)。另有一種特征性圖像即增厚膽囊壁的弱回聲帶包繞著結石強回聲，其后方伴有聲影，簡稱為“囊壁結石聲影三合征”。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診

9、斷第四節(jié) 膽系結石2、非典型膽結石的聲像圖特征：23膽囊內充滿結石超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石24膽囊內充滿結石超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石252、非典型膽結石的聲像圖特征：（2）膽囊頸部結石：當結石嵌頓于膽囊頸部時，由于囊壁與結石緊密接觸，其強回聲團變得不明顯，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。采用右側斜位，有利于暴露結石，借助脂餐試驗可了解頸部是否阻塞。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石26膽囊頸部結石超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石27膽囊頸部結石超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石282、非典型膽結

10、石的聲像圖特征：（3）泥沙樣結石：對于粗大顆粒、沉積較厚的泥沙樣和碎小結石，根據膽囊后壁沉積的強回聲帶、聲影以及可移動等特征不難診斷。若顆粒細小、沉積層較薄，僅表現(xiàn)為膽囊后壁線粗糙，回聲較強，聲影往往不明顯。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石29泥沙樣結石超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石30泥沙樣結石超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石312、非典型膽結石的聲像圖特征：（4）膽囊壁內結石：膽囊壁往往顯示增厚，其內可見單發(fā)或多發(fā)數(shù)毫米長的強回聲斑，其后方出現(xiàn)間隔相等、逐漸衰減的多次反射回聲線段，形成“彗星尾征”，改變體位時不移動。超 聲 診 斷 學

11、膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石32超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷 膽囊結石一般不引起膽管梗阻，下列情況可形成特殊型結石性膽囊炎累及肝總管造成膽管阻塞：因長期慢性炎癥，皺縮的膽囊與肝管粘連；膽囊頸或膽囊管結石壓迫肝總管，或因慢性炎癥反應致使肝總管狹窄；膽囊與肝門膽管粘連形成內瘺；位于膽囊管內或無膽囊管的膽囊結石，部分嵌入膽總管。第四節(jié) 膽系結石333、關于不同成分結石的聲像圖表現(xiàn)：放射狀結構：見于單純膽固醇結石或混合性結石。層狀結構：見于混合性結石或膽色素鈣結石。無結構或細層狀結構：見于膽色素鈣結石。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石344、影響結石超聲征像的因素：關于聲影

12、：結石不出現(xiàn)聲影有二類情況：一類是由于結石太小，如小于2mm，或是致密度不夠，即所謂軟結石；另一類是物理條件不當所致，如不在聚焦帶內的結石，則不出現(xiàn)聲影。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石35有助于結石聲影出現(xiàn)的技術因素：選用較高頻率的探頭；使聲束垂直于體表和結石面入射；選用合適深度的聚焦或采用適當?shù)牟僮鳎贿m當降低增益條件，尤其結石后方的增益不能太強；力求使結石的后方區(qū)域避開腸袢氣體強回聲的干擾。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石36二、肝外膽管結石 肝外膽管結石在我國發(fā)病率較高，約占膽石癥的 20.1%。肝外膽管結石可以是原發(fā)的，即在肝外膽管內形成的；也可以是

13、繼發(fā)的，即是來源于肝內膽管或是膽囊的結石。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷 原發(fā)性占大多數(shù)，在肝外膽管內形成，多數(shù)為膽紅素結石或混合性結石，膽囊內不一定有結石；繼發(fā)性系指膽囊內結石排至膽管內，多數(shù)為膽固醇結石。第四節(jié) 膽系結石37 本癥多見于壯年和老年，多有長期反復發(fā)作的膽系感染等病史，病情嚴重程度則與梗阻部位、程度和感染的輕重有關。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷二、肝外膽管結石第四節(jié) 膽系結石38聲像圖表現(xiàn)：有結石的膽管一般都擴張，膽管壁顯示增厚，回聲較強。膽管腔內有形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，并有重復性。強回聲團與膽管壁之間分界清楚，典型的尚可見細窄的液性暗環(huán)包繞著結石強回聲團。在強回聲團后

14、方出現(xiàn)聲影。膝胸位或是脂餐后結石強回聲團發(fā)生位置變動。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷二、肝外膽管結石第四節(jié) 膽系結石39超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管結石第四節(jié) 膽系結石40超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管結石第四節(jié) 膽系結石41超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管結石第四節(jié) 膽系結石42造成診斷假陽性的主要因素是：膽囊頸部或膽囊管結石、肝門部的腫大鈣化淋巴結、肝動脈右支的橫斷面圖像、膽管外的術后疤痕組織。造成診斷假陰性的主要因素是：較小的結石以及位于膽總管下段的結石，嵌頓于壺腹部的更易漏診。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷二、肝外膽管結石第四節(jié) 膽系結石43

15、超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管結石第四節(jié) 膽系結石44超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管結石第四節(jié) 膽系結石45超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管結石第四節(jié) 膽系結石46三、肝內膽管結石 肝內膽管結石在我國、日本和東南亞地區(qū)的發(fā)生率較高，在我國約占膽石病的 16% 18%。膽道感染和膽汁停滯是結石形成的主要因素。好發(fā)部位是左右肝管匯合部或左肝管。梗阻近側的肝內膽管可有不同程度的擴張。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石47聲像圖表現(xiàn)：在肝內出現(xiàn)強回聲團，其大小、形狀差異較大，可表現(xiàn)為斑點狀、條索狀、圓形或邊界不規(guī)則的片狀區(qū)域。在強回聲團后方伴有聲影。結

16、石強回聲團具有沿左右肝管走向分布的特點。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、肝內膽管結石第四節(jié) 膽系結石48聲像圖表現(xiàn)：結石阻塞部位以上的小膽管擴張，多與伴行的門脈分支形成“平行管征”。亦可呈分叉狀。合并感染時可呈囊狀。肝硬化時則擴張不明顯。肝內合并膽汁淤積或炎癥感染時，肝臟腫大，實質回聲粗大不均，或可見多發(fā)膿腫。肝外膽管可輕度擴張。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、肝內膽管結石第四節(jié) 膽系結石49超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝內膽管結石第四節(jié) 膽系結石50聲像圖主要鑒別點： 肝膽管積氣是造成超聲診斷肝內膽管結石假陰性和假陽性的主要原因。可通過變動體位將結石與積氣相鑒別，肝內膽管的

17、氣體多位于膽管的前壁，變動體位或探頭加壓時，氣體回聲能移動變形。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、肝內膽管結石第四節(jié) 膽系結石51鑒 別 診 斷超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石52肝內膽管積氣第四節(jié) 膽系結石超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石53鑒 別 診 斷超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第四節(jié) 膽系結石54第五節(jié) 膽系炎癥一、急性膽囊炎急性膽囊炎視炎癥改變的程度不同可分3種類型：1、單純性膽囊炎2、化膿性膽囊炎3、壞疽性膽囊炎超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷55聲像圖表現(xiàn)： 初期單純性膽囊炎超聲顯示膽囊稍大，囊壁輕度增厚，缺乏診斷性特征。在形成化膿

18、性膽囊炎后聲像圖特征較明顯。主要如下： 1、膽囊腫大輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則。一、急性膽囊炎超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第五節(jié) 膽系炎癥56聲像圖表現(xiàn)：2、膽囊壁彌漫增厚，呈強回聲帶，其間出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶形成膽囊壁的 “雙邊影”表現(xiàn)。3、膽囊內充盈著稀疏或密集的細小或粗大回聲斑點，無聲影，不形成沉積帶，為膽囊蓄膿的表現(xiàn)。一、急性膽囊炎超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第五節(jié) 膽系炎癥57聲像圖表現(xiàn)：4、多伴有膽囊結石，往往嵌頓于膽囊頸管部。5、發(fā)生穿孔時，可顯示膽囊壁的局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的限局性積液。6、膽囊收縮功能差或嚴重喪失。一、急性膽囊炎超 聲 診 斷 學膽道系疾

19、病的診斷第五節(jié) 膽系炎癥58聲像圖表現(xiàn)：7、探頭通過膽囊表面區(qū)域時有明顯的觸痛反應，或是將探頭深壓腹壁以接近膽囊底部，此時囑病人深吸氣，患者自覺觸痛加劇并突然屏住氣不動，即是超聲的莫菲征陽性，具有確診意義。一、急性膽囊炎超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第五節(jié) 膽系炎癥59超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷急性膽囊炎第五節(jié) 膽系炎癥60超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷急性膽囊炎第五節(jié) 膽系炎癥61超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷急性膽囊炎第五節(jié) 膽系炎癥62二、慢性膽囊炎 慢性膽囊炎是常見的膽囊疾病，既可以是急性膽囊炎的后遺癥，也可以是原發(fā)的慢性炎癥改變，往往合并有膽囊結石。 其病程一般可

20、以分為3個階段。第1階段：膽囊僅有輕度炎癥改變，外觀大致正?？捎薪Y石，膽囊的濃縮和排泄功能良好；第2階段：炎癥加重，結石增多，膽囊腫大，壁增厚常與周圍發(fā)生粘連，膽囊功能減低；第3階段：膽囊壁顯著增厚、纖維化或整個縮小，腔內充滿結石，膽囊功能喪失。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第五節(jié) 膽系炎癥63慢 性 膽 囊 炎膽 囊 萎 縮超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第五節(jié) 膽系炎癥64慢性膽囊炎急性發(fā)作超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第五節(jié) 膽系炎癥65超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、原發(fā)性硬化性膽管炎 原發(fā)性膽管炎（PSC）是一種原因不明，以肝內外膽管慢性纖維化狹窄和閉塞為特征的疾病，

21、又稱狹窄性膽管炎或纖維性膽管炎。其病因目前認為與自身免疫性疾病，慢性炎性腸病、腸道細菌感染造成門靜脈菌血癥等因素有關。第五節(jié) 膽系炎癥66 病理變化可分為三型 ： 型（彌漫型）：病變波及整個膽系或膽系的大部分，如肝外膽管與一側肝管。型（局限型）：病變侵及膽管的一部分，以肝外膽管最為常見，如肝門部或膽總管，其次為左右肝管開口。型（節(jié)段型）：較少見，病變呈“跳躍狀”，膽管同時可有幾處受侵，在兩處病變間的膽管正?；蛴袛U張，病變相距一般較遠。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、原發(fā)性硬化性膽管炎第五節(jié) 膽系炎癥67聲像圖表現(xiàn)膽管壁呈均勻性明顯增厚，可大于5mm，回聲增高。病變膽管管腔狹窄甚至閉塞，呈

22、僵硬的高回聲帶，狹窄以上膽管擴張常不明顯。病變累及肝內膽管時，相應部位管腔變窄，近端常有擴張。累及膽囊時囊壁增厚，囊腔縮小。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、原發(fā)性硬化性膽管炎第五節(jié) 膽系炎癥68第六節(jié) 膽系腫瘤一、膽囊良性腫瘤 膽囊良性腫瘤中，以腺瘤多見。膽囊腺瘤可分為單純性腺瘤和乳頭狀腺瘤。腺瘤可發(fā)生在膽囊的任何部位，一般體積較小，大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷69聲像圖表現(xiàn)： 腺瘤呈現(xiàn)為向膽囊腔隆起乳頭狀或圓形強回聲或中等回聲結節(jié)，基底較寬、偶見有蒂，好發(fā)于頸部和底部，可多發(fā)。平均體積較膽固醇息肉大，但多數(shù)不超過15mm。腺瘤無聲影，無移動性是與結石相鑒別

23、的特征。 凡大于10 mm的腺瘤要高度警惕惡性變的可能。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤一、膽囊良性腫瘤70膽 囊 腺 瘤超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤71二、膽囊癌 膽囊癌多發(fā)生在膽囊底部，其次為體部和頸部。組織學上以腺癌最常見約占8090%，未分化癌占10，鱗癌和鱗腺癌約占5。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤72聲像圖表現(xiàn)：因病程不同表現(xiàn)為多種類型。隆起型：膽囊內有隆起性突出物，呈結節(jié)狀，蕈傘狀或圓球形，基底寬，邊緣凸凹不平，內部呈低回聲或不均勻回聲。厚壁型：膽囊壁呈現(xiàn)不均勻增厚，內側表面不平整，以膽囊頸部、體部明顯。超 聲 診 斷

24、學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤二、膽囊癌73膽 囊 癌隆 起 型超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤74膽 囊 癌隆 起 型超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤75膽 囊 癌隆 起 型超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤76超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤77膽 囊 癌超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤78膽 囊 癌厚 壁 型超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤79混合型：膽囊壁顯示不規(guī)則增厚，同時具有前兩型的表現(xiàn)。實塊型：膽囊形態(tài)失常，膽囊內無回聲區(qū)消失，而充滿低回聲或不均勻的實質腫塊回聲，且常伴有

25、結石高回聲團及聲影，此型為膽囊癌的晚期表現(xiàn)。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤二、膽囊癌80膽 囊 癌實 塊 型超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤81三、肝外膽管癌 膽管癌好發(fā)于肝門部左右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處。肝門部膽管癌占膽管癌的60以上。絕大多數(shù)膽管癌是高分化腺癌，偶見未分化癌和鱗癌。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤82聲像圖表現(xiàn)： 膽管癌的聲像圖表現(xiàn)可以歸結為兩大類：一類在擴張的膽管遠端顯示出軟組織腫塊；另一類見擴張的膽管遠端突然截斷或是細窄閉塞，但是見不到有明顯邊界的腫塊。根據聲像圖的形態(tài)特征第一類又分為乳頭型和團塊型。第二

26、類可分為狹窄型和截斷型。1、直接征象超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第六節(jié) 膽系腫瘤三、肝外膽管癌83聲像圖表現(xiàn)：1、直接征象乳頭型腫塊：乳頭狀強回聲團，自膽管壁突入擴張的膽管腔內，邊緣不齊，無聲影。腫塊一般不大，其形態(tài)位置在脂餐后或改日復查時均固定不變。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤84超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤85聲像圖表現(xiàn)：1、直接征象團塊型腫塊：呈圓形或分葉狀阻塞于擴張的膽管內，與管壁無分界，并可見膽管壁亮線殘缺不齊。腫塊多數(shù)為強回聲，較大時可顯示為不均勻弱回聲。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、肝外膽管癌第六節(jié)

27、 膽系腫瘤86超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤87超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤88超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤89聲像圖表現(xiàn)：1、直接征象截斷型或狹窄型：擴張的膽管遠端突然被截斷或是呈錐形狹窄，阻塞端及其周圍區(qū)域呈較致密的回聲斑點，邊界不清楚，系癌組織浸潤所致。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤90超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤91聲像圖表現(xiàn)：1、間接征象病灶以上整個膽道系統(tǒng)明顯擴張；肝臟彌漫性腫大；肝門淋巴結腫大或肝內有轉移灶。超 聲 診 斷

28、 學膽道系疾病的診斷三、肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤92超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤93超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤94上段膽管癌（即肝門部膽管癌）分型：超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷型 腫瘤局限于肝總管；型 腫瘤侵及肝總管及左、右肝管匯合部；型 腫瘤侵及肝總管和左、右肝管匯合部及右側肝管；三、肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤95上段膽管癌（即肝門部膽管癌）分型：超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷型 腫瘤侵及肝總管和左、右肝管匯合部及左側肝管；型 腫瘤侵及肝總管和左、右肝管匯合部及左、右肝管。三、肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤96上段膽管

29、癌（即肝門部膽管癌）聲像圖特點：多數(shù)情況肝內膽管顯著擴張，呈放射狀向肝門部匯集并迅速狹窄或截斷，某些病例因病程而肝內膽管擴張有差異。多數(shù)情況膽囊縮小、不充盈，肝外膽管不擴張。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤97上段膽管癌（即肝門部膽管癌）聲像圖特點：癌瘤灶一般不大，位于肝門區(qū)，多呈現(xiàn)為膽管壁在狹窄或截斷區(qū)域不規(guī)則增厚，回聲較強或中等、不均勻，病灶邊界不清；可侵犯鄰近的肝實質和門脈。僅在少數(shù)病例可見軟組織團塊影，呈中等或較弱回聲，表面不光滑。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤98中下段膽管癌聲像圖特點： 聲像圖顯示肝內、外膽管均擴張，

30、多數(shù)情況膽囊腫大。在擴張的肝外膽管末端可見乳頭狀或結節(jié)狀中等或強回聲腫物堵塞，與膽管壁無分界或是正常膽管壁回聲遭破壞。病灶區(qū)膽管亦可表現(xiàn)為狹窄或截斷型。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、肝外膽管癌第六節(jié) 膽系腫瘤99第七節(jié) 膽囊增生性疾病 l960年Jutras把膽囊膽固醇沉著癥、膽囊腺肌增生癥、膽囊神經組織和膽囊彈性組織增生癥統(tǒng)稱為膽囊增生性疾病。在病理上，這類病變是膽囊內一種組織成分的過度增生，既不同于炎癥所引起的纖維組織增生，也不是真性腫瘤。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷100一、膽囊膽固醇沉著癥 本癥是由于膽固醇代謝的局部紊亂，造成膽汁中膽固醇含量增高，而沉積于膽囊黏膜固有層的

31、巨噬細胞內，逐漸形成了向表面突出的黃色小結節(jié)，故稱之為膽固醇沉著癥。其結節(jié)的分布有彌漫型和局限性兩種，而以后者多見，呈息肉樣改變，故又稱之為膽固醇性息肉。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第七節(jié) 膽囊增生性疾病101聲像圖表現(xiàn) 膽囊的形態(tài)大小一般正常，囊壁可輕度增厚。息肉常見多發(fā)，體積較小，顯示為自囊壁向腔內突起的乳頭狀或桑葚狀強回聲結節(jié)。小的呈現(xiàn)為強回聲點，大的通常不超過10mm。多有長短不等的蒂，或基底較窄，不隨體位改變而移動。一般無聲影。膽囊可合并有結石。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷一、膽囊膽固醇沉著癥第七節(jié) 膽囊增生性疾病102膽囊膽固醇沉著癥超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第

32、七節(jié) 膽囊增生性疾病103膽囊膽固醇沉著癥超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第七節(jié) 膽囊增生性疾病104膽囊膽固醇沉著癥超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第七節(jié) 膽囊增生性疾病105膽囊膽固醇沉著癥超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第七節(jié) 膽囊增生性疾病106二、膽囊腺肌增生癥聲像圖表現(xiàn) 膽囊壁增厚，可呈彌漫型、節(jié)段型或是底部的局限增厚隆起。于增厚的膽囊壁內有小的圓形液性囊腔。可合并有膽囊內小結石，顯示為強回聲斑有其后方的彗星尾征。脂餐試驗顯示收縮功能亢進。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第七節(jié) 膽囊增生性疾病107膽囊腺肌增生癥超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷彌 漫 型第七節(jié) 膽囊增生性

33、疾病108節(jié) 段 型超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷膽囊腺肌增生癥第七節(jié) 膽囊增生性疾病109局 限 型超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷膽囊腺肌增生癥第七節(jié) 膽囊增生性疾病110三、關于膽囊小隆起性病變 直徑小于10mm的結節(jié)首先考慮是膽固醇性息肉，尤小于5mm者可提示息肉， 1013mm傾向于腺瘤，大于13mm首先考慮癌的可能（細長條狀的例外）。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第七節(jié) 膽囊增生性疾病111超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷發(fā)生惡變的高危因素：病變直徑大于12mm；病變基底廣或蒂較粗短；病變短期內增長迅速；發(fā)病年齡大于60歲；合并結石；應用CDFI檢出病變內血流信號及低阻

34、（RI0.4）動脈血流頻譜，則應提示小結節(jié)型膽囊癌的診斷。三、關于膽囊小隆起性病變第七節(jié) 膽囊增生性疾病112第八節(jié) 先天性膽系疾病一、先天性膽囊異常超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷數(shù)目異常：先天性無膽囊、雙膽囊、三膽囊。 雙膽囊表現(xiàn)為兩個獨立完整的膽囊結構，其大小可不一致，各自有膽囊管匯入膽總管。113超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷雙膽囊雙膽囊第八節(jié) 先天性膽系疾病114超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷形態(tài)異常：膽囊分隔（皺褶膽囊）、二裂膽囊、憩室膽囊、小膽囊、巨大膽囊等。 憩室膽囊為膽囊壁局部向外凸出的圓形囊腔，內徑在1cm左右，其內可有小結石或沉積物回聲。第八節(jié) 先天性膽系疾病一

35、、先天性膽囊異常115超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷二裂膽囊憩室膽囊憩室膽囊第八節(jié) 先天性膽系疾病116 是先天性膽囊異常中最多見的一種。超聲顯示在膽囊的體底部之間或是頸體部之間有強回聲皺壁，被分成前后兩個腔，但仔細掃查可以發(fā)現(xiàn)其間是相通的。一般不影響膽囊的正常功能，皺褶膽囊的底部有時可見結石。皺褶膽囊超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第八節(jié) 先天性膽系疾病一、先天性膽囊異常117皺 褶 膽 囊超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第八節(jié) 先天性膽系疾病118超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷位置異常：系膜膽囊、肝內膽囊、橫位膽囊、左側位膽囊、腹膜后膽囊。 系膜膽囊移動性較大，可隨體位改變有較

36、大幅度的移動；橫位膽囊向左橫置于肝左葉下方；肝內膽囊多切面掃查膽囊壁完全被肝組織覆蓋，無游離部分。第八節(jié) 先天性膽系疾病一、先天性膽囊異常119超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝內膽囊系膜膽囊第八節(jié) 先天性膽系疾病120超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷二、先天性膽道閉鎖膽道閉鎖的真正原因迄今不明，有人認為先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎可能是同一病變過程中的不同類型。膽道閉鎖的早期，肝臟輕度腫大，由于膽汁不能排泄，病情進展迅速，經23個月即可發(fā)生膽汁性肝硬化、門靜脈高壓。第八節(jié) 先天性膽系疾病121超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷 臨床按閉鎖部位分為兩型肝內型：占大多數(shù)，肝內外膽管全部閉鎖，或

37、肝內及近側肝外膽管閉鎖。肝外型：可發(fā)生在肝外膽道的任何部位，其肝內膽管正常。肝內型不易手術矯正，肝外型多可手術矯正。二、先天性膽道閉鎖第八節(jié) 先天性膽系疾病122超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷 嬰兒出生12周后出現(xiàn)進行性加重的黃疸、陶土色糞便。繼而食欲下降，肝脾腫大，終至出現(xiàn)門脈高壓癥狀。臨床表現(xiàn)二、先天性膽道閉鎖第八節(jié) 先天性膽系疾病123超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷聲像圖表現(xiàn)肝內型 肝臟腫大，肝內回聲均勻性增高，肝內外膽管、膽囊均不能顯示；有的在膽囊體部位顯示無膽汁充盈的高回聲帶；脾腫大，晚期出現(xiàn)脾靜脈擴張、腹水等門靜脈高壓的聲像圖征象。二、先天性膽道閉鎖第八節(jié) 先天性膽系疾病1

38、24超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷肝外型 肝臟腫大，肝內膽管擴張。閉鎖部位在膽囊管匯合口以下，膽囊及近端肝外膽管擴張；閉鎖部位在膽囊管匯合口以上者，膽囊及遠端肝外膽管均難以顯示。聲像圖表現(xiàn)二、先天性膽道閉鎖第八節(jié) 先天性膽系疾病125三、先天性膽管囊狀擴張癥 本病依發(fā)生部位不同可分為3種：發(fā)生在肝外膽管者，為膽總管先天性囊狀擴張癥；發(fā)生在肝內膽管者，為肝膽管先天性囊狀擴張癥，亦稱卡路里病，以及復合型即肝內外膽管同時合并有囊狀擴張癥。以先天性膽總管囊狀擴張癥較為多見。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第八節(jié) 先天性膽系疾病126 本病系膽管壁先天性薄弱所致，好發(fā)于膽總管上部和中部，也可發(fā)生在

39、肝內膽管，或同時累及肝內外膽管。本病常合并膽囊和膽管結石，合并癌的發(fā)生率較高。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、先天性膽管囊狀擴張癥第八節(jié) 先天性膽系疾病127 臨床上膽總管囊狀擴張癥并非罕見，女性多于男性，多見于兒童或年輕人，以腫塊、腹痛、黃疸為主要臨床癥狀，常為間歇發(fā)作。反復感染可使病情惡化。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、先天性膽管囊狀擴張癥第八節(jié) 先天性膽系疾病128聲像圖表現(xiàn)肝外膽管囊狀擴張癥 在膽總管部位出現(xiàn)囊腫，多呈球形、橢圓形或紡錘形，可延及肝門或胰頭，囊壁清晰、較薄、囊腔呈液性無回聲，后方回聲增強。囊腫的大小和張力狀態(tài)常有改變。囊內可以有結石。仔細掃查可以發(fā)現(xiàn)囊腫與

40、近端肝管相連則是重要佐證。肝內膽管一般正常，或可輕度擴張。膽囊往往被推移至腹前壁。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、先天性膽管囊狀擴張癥第八節(jié) 先天性膽系疾病129先天性膽管囊狀擴張癥超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第八節(jié) 先天性膽系疾病130先天性膽總管囊狀擴張癥(choledochal cyst)膽管呈囊狀擴張壁薄而光滑清晰腔內為無回聲區(qū)?？梢娔懝芙Y石 伴肝內膽管擴張者稱(Carolis disease)。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷131聲像圖表現(xiàn)肝內膽管囊狀擴張癥 超聲顯示囊腫沿左右肝管分布并與肝管相通，囊壁強回聲線清晰,囊腔呈圓形或梭形透聲暗區(qū)，亦可表現(xiàn)為節(jié)段性或較均勻的

41、擴張，有時可見合并肝外膽管囊狀擴張。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷三、先天性膽管囊狀擴張癥第八節(jié) 先天性膽系疾病132第九節(jié) 膽道蛔蟲癥 膽道蛔蟲是腸蛔蟲癥的常見并發(fā)癥，系腸蛔蟲通過十二指腸乳頭的開口鉆入所致。其臨床特點是上腹劇烈絞痛而體征卻不明顯。蟲體可引起膽道機械性塞和細菌感染。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷133聲像圖表現(xiàn) 肝外膽管呈不同程度的擴張，其內有數(shù)毫米寛的雙線狀強回聲帶，邊緣清晰光整，中心貫穿的液性暗帶為蛔蟲假體腔，其內可出現(xiàn)回聲點。在蛔蟲死亡后，其中心暗帶逐漸變得模糊甚至消失。當有多條蛔蟲時，膽管內顯示出多條線狀強回聲帶。偶可見幾十條、百余條蛔蟲絞成團，阻塞膽管，表現(xiàn)

42、為膽管擴張，近前壁可見多條線狀回聲帶，其后出現(xiàn)聲影。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第九節(jié) 膽道蛔蟲癥134超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第九節(jié) 膽道蛔蟲癥135超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第九節(jié) 膽道蛔蟲癥136超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷第九節(jié) 膽道蛔蟲癥137第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷 膽汁由肝細胞分泌后，經毛細膽管，肝內、外膽管而進入十二指腸。在每個肝小葉中，膽汁與血液流向是相反的，血流由肝小葉的外周門管中的微動脈及微靜脈向中央經血竇流入中央靜脈，達肝靜脈；而膽汁是由傳統(tǒng)的肝小葉中央流向外周。當膽汁在肝內至十二指腸乳頭之間的任何部

43、位發(fā)生梗阻，均可出現(xiàn)阻塞性黃疸。138超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷 人的正常肝內膽道壓力為1.472.94kPa（1530cmH2O），肝外膽道壓力為0.981.47kPa(1015cmH2O)。由于肝內或肝外膽道病變，包括膽管腔內，膽管壁和膽管外的阻塞或壓迫使膽汁流出受阻。在膽道阻塞逐漸加重的過程中，膽道系統(tǒng)可通過加強排空和逐漸擴張來克服和適應內壓的增加，使膽道在一定階段內維持在肝分泌壓以下不出現(xiàn)黃疸。第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用139超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷 梗阻近端膽道內壓力不斷升高，管腔進行性擴大，當膽管內壓上升超過膽汁的最高分泌壓時，膽紅質才會逆流入血而出現(xiàn)黃疸。膽

44、道梗阻不僅有黃疸進行性加重，由于膽道高壓和高膽紅素血癥，導致肝細胞結構變化和功能的損害，肝臟網狀內皮系統(tǒng)功能下降，血中內毒素升高，細胞免疫功能抑制；腸道菌群紊亂和膽道感染等一系列復雜的病理變化。第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用140一、黃疸的鑒別診斷（一）膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)l、肝內膽管擴張 肝內膽管顯示擴張，是超聲診斷阻塞性黃疸的可靠指征。正常左右肝管的超聲測量，其內徑一般小于2mm，或小于伴行門脈的l/3。大于3mm則提示擴張。二級以上的正常肝內膽管，受目前超聲儀分辨率的限制，多數(shù)顯示不清。若管腔明顯并與伴行的門脈支管徑相似，形成小“平行管征”，是肝內膽管輕度至中度擴張的特征。超 聲 診

45、斷 學膽道系疾病的診斷第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用141 重度擴張時，往往相應門脈支受壓而不顯示。膽管極度擴張呈樹叉狀或呈“海星狀”、“叢狀”向肝門部匯集。擴張的肝內膽管與肝內門脈分支表現(xiàn)不同。擴張的膽管后方回聲增強，管壁不規(guī)則，管道多叉，可以一直延伸分布到肝實質周邊。而肝內門脈主要顯示出近肝門部的干支，周邊部則很稀少，管壁較平直，后方回聲無增強。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷一、黃疸的鑒別診斷（一）膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用142 彩色多普勒超聲可容易地區(qū)分擴張的膽管和門脈。一般而言，惡性病變較良性病變的梗阻所引起的肝內膽管擴張的發(fā)生率更高，并且擴張的程度更重

46、，尤發(fā)生于高位肝門部時更為顯著。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷一、黃疸的鑒別診斷（一）膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用1432、肝外膽管擴張 肝外膽管顯示擴張，是超聲診斷阻塞性黃疸的靈敏指征。臨床和實驗研究均證明，在肝外膽管發(fā)生梗阻后，其膽管的擴張先于黃疸出現(xiàn)，直到膽管內的壓力高于肝細胞分泌壓的失代償階段才出現(xiàn)黃疸。因而及時發(fā)現(xiàn)肝外膽管擴張有助于腫瘤的早期診斷。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷一、黃疸的鑒別診斷（一）膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用144 北京市腫瘤防治研究所超聲室曾測量研究418例正常人和85例手術證實的阻塞性黃疸病人的肝外膽管上

47、段內徑值。其結論是：肝外膽管上段內徑測值，正常人小于或等于6mm；大于6mm則提示擴張，其中710mm為輕度擴張，大于10mm為顯著擴張，后者對于確定肝外膽管存在梗阻性病變更為可靠。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷一、黃疸的鑒別診斷（一）膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用145 當膽管擴張，管徑與伴行的門脈相似時，在肝門縱切面上即出現(xiàn)兩條平行的管道。Weill稱之為“雙簡獵槍征”，對于提示肝外膽管擴張是一個靈敏而醒目的征象。但在膽管極度擴張時，因門脈受壓變窄此征即不典型。實時超聲儀可追蹤觀察肝外膽管的結構，一般不致識別錯誤。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷一、黃疸的鑒別診

48、斷（一）膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用146（二）關于梗阻部位及病因的診斷1、梗阻部位的判斷 灰階超聲能清楚地顯示擴張的肝內外膽管、膽囊及胰頭，因而能夠判斷梗阻發(fā)生的部位，其準確率可達94.4。以下超聲特征有助于判斷梗阻所發(fā)生的部位。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷一、黃疸的鑒別診斷第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用147膽總管顯示擴張是下端梗阻的可靠佐證。肝外膽管顯示正?；虿伙@示而肝內膽管或左右肝管僅一側擴張?zhí)崾旧隙烁伍T部梗阻。多數(shù)情況可見膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的。此時，膽囊擴大佐證下端阻塞，膽囊不大符合上端阻塞。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷（二）關于梗阻部位

49、及病因的診斷一、黃疸的鑒別診斷第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用148有時可見膽囊與膽總管處于矛盾的張力狀態(tài)，提示膽囊頸部阻塞或膽囊本身存在病變。因此。超聲不應僅僅根據膽囊是否增大來判斷梗阻部位。膽管、胰管雙擴張，提示Vater壺腹水平的阻塞。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷（二）關于梗阻部位及病因的診斷一、黃疸的鑒別診斷第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用149超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷膽系不同梗阻部位時的病理變化第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用150 此外，擴張膽管長度的測量，對部位的判斷有參考價值。從左右肝管匯合口計算，擴張膽管的長度若超過3.5cm，可判斷為膽總管梗阻；若超過9cm，可判斷壺腹部或胰頭部梗阻。超 聲 診 斷 學膽道系疾病的診斷（二）關于梗阻部位及病因的診斷一、黃疸的鑒別診斷第十節(jié) 超聲探測膽系的其他應用151